手术室护理管理质量评价标准

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1、淇县人民医院手术室护理管理质量评价标准项目检查内容分值检查方法评价标准扣分原因得分备注环 境 管 理5 分1、查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理，布局合理、符合功能流程和洁污分区，护士知晓各区域功能1现场查看以下一项不符合 要求扣0.5分）计算机、打印机安静有序手术室各区无异 味无私人物品、无乱 扯乱挂；生活区、工 作区桌面、地面清洁 无异味值班室口工作间2、工作期间不大声喧哗，聚集聊天13、各种陈设、办公物品及医疗文件位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便14、严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、 工作区桌面、地面清洁、无异味；值班室整洁，有序，无

2、杂物；工作间整洁、物品放 置有序，标志醒目2护 理 文 书 书 写 10 分1、手术护理记录单、各种登记本是否符合规范，手术室各项登记本：登记准确无漏项2抽查护士现场查阅抽查护理记录单（以下内容一项不 符合要求扣0.5分） 口急救物品、物品交 接本、手术登记本 护理记录单文字 抽查护士：手术敷料、器械清 点记录抽查护士： 外来医疗器械登规范口不规范2、护理记录单文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清 晰可辨，无代签字，护理文书有自查记录并体现持续改进23、手术敷料、器械清点记录及时、 准确，手术前后物品清点数目相符， 无错项、漏项； 手术中追加的器械、敷料应及时准确记录

3、、无涂改24、使用外来医疗器械时登记器械的总件数；凡使用人体植入器械详细填写植入物名称、数量，及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内25、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士共同交接患者手术进展、术中护理及该台 手术所用器械、敷料清点等，并如实记录21、查看手术间工作环境，每个手术间设1张手术台，手术进行中手术间门应保持关闭状态2（以下内容一项不 符合要求扣0.5分2、无菌物品流线控制：洁净一手术区一清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不 得存放于手术间2手 术 间 环 境 管 理 20 分3、有卫生清洁计划并能实施，每周清洗消毒机过滤网1次，回风格栅一周清洗 12次及按要求清洗和更换

4、粗、中、高效过滤器并记录。2现场查看口内走廊、辅助间环 境口地面、墙壁是否 清洁口发生可见污 染时或疑似污染时， 及时进行清洁消毒每天手术结束对 手术间地面、物体表 面进行清洁消毒每周对手术间地 面、物体表面进行清 洁消毒手术中安静、无噪 音；物品“四定”使用手机谈与手术无关的 话题监控结果4、每天第一台手术开始前 30分钟空气净化系统应该正常开启；全天手术结束后空气净化系统应持续运行 30分钟25、手术间保持清洁整齐，连台手术之间、手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒26、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染 时或疑似污染时，及时进行清洁消毒27、每台手术

5、结束对手术台周围1 1.5米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒，每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒38、手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查； 不谈与手术无关的话题39、空气、手、物表等监控符合要求，每季度空气微生物检测一次。2人 员 管 理 101、每日提前10分钟到岗，着装整齐，护理人员掌握规划目标内容，科室有月、季、 半年、年计划及总结，有每月每季计划落实情况分析追踪，有护理人力资源调配方案 及二线排班2现场查看口提供刷手服、鞋 帽、外科口罩口着装规范，每日更 换，污染后及时更换分参观人数02人 口）2人手术人

6、员使用外 科口罩手术中不随意出 入手术间2、进入手术间人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日 更换，污染后及时更换13、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻14、出入手术室更衣、更鞋，离开手术间时手术衣，刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于 指定位置，标识清晰15、洁净手术部严格限制参观人数，每个手术间不超过2人16、手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间17、医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术1采用间接传递法 或中立区是 口否 口骨科等手术时戴 双层手套或专用手 套口是口否8、传递锐器时应采用

7、间接传递法或使用中立区进行传递。19、实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套1无 菌 物 品5 分1、无菌物品专人管理、 每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染2现场查看以下内容一项不符 合要求扣0.5分） 专人管理、每日检 查口无过期包 一次性无菌物品 集中定点放置，无过 期、无污染手术器具管理口接触无菌包前使 用快速手消毒剂包布整洁、干燥、 无破损口无菌包完整、干2、手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有生物学监测合格发放表23、各类无菌包符合要求：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无 过期，接触无菌包裹前应用快速手消毒剂1,燥、无湿包、无过期手

8、 术 患 者 安 全 管 理 15 分1、手术患者有评估及转运交接表，科室有自查记录1现场查阅资料抽 查护士除特殊注明，一项不 符合要求扣0.5分） 三方共同核对，无 提前签名手术前后物品查 对无误、签名规范、 查对时机正确防止患者坠床措 施及实施按照手术类别安 排手术每月微生物监测术前预防抗菌素 使用输血规范患者车床单位医疗仪器设备进 入手术室手术标本送检消防通道询问护士：钥匙位置用电安全2、严格执行手术安全核查制度，麻醉前、手术开始前，手术结束时巡回护士、麻醉医 师、手术医师核对患者信息机手术部位准确无误，做到三方共同核对（此项做不到不 得分）23、严格执行查对制度。认真执行手术六查十二对

9、， 手术前后物品查对无误， 记录准确、 及时、签名规范；查对时机正确24、认真执行药品管理及安全用药制度，抢救物品齐全15、有防止患者坠床措施并能切实实施16、有护理不良事件报告制度， 科室有培训、照片、课件，有安全分析会议和改进措施， 并有不良后果事件的跟踪记录，按时上报，不瞒报，不谎报，不拖延。并能定期讨论、 分析，护士知晓率90%27、严格按照手术类别安排手术；传染性疾病手术按标准预防处理并有登记；每季度有 规范的微生物监测，超标有整改措施18、手术床单位清洁，有消毒措施并能实施；仪器设备及一次性物品必须去除外包装、 彻底清洁后方可进入手术部19、手术标本登记规范，送检及时、准确、有签名

10、，无遗失，能有效防止标本差错210、科室有应急预案演练记录及效果评价，消防通道保持畅通，门锁钥匙标识清晰，询问一名护士是否知晓钥匙存放位置（1分，不知晓扣0.5分），知晓手术患者安全应急预案与处理程序并能运用。2洗 手 护 士 工 作 质 量 10 分1、洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程；最后一层无菌单的 铺设由穿戴好的医生护士共同完成1抽查护士2人除特殊注明，以下内 容一项不符合要求扣0.5分）遵守各项无菌技 术操作规程，最后一 层无菌单的铺设手术配合口铺无菌器械台2、手术配合主动、动作敏捷、传递准确，避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行 拿取或从背后传递13、铺无菌

11、器械台前，着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥；手术 全过程无污染1.54、无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用视为污染，需重新更换25、手术器械、器具与用品一人一用一灭菌，术中及时擦净器械上的血迹及粘染物；保 持器械及台面干燥2口无菌器械台铺设 和无菌物品打开口器械台上的血迹 及粘染物口是 否 口按无菌操作方法 打开无菌包术前及关闭体腔 前、后与巡回护士共同查对6、无菌包第一层，由洗手护士按无菌操作方法打开，第二层用无菌持物钳打开，不可 跨越无菌区1.57、严格执行查对制度，术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对1巡 回 护 士 工 作 质 量 1

12、01、巡回护士认真对患者进行身份识别及安全核查，术前一日对择期手术病人进行访视1现场查看抽查护士除特殊注明，一项不 符合扣0.5分） 术前访视，对患者 进行安全核查口坚 守工作岗位患者隐私手术间门手术所需使用抗生素分防止患者坠床措 施手术体位放置，防 止患者压疮的保护 措施是 否负极板位置 37的无菌生理盐 水等液体冲洗手术 部位口无菌持物钳及容 器超过4小时需重新 更换是 否2、坚守工作岗位，认真观察患者病情变化，保护患者隐私；监督手术人员遵守无菌技 术操作原则23、保持手术间门关闭，保持安静、整齐、清洁；及时供应手术所需；有防止患者坠床 措施24、按医嘱正确使用抗生素； 手术需要摆放病人体

13、位， 手术体位放置规范，安全、舒适； 有防止患者压疮的保护措施25、正确使用手术电刀等电外科设备，放置负极板位置正确，无灼伤16、使用合适水温冲洗手术部位17、无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换1医疗 废物5分1、医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器等初步处理符合要求；利器盒盛装 2/3废弃物时停止使用。3现场查看医疗废物使用后的空瓶、注射器、输液器利器盒污物袋2、医疗废弃物处理符合规范要求，污敷料装入污物袋中后送洗衣房处理2急救 药品 及设 备管 理5 分、1、物品做到五定（定人管理、定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维 修）和二及时

14、（及时检查维修、及时领取补充）抢救器材每天检查安全性能，抢救药品 标签清楚，无破损、变质、过期等现象，保持急救物品完好率100%护士班班交接并记录，分管护士每周查 2次并签名。1现场查看及访谈护士一项不符扣1分急救药品急救器材清点卡并相符护士检查并签名2、备用物品齐全，表面整洁。抢救车内有清点卡，卡物相符13、中心供氧和中心吸引处完好状态，吸痰器性能良好，处应急，表面无灰尘。14、科室内有设备使用制度、流程、应急预案及程序，专人管理，定期检查及记录15、护士知晓设备使用制度及操作流程1护理1、科室有护理质量管理目标，有月总结及质量指标汇总分析1查阅资料少一项扣1分，无执X2、有护理质量日常督导记录1现场查看行或执行不到位扣1管理2、科室有优质护理服务工作计划及实施方案1访谈护士分，访谈护士不知晓及绩4、科室有绩效管理制度、方案及征求意见调查表，护士知晓100%1或不满意扣0.5分效考核5、科室定期对患者及手术医师发放满意度调查表，有汇总、分析及持续改进修5分检查日期检查人分数2017年2月修订（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关 注）