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1、附件县级公立医院基本情况调查表填报单位：医院类别：医院等级：是否属2012年医药价格改革试点医院是否序号指标单位2010年2011年2012年2012年改革试点医院改革前改革后一医院收入合计万元（一）医疗收入万元1门诊收入合计万元（1）挂号收入万元（2）诊查（察）收入万元其中：中医辨证论治收入万元（3）检查收入万元其中：CT检查收入万元 磁共振检查收入万元 彩色多普勒超声检查收入万元 其他大型设备检查收入万元（4）化验收入万元（5）治疗收入万元其中：中医治疗收入万元（6）手术收入万元（7）单独收费卫生材料收入万元（8）其他收入万元2住院收入合计万元（1）床位收入万元（2）诊查（察）收入万元（3
2、）检查收入万元其中：CT检查收入万元 磁共振检查收入万元 彩色多普勒超声检查收入万元 其他大型设备检查收入万元（4）化验收入万元（5）治疗收入万元其中：中医治疗收入万元（6）手术收入万元序号指标单位2010年2011年2012年2012年改革试点医院改革前改革后（7）护理收入万元（8）单独收费卫生材料收入万元（9）其他收入万元（二）药品收入合计万元1门诊药品收入万元其中：中药饮片收入万元 医院自制剂收入万元2住院药品收入万元其中：中药饮片收入万元 医院自制剂收入万元（三）财政补助收入万元1基本支出补助收入万元2项目支出补助万元（四）其他收入万元二医院支出合计万元1医疗支出万元2药品支出万元其中
3、：药品费万元药品支出中：中药材饮片支出万元 医院自制剂支出万元3卫生材料支出万元 其中：单独收费材料支出万元4财政项目补助支出万元5管理费用万元其中：离退休经费万元6其他支出万元三基本业务指标 1核定编制数人2年末人员数人（1）其中：卫生技术人员人（2）其中：离退休人员人（3）其中：注册护士人员人3编制床位数床4实际开放总床位床5出院人数人6出院者平均住院天数天7药品收入占业务收入比重(%)%8药品收入占医药收入比重(%)%序号指标单位2010年2011年2012年2012年改革试点医院改革前改革后9单独收费卫生材料收入占医药收入比重(%)%10药品综合差价率%11门急诊人次人12每门诊人次费用元（1）其中：药费元（2） 检查费元（3） 化验费元（4） 可单独收费的耗材费元13每床日费用元（1）其中：药费元（2） 检查费元（3） 化验费元（4） 可单独收费的耗材费元14出院者平均医药费用(元)元（1）其中：药费元（2） 检查费元（3） 化验费元（4） 可单独收费的耗材费元15人员经费支出比率%16公用经费支出比率%17管理费用率%四副主任以上医师全年普通门诊天数天注：1.试点医院除了填报2012年全年数据外，还必须填报改革前、后有关数据；2.改革前时间截止到2012年8月底。
县级公立医院基本情况调查表.doc
