原性胆囊癌CT征象的再认识96例分析

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1、原发性胆囊癌CT征象的再认识96例分析 作者：唐应庆，张荣森，杜小萍 【关键词】 胆囊癌；断层摄影；X线计算机摘要 目的：探讨胆囊癌的CT表现并对其CT征象进行分析。方法：对手术及病理证实的96例胆囊癌的CT平扫和增强扫描的影像学资料进行了回顾性分析。结果：平扫胆囊壁不规则增厚及软组织肿块，增强后病灶显著强化。胆囊壁不规则增厚47例，胆囊壁结节26例，胆囊腔内壁软组织肿块23例，伴有胆囊结石63例，16例侵犯肝脏。结论：胆囊癌的CT征象与肿瘤的生长方式，侵犯周围性器官的范围，以及病变的程度有关，增强扫描显著强化是其特征性表现。关键词 胆囊癌；断层摄影；X线计算机CT Diagnosis of

2、Gallbladder Carcinoma A Report of 96 CasesAbstract:Objective To study CT features of the carcinoma of gallbladder.Methods 96 cases gallbladder carcinoma including CT plain and enhancement scan to be proved by operation and pathology were retrospectively analyzed.Results CT plain show the gallbladder

3、 wall present irregular thickness and soft masses,CT enhancement contrast show the lesions were enhanced markedly.47 cases were found gallbladder wall irregular tnickuess,26 cases were found gallbladder stones,and 13 cases were found the liver around the lesion were invaded.Conclusion CT features of

4、 the carcinoma of gallbladder are releted with tumor growingway,the scope and sererity that tumors invade nearly organ.The obvious enhancement effect is the charactistic of gallbladder carcinoma CT imaging.Key words:Gallbladder carcinoma; Tomography；Xray computed胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，早期症状隐匿，缺乏特异性症状及体征1。早

5、期诊断困难，与慢性胆囊炎胆结石症状相似，预后较差。本文回顾性分析了我院1995年1月至2002年12月经手术病理证实的胆囊癌96例，对其CT表现、病理分型等相关问题进行了进一步探讨，目的在于提高对胆囊癌CT征象的认识。1材料与方法11一般资料96例中，男性39例，女性57例，年龄45岁72岁，平均63岁，病程1个月6个月，平均3个月。本组病例均经手术病理证实。12临床表现上腹疼痛不适，渐进性加剧，伴消瘦，腹胀、食欲不振。9例扪及右上腹包块。13例因上腹绞痛急诊入院，其中7例发热伴黄疸，43例有慢性胆囊炎合并胆结石病史。20例入院检查合并结石，8例无临床症状，常规体检发现胆囊肿块后行CT扫描确诊

6、。13检查方法全部病例均使用GE sytec3000 型全身CT扫描机，扫描范围上腹部，平扫层距10 mm，层厚10 mm。矩阵512512，发现胆囊肿块后改薄层局部扫描，层厚5 mm，增强扫描选用静脉快速团注非离子型造影剂、注射速度2 ml/s3 ml/s。总量80 ml100 ml，连续扫描。14病理类型96例胆囊癌病例中，87例为腺癌，6例为鳞状细胞癌，2例平滑肌肉瘤，1例血管肉瘤。2结果胆囊癌的CT表现96例患者中，其中胆囊壁不规则增厚47例，胆囊内壁结节26例，胆囊肿块23例，63例合并胆囊阳性或阴性结石，16例侵犯肝脏或并有肝脏转移，9例腹膜后淋巴结肿大，9例同时有胰头区腹膜后淋巴

7、结肿大，6例肝内胆管扩张。增强检查胆囊肿块强化效应显著，胰头及腹膜后淋巴结轻度强化。21直接征象厚壁型：胆囊壁不规则增厚，呈局限性沿胆囊壁增厚，内壁凹凸不平或波浪状，少数胆囊壁可一致性增厚，酷似慢性胆囊炎（见图1，图2）。增强后，肿瘤实质强化效应显著，边界清楚，胆囊壁强化效应较肿瘤实质低呈不规则走行的线状影。腔内结节型：胆囊壁结节样突起由胆囊壁突向腔内，局部胆囊壁显著增厚僵直，呈宽基底结节影，胆囊腔变形缩小，平扫时呈等或稍低密结节，与胆囊壁宽基相连，增强后呈乳头样结节显著强化（见图3）。本组26例中6例较少侵犯肝脏或邻近组织。肿块型：CT平扫为胆囊窝内较大而致密的软组织肿块影，软组织肿块填塞胆

8、囊腔大部或全部，呈结节状向胆囊腔内突起，增强扫描肿块强化明显，本组23例有16例侵犯肝脏或腹膜后淋巴转移（见图4，图5）。22间接征象2.2.1直接侵犯肝脏本组16例，表现胆囊窝内脂肪间隙消失，肿瘤与正常肝组织无清楚分界。胆囊癌肝内转移在平扫时一般难以确定是肝脏肿瘤侵犯胆囊，或是胆囊肿瘤侵犯肝脏。增强扫描根据胆囊癌的强化程度和典型形态以及肝转移瘤的强化特点，不难做出诊断。胆囊窝脂肪间隙受侵是一个有力的参考征象，而肝转移瘤特征性的强化特点如“靶征”、“牛眼征”也可排除原发性肝癌的可能，一般地说：厚壁型肿块型发生转移的几率远远高于结节型，而且转移发生早。2.2.2肝内胆管扩张可仅限于肝脏的一叶或弥

9、漫性胆管扩张。胆囊肿块或肝门、胰头肿大的淋巴结压迫胆总管狭窄、梗阻是导致胆管扩张的原因之一，另外胆囊癌并胆管结石也可导致肝内胆管扩张，本组6例胆管扩张，5例由肝门淋巴结或胆囊肿瘤压迫胆管，仅1例由胆总管结石堵塞胆总管致胆管扩张。2.2.3胆囊肿块合并结石本组63例胆囊癌合并结石，其中43例有慢性胆囊炎、胆结石病史2 a18 a不等。胆囊癌同时合并胆结石已是不争的事实。文献报道2胆囊癌同时患胆结石者约占67%，原发性胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊具有明显的相关性，长期慢性胆囊炎刺激表皮细胞化生则被认为是一种胆囊癌前期病变3。2.2.4胆囊瘀张肿瘤直接侵犯胆囊管或肿大的淋巴结压迫胆囊颈可造成胆囊管阻塞

10、，胆囊积液，外型显著增大，直径5 cm，平扫不易发现瘀张原因，增强扫描可见胆囊管处强化的小肿瘤或不均匀强化的淋巴结轮廓。2.2.5淋巴结转移原发性胆囊癌的淋巴结转移，常见的淋巴结转移是肝门、胰头上下及腹膜后，腹主动脉下腔静脉，周围淋巴结肿大，大小不等的软组织结节影相互堆砌、境界清楚，增强后有强化效应但不均匀。3讨论原发性胆囊癌好发于老年人，是一种严重危害中老年健康的胆道系统恶性肿瘤，转移早，预后差。由于缺乏特异性症状和体征，大部分患者入院时已为中晚期病变，5 a生存率约20%1。本组平均年龄63岁，女性患者显著多于男性。组织类型绝大多数是腺癌，其他类型鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤、血管肉瘤较少见。胆

11、囊癌好发于胆囊底及体部、颈部较少见，文献报道近年来发病有上升趋势，占胆道疾病的3%左右。故早期诊断，早期确诊，早期治疗十分必要。手术是治疗胆囊癌的主要手段，影像技术的发展已经能够使原发性胆囊癌得到较早期的诊断，为肝胆外科医生提供可切除性及预测切除价值，以便决定术式及切除范围。自CT问世以来，已成为许多恶性肿瘤的主要术前检查手段。对胆囊癌而言，既往传统的检查方法诸如口服、静脉胆道造影逐渐被超声和CT所取代，其他方法如MRI、ERCP、PTC等检查方法虽也可用于胆道检查，但因设备昂贵，操作复杂而受到条件的限制4，尚不能作为常规检查项目在广大基层医院普及。CT能很好地显示胆囊的大小、形态、胆囊癌的分

12、型及肿瘤的扩散范围，对胆囊癌的治疗和判断预后有很大的帮助。相比较而言，CT扫描在胆囊癌的诊断上以无创、诊断依据客观而被广泛采用。原发性胆囊癌的直接CT征象为胆囊壁不规则增厚或胆囊区软组织肿块影密度不均匀，增强后呈明显强化，分为厚壁型、腔内结节型、肿块型三个类型，本组厚壁型47例占49%、腔内结节型26例占35%、肿块型23例占24%。厚壁型表现为胆囊壁局限或弥漫性不规则增厚，正常胆囊壁厚度1 mm2 mm，超过3 mm3.5 mm则为异常，厚壁型的典型表现为胆囊壁凹凸不平。肿块型为软组织肿块占据胆囊区，胆囊腔缩小甚至消失，常侵犯周围脏器、胆囊脂肪间隙、肝脏等。腔内结节型为肿块由胆囊壁向腔内突起

13、呈结节状，胆囊壁宽（基）底增厚。厚壁型常合并结石，长期的慢性胆囊炎及胆囊结石刺激胆囊表皮细胞面诱发胆囊癌的危险因素是公认的事实。作者认为，慢性胆囊炎、胆结石者一旦确诊，条件允许，应及早手术治疗，去除隐患。其他肿瘤扩展及淋巴结转移、CT均可清楚展示，直接侵犯肝脏、胃窦、胰周及腹膜后间隙，胃肠道受侵犯显示较困难。胆管扩张和胆囊瘀张多由于肿大淋巴结压迫肝外胆管或肿瘤直接侵蚀导致胆管系统扩张7。综上所述，原发性胆囊癌的直接征象和间接征象都有其特征性表现。要求影像工作中提高认识、客观分析、正确判断、力求早发现、早诊断、早治疗。4鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：慢性胆囊炎，胆囊息肉或乳头状瘤以及胆囊腺肌增生症

14、、黄色肉芽肿、肝门部胆管癌等。慢性胆囊炎，胆囊壁增厚均匀一致，增强后虽有强化效应，但边缘光滑，内壁清楚明显。胆囊窝脂肪层清楚（见图6）。胆囊息肉与胆囊乳头状瘤CT表现胆囊壁状赘生软组织影，边缘光滑，邻近胆囊壁无增厚，增强扫描强化效应较轻。口服胆道造影剂或静脉胆道造影后CT扫描可见胆囊充盈缺损。胆囊腺肌增生症表现为胆囊内充盈缺损，宽基底贴于胆囊壁，一般无增厚，增生的腺肌呈乳头状向腔内突起，增强扫描无强化或轻度强化。肝门区胆管癌CT平扫示肝门区肿块，肿块以上部位胆管梗阻扩张，肿块多为低密度，增强扫描轻度强化，肝门结构受其推挤变形移位6。黄色肉芽肿性胆囊炎不易与厚壁型胆囊癌相鉴别，增强扫描强化效应低

15、可帮助鉴别，无周围侵犯和淋巴结转移。参考文献：1张小玲，刘起旺.原发性胆囊癌的影像学进展J.国外医学临床放射学分册，2004，27（1）：3135.2李莉，何晓，戚文骥.胆囊癌的CT与B超诊断（附20例分析）J.实用放射学杂志，1999，15（5）：281282.3唐智中.胆囊癌的CT诊断价值J.实用放射学杂志，2004，20（3）：279280.4袁友红.胆囊癌的CT诊断（附11例分析）J.实用放射学杂志，1999，15（5）：283285.5朱大华，付凯，赵世煜.肝门胆管癌的CT诊断J.实用放射学杂志，2004，20（2）：177178.6许新复，初铭忠，游箭，等.原发性肝门胆管癌的影像学诊断J.中华放射学杂志，1994，28(T)：476478.7李宝山，陈英敏，刘连，等.口服碘泛酸胆囊造影CT的应用价值J.实用放射学杂志，2000，16（1）：4042.10 / 10文档可自由编辑打印