胰腺癌的外科治疗

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1、胰腺癌的外科治疗胰腺癌治疗现状及术前处理写在课前的话胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，被公认为癌中之王。而且其恶性程度高，早期诊断较为困难，预后极差，更为可怕的是其发病率呈增加趋势。因此了解并掌握胰腺癌治疗现状和手术处理方法显得极为重要。一、胰腺癌的流行病学特性（一）恶性程度高，早期诊断困难，预后差 胰腺癌恶性程度高，早期诊断困难，预后差。由于它的生物学特性表现，现在被公认为癌中之王，它是 21 世纪医学顽固的堡垒。早期诊断是十分困难的，一旦做出诊断 85% 都已经是中晚期的肿瘤。而且它进展快、转移早、预后差、误诊率比较高。 （二）发病率呈增加趋势 近二、三十年来，胰腺癌

2、的发病率在国内外都有大幅度增长， 国外的资料显示 近 30 年来已上升 7 倍；在欧洲已为消化道肿瘤死因的第 3 位，美国因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。上海、天津等高发区在 20 年里增长了 4 倍，国内已成为肿瘤死因位次的 78 位。 思考：胰腺癌常发生于哪个部位？有哪些临床表现？ 二、胰腺癌的发病特点 （一） 发生部位 一般以胰头癌最多见，大约 50% 以上都是胰头癌 ，其次为胰腺体尾部，全胰癌较少见。 （二） 胰头癌的症状、体征不同于胰体、尾部癌 胰头癌可以引起右上腹痛，胰尾癌可以引起左上腹痛。胰体、尾癌早期没有黄疸。胰体尾部癌向腹膜后发展压迫脾血管，可以发生脾肿大和食道静

3、脉曲张。胰体尾癌转移较胰头癌为早，容易出现腰背疼痛。 三、胰腺癌的生物学特性 （一）转移 局部浸润和淋巴结转移发生比较早，发生远处转移相对来讲比较少。 （二）胰腺内、外浸润转移特点 瘤细胞胰内浸润生长、胰管内飘浮种植形成多中心肿瘤。 另外它 直接浸润胆总管、门静脉和腹膜后组织，沿神经束扩散更早于淋巴结，癌细胞先在胰内神经蔓延，进而沿神经束膜扩散至胰外神经丛，因此早期腹膜后的软组织中即有残留胰腺癌细胞，成为术后复发的主要原因。 （三）淋巴结转移的特点 淋巴结转移得比较早， 2cm 直径者有 30% 50% 发生淋巴结转移。 转移的方向， 胰头前上下组占 20% 25% ，胰头后上下组占 30%

4、40% ，肝门、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁占 60% 。四、胰腺癌的手术治疗 （一）根治性切除手术 确诊胰腺癌的病例只有 15 30% 可行根治手术，其余的都无法进行根治手术。对于胰腺癌如此奇特的生物学特性来讲，无论何种手术都难以获得可靠的根治性切除，必须探索其他方法给予综合治疗， 这样才能取得比较满意的效果 。胰腺癌预后极差，对放、化疗均不敏感，所以目前有可能治愈的方法仍是根治性切除。 目前早期胰腺癌手术切除率为 90 以上， 5 年生存率可达 70 以上。进展期胰腺癌手术切除率为 10% 30% ， 5 年生存率仅为 1% 5% 。两者相比，疗效存在着巨大的反差，因此早期诊治是提高胰

5、腺部癌疗效的关键。 （二）手术治疗方式 手术方式有标准的胰十二指肠切除术、根治性胰十二指肠切除术、扩大的胰十二指肠切除术、改良的胰十二指肠切除术、区域性切除术，以及全胰切除术。 思考：那么胰腺癌手术治疗的疗效怎么样呢？下面我们来简单的进行了一下回顾。（三）手术疗效 手术造成的死亡率在 5% 以下，并发症的发生率大约是 25% 。 Janes RH 1996 年一共统计了 16942 例患者，五年生存率仅为 4% 。近年报道，生存率有所上升，可以到 15% 25% 。 1. 切除率升高 目前胰腺癌的切除率升高，因为扩大了手术的适应 证后使不能切除的病例成为可切除病例。以前凡是碰到血管受浸润的胰头

6、癌，我们就放弃了根治手术治疗。那么现在发现虽然有的病人门静脉或肠系膜上静脉受侵犯，但是我们可以切除受侵犯的血管进行重建或者血管移植。所以扩大了手术的切除率，把以前认为不能切除的病例成为可切除的病例。 同时影像技术的发展如螺旋 CT 、 MRI 、 EUS 等增加了术前可切除性的评估。术前腹腔镜检使不必要的剖腹探查率降低； 切除率 由 10% 升至 15% 30% 。 2. 病死率下降 胰腺癌的手术疗效还表现在病死率的下降，由于围手术期处理水平的提高，同时手术做得多是重要的原因,超过 100 例的病组病死率都很低。有胰腺外科专业组的医院比无胰腺外科专业组的医院病死率低。 所以平均生存时间 比以前

7、 有所增加。 （ ）是提高胰腺部癌疗效的关键A. 选择正确的手术方法 B. 化疗 C. 早期诊治 D. 放疗 正确答案：C解析：早期诊治是提高胰腺部癌疗效的关键。五、胰腺癌根治术预后良好的因素分析病理组织类型为高分化的腺癌，肿瘤居限并且分泌黏液，没有血管浸润，无淋巴结转移，无大面积被膜或胰后组织浸润，尾侧胰腺纤维化不显著的。这些情况根治手术以后疗效较好。 手术标本无癌组织残留，胰头癌切断线设在腹腔动脉左侧，胰周淋巴结 要做 适当的廓清。 六、胰腺癌的诊断 （一）症状 年龄大于 45 岁，上腹部不适或隐痛，伴消瘦、乏力，进行性黄疸等。 （二）血清学检查 CEA 、 CA19-9 、 CA50 。

8、 （三）影像学检查 影像学检查有 B 超、 CT 、 ERCP/PTC 、 FNA 。 七、鉴别诊断 良性疾病主要与胆总管结石、慢性胰腺炎进行鉴别，其他恶性肿瘤要与壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头周围癌进行进鉴别。 八、手术前评估 （一）患者一般情况的评价 包括 心血管系统、呼吸功能、肝肾功能、凝血功能等。 （二）针对胰腺癌病期的临床评估 1. 常用方法 有 B 型超声检查、增强 CT 、 ERCP 、 PTC 、 MRCP ，还有血管造影。 2. 临床分期 有简便分期法， AJCC 分期法。 简便分期法 上表是 1987 年北京协和医院做的分期，目前很多医院还在用。首先共分成、四期，肿瘤的

9、大小用 T 表示，胰腺被膜的浸润用 S 表示，淋巴结转移用 N 来表示。期的肿瘤小于等于 2 厘米，肿瘤仅仅局限于胰腺内，淋巴结没有转移；期的肿瘤小于等于 4 厘米，肉眼胰腺被膜未见浸润，镜下瘤细胞浸润胰腺被膜，没有淋巴结转移。期是肿瘤大于 4 厘米，胰腺被膜有明显的浸润，胰周淋巴结有转移。期的肿瘤大于 4 厘米，已经侵及胰腺周围组织及大中的血管，胰周及远处的淋巴结均有转移。 AJCC 分期 肿瘤大小（ T ）： TX- 不能确定有无胰腺原发肿瘤； T0- 无胰腺原发肿瘤； Tis- 原位癌； T1- 肿瘤 2cm ，限局于胰腺内； T2- 肿瘤 2cm ，限局于胰腺内； T3- 肿瘤侵及十二

10、指肠、胆管或胰周组织； T4- 肿瘤侵及胃、脾、结肠或临近大血管。 淋巴结转移（ N ）： NX- 不能确定有无淋巴结转移； N0- 无淋巴结转移 ； N1- 有淋巴结转移。 远处转移： MX- 不能确定有无远处转移； M0- 无远处转移； M1- 有远处转移。 具体的分期方法是： 0 期是 Tis ， N0 ， M0 ；期是 T1 或 T2 ， N0 ， M0 ；期是 T3 ， N0 ， M0 ；期是 T1 、 T2 或者 T3 ， N1 ， M0 ； A 期是 T4 ， N0 或者 N1 ， M0 ； B 是任何的 T 或任何的 N ， M1 。 思考：胰腺癌患者在手术前应做哪些准备？需要

11、检查哪些项目？ 九、手术前准备 （一） 纠正全身情况 首先要纠正患者的全身情况,使患者在良好的身体状况下接受手术,以及术后更好的康复减少并发症。 （二） 治疗黄疸 主要是保护和改善肝肾的功能。 （三） 改善凝血功能 预防术中、术后的出血。 （四） 应用抗菌素 胆道梗阻后经常引起肝内的感染，应 用 抗菌素以预防感染的发生。 （五） 术前减黄 对于胰头癌病人引起的梗阻性黄疸是否进行术前减黄，虽然有所争议，但是多数专家认为，梗阻性黄疸对机体还是有影响的。如它对肝脏、肾脏、心血管系统和胃肠道系统、免疫系统及凝血机制的影响还是比较大的。所以术前减黄对于术后病人的恢复还是有利的。术前减黄适应证及是，首先观

12、察黄疸的深度，一般胆红素 340umol/L ，时间超过 2 周就可以做 ENBD ，也就是经内镜鼻胆管引流。 黄疸的外引流并不能降低并发症和死亡率。术前内镜塑料支架置入减黄可以减少并发症，但目前并没有被前瞻性研究证实；因为金属支架的组织反应和支架长度超越了胆道切除范围，故术前最好不用金属支架。 经皮胆道引流减黄并不能提高手术效果，反而增加感染等并发症。所以建议大家术前减黄最好不要应用 PTCD 。如果手术在两周后进行，可以行内引流减黄是合理的。 术前可以通过内镜置入塑料支架减黄，能手术切除的黄疸病人最好不要置入自膨式金属支架。下面的第一幅图是塑料支架，第二幅图是金属支架。 （六）改善营养 长

13、期营养不良对感染、创伤的抵抗能力或修复能力明显下降， 所以我们要对营养不良的病人术前给予胃肠道内的营养支持或胃肠外的营养支持。 加强营养、纠正低蛋白血症，宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，可给与胰酶等助消化药物。 还要注意 维持水电解质平衡，补充维生素 K 。 部分胰头癌的病人可能合并有糖尿病，所以我们在术前应该控制血糖在 7.2 8.9mol/L ， 尿糖在 ( ) ( ) 范围内 。 十、相关问题讨论 （一）如何提高早期诊断率？ 只有早期诊断、早期发现、早期治疗，才能提高预后，因此应提高早期诊断率。 （二）术前能否进行根治手术的评估方法？ 术前能否进行根治性手术的评估方法？虽然我们讲

14、了一些评估方法，但是我们希望能有一种更好的评估方法来对进行手术中的根治手术进行评估，术前就能知道这手术能做还是不能做。 （三）重视手术前减黄和营养支持。 虽然术前减黄有的专家认为意义不大，但是我们多数专家认为如果病人黄疸比较严重，可以导致全身的各器官以及生化指标的异常，这样对术后的恢复不利。 （四）减少手术后并发症，提高手术疗效。 胰腺癌近年来发病率呈增加趋势，其恶性程度高，早期诊断困难，预后差以胰头癌最多见，早期诊治是提高胰腺部癌疗效的关键。手术方式有标准的胰十二指肠切除术、根治性胰十二指肠切除术等。术前要对患者一般情况进行评价，针对胰腺癌病期做临床评估，并且需要治疗黄疸，建议进行术前减黄。

15、胰腺癌筛查及综合治疗写在课前的话胰腺癌是临床上比较常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率有增高的趋势,死亡率也在逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的筛查、预防和诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进胰腺癌在临床工作中得到更加合理而有效的早期预防和诊治。一、胰腺癌的特征与诊治胰腺癌是目前世界上公认的 “ 顽固性和难以克服 ” 的恶性肿瘤，也是腹部肿瘤中预后最差的恶性肿瘤, 为癌中之王，是21世纪医学的顽固堡垒；早期诊断远未解决，85的病人就诊时已属晚期，总的手术切除率尤其是五年生存率近20年中无显著变化；早期诊

16、断及中晚期胰腺癌的治疗是现在临床工作中必须面对的现实问题；面对严峻的现实，今天，如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率，加强综合治疗，改善预后，是对医务人员的巨大的挑战，我们必须高度重视这一问题；胰腺癌早期发现是获得最佳治疗效果的关键，早期胰腺癌手术切除率为90以上，五年生存率可达70以上；进展期胰腺癌能根治者仅占5%30%，五年存率仅为5以下；两者相比，治疗效果存在着巨大的反差；胰腺癌延误诊断原因包括胰腺癌本身的生物学特点所致（进展快、转移早）；病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一；缺乏应有的警惕是导致误诊的主要原因之一。患者被误诊为胃肠或肝胆疾病，出现黄疸及

17、腰痛时，多数病人失去了根治性切除的机会。 目前世界上公认（ ）的“顽固性和难以克服”的恶性肿瘤，也是腹部肿瘤中预后最差的恶性肿瘤 A. 胰腺癌 B. 大肠癌 C. 肾癌 D. 膀胱癌 正确答案：A解析：胰腺癌是目前世界上公认的 “顽固性和难以克服”的恶性肿瘤，也是腹部肿瘤中预后最差的恶性肿瘤, 为癌中之王，是21世纪医学的顽固堡垒 思考：胰腺癌的特征有哪些？胰腺癌诊治的现状是什么？ 二、胰腺癌的早期诊断筛查 胰腺癌的早期筛查可以提高对早期胰腺癌的警惕性：监测高危人群：合理选择辅助检查，尽早确诊和其他检查。早期胰腺癌的筛查，必须提高警惕性。例如：初诊的病人，年龄在40岁以上，因腹疼、黄疸、上腹部

18、不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，排除其它疾病后，应意识到有胰腺癌存在的可能性；需要行针对性的检查，以降低误诊、缩短确诊时间。切忌满足于慢性胃炎的诊断，应进行仔细的筛查；对于没有条件施行进一步检查的医院，应及时转至有胰腺外科的大医院，尽量缩短检查时间；最好成立胰腺外科、与内科、影像诊断科和病理科等相关科室多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要的检查，做到尽早诊断，及时治疗；早期胰腺癌的筛查需要监测的高危人群有：年龄大于40岁，上腹部不适；有胰腺癌家族史者；60岁以上突发不典型糖尿病（40的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病）；吸烟、大量饮酒、长期接触有害化学物

19、质等是患胰腺癌高危因素 。大量吸烟比不吸烟人群的风险高出310倍；慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎中部分病人可发生癌变，导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；患有家族性腺瘤息肉病者；良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；胰腺癌的发病率比正常人高；对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等；肿瘤标记物的联合检测与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断；ERCP检查收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测是近年来胰腺癌早期诊断的重要进展，能显著提高早期胰癌的检

20、出率。 解析： ERCP检查是筛查早期胰腺癌的重要检查 基因突变检测包括：外周血浆中k-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、可重复性的优点，用于胰腺癌高危人群的筛选，是胰腺癌早期诊断的新前景。正确筛查程序包括以下几点：首先选择符合高危人群条件，血CA199或粪便K- ras、p53异常；B超、CT异常或怀疑有问题；ERCP及收集胰液K-ras细胞学检查；超声内镜(EUS)及穿刺细胞学检查：如果是阳性结果，则要手术，介入治疗；如果是阴性结果，定期检查随诊：如CT、B超、血CA199、大便K-ras等检查。 解析： 超声内镜检查是筛查早期胰腺癌的重要检查 其他检查还包括：超速磁共振成像(UM

21、RI)效果显著高于CT、MRI；腹腔镜超声(LUS)：对肿瘤定性诊断率90%以上；经口胰管镜：可发现不能进入胰管分支、易漏诊的原位癌；正电子发射断层摄影(PET)：可发现CT、内镜US所不能发现的淋巴结和小的肝转移灶，并与慢性胰腺炎相鉴别。 思考：早期胰腺癌的筛查的对象具有什么特征？如何有效筛查？ 三、胰腺癌的治疗 鉴于国内外对胰腺癌的研究现状，虽然早期诊断对其预后效果较好，但目前多数胰腺癌患者在诊断时已到了中晚期，因此只单纯强调胰腺癌的早期诊断并不能明显改善胰腺癌的预后，必须重视胰腺癌的综合治疗，才能达到提高患者的生活质量、延长生存时间的目的；同时加强基础研究,寻找新的治疗方法，使胰腺癌诊治

22、的总体效果能有所改观；胰腺癌的综合治疗包括手术治疗、内镜技术和微创外科、化疗、放疗、基因治疗、物理治疗。胰腺癌首选手术治疗：虽然胰头癌的手术切除率不高，但手术切除是目前病人长期存活的唯一希望；近十年来随着外科技术及围手术期处理的进步，whipple手术的死亡率已降至3以下，因此对胰头癌病人在有条件时，应争取手术切除；术前可切除性的评估包括：检查病人的全身状况首选无创的螺旋CT和超声内镜，排除无法行根治性切除的病例；腹腔镜检查可发现CT和血管造影无法发现的肝脏微小转移灶和腹膜转移,避免不必要的开腹手术；目前认为血管造影的价值并不优于螺旋CT；手术方式的选择包括：经典的Whipple手术：不能满足

23、彻底清除转移淋巴结需要；扩大切除术：片面地强调扩大切除范围(合并血管切除重建、广泛的腹膜后淋巴结清除和软组织切除，全胰切除等)虽可提高切除率,但并不能改善远期生存率;保留幽门的胰十二指肠切除术：由于术后胃排空障碍发生率较高,其应用也受到限制。手术方式的选择：合理的胰头癌根治术：是经典的Whipple手术基础上，对肝门、腹膜后和肠系膜上动脉右侧软组织的清扫,尽可能去除转移的淋巴结和沿神经浸润的癌细胞;要切除胰钩部分，并在门静脉左 3cm 处切断胰腺。目前大家已取得共识；姑息性胰十二指肠切除术：有报道术后的一年存活率高于姑息性双旁路手术，但并非常规使用；姑息治疗的手术方式包括：胆管空肠 rouxy

24、 吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，解除或预防十二指肠梗阻；胰管空肠吻合：在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，解决了胰管高压造成的疼痛，改善了胰腺外分泌功能不足的状况；胰腺癌的内镜技术及微创治疗包括：内镜技术和微创治疗：随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架；腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用；对病人具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可做为开腹姑息手术的有效替代手段。 治疗胰腺癌过程中，常用的化疗药物有5-fu、丝裂霉素、表阿霉素、卡铂等。健择疗效较好毒性副作用小，近来已成为治疗胰

25、腺癌的一线药物；以5-fu为主的联合化疗虽然得到广泛应用，但对其疗效仍有争论。联合化疗可提高效，延长病人的生存时间。但有学者认为，联合多药化疗并未提高病人的存活率，相反增加了药物的毒性和治疗费用，并不比单独应用5-fu有效。对此还应严格的前瞻性临床研究；新辅助放化疗对实体肿瘤而言能起到相当重要的作用，其特点是：可预防切除原发肿瘤时刺激残余肿瘤细胞的生长；手术破坏造成部分血管闭锁或狭窄，影响术后化疗药浓度及效果；可改善病情使病期下降，从而提高手术切除率。也可以用来指导患者的预后判断；减少术中播散及消除潜在的微转移灶，减少术后转移复发；根据新辅助治疗的效果， 可了解肿瘤对治疗的反应，对病人术后是否

26、需要继续治疗，提供依据；癌的化疗有比较好的给药途径包括：癌灶切除后经腹腔动脉置管联合灌注化疗可明显延长患者的生存时间。不能手术切除的胰腺癌患者局部动脉灌注化疗后，平均生存时间明显延长，而且部分患者获得了手术切除机会。术前动脉灌注化疗可使肿瘤组织结构明显破坏，肿瘤细胞发生凋亡，小血管内膜增厚及炎症反应。局部灌注化疗可以提高药物在肿瘤组织中的浓度，减少药物的副作用，缓解疼痛，降低肝脏转移的发生率。局部动脉灌注优于全身化疗,是胰腺癌化疗的较好途径。 胰腺癌的放疗适用于术后辅助治疗和手术无法切除肿瘤的姑息治疗，可改善胰腺癌的预后；术后放疗联合化疗能提高胰腺癌患者的生存期及肿瘤的局部复发。但因胰腺的解剖

27、位置，使应用足量杀死肿瘤细胞的放射剂量受到限制。术中放疗成为解决这一问题的新思路；术中放疗的优点不但可单次大剂量照射，不利于肿瘤细胞的修复，有更高的生物效应；而且可以精确控制放疗的放射野及剂量，最大限度杀灭肿瘤细胞，减少术后复发。有效地保护了放射野周围的健康组织及器官，全身副作用轻微；目前其已成为胰腺癌患者提高肿瘤局部控制率，改善生活质量，延长生存期的重要方法之一；放射性粒子植入治疗也称为放射性粒子近距离组织照射，是近年来发展的医疗新技术；采用新型、低能、安全易防护的金属密封放射性核素125I等制成放射性粒子；通过手术中插入、或在超声和CT的引导下插入放射性粒子到恶性肿瘤组织的边缘和中心区域；

28、粒子植入的生物学特点包括放射性粒子（即微型放射源）持续发射低能量的r射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，而正常组织几乎不受损伤或仅有微小的损伤；生物效应剂量高;由于射线的持续照射使肿瘤的再增殖减少;靶区不随照射器官的移动而变化。 随着癌基础研究的深入和分子生物学的发展，基因疗法已成为肿瘤治疗引人瞩目的研究领域，是继手术、放疗和化疗之后肿瘤治疗的崭新模式；实验研究显示，抑制促癌的K-ras基因或激活P16、P53等抗癌的基因可明显减弱胰腺癌细胞的生长速度；基因治疗目前处于试验研究阶段，随着分子生物学及其相关学科的发展，其必将取得突破性展；胰腺癌的物理治疗的应用包括：对许多实体肿瘤均有一定的

29、效果，但由于胰腺在解剖及生理上的特殊性，一些物理疗法如冷冻、射频、微波固化等有可能造成出血、胰腺炎、肠瘘等并发症，所以相关实验及临床研究较少；近年来由于设备和技术的进步，人们已经开始将这些方法试用于临床，并取得了初步的结果，如继续加强基础与临床研究，有望成为中晚期胰腺癌治疗的有效手段之一。 随着对癌基础研究的深入和分子生物学的发展，（ ）A. 手术 B. 放疗 C. 化疗 D. 基因疗法 正确答案：D解析：随着癌基础研究的深入和分子生物学的发展，基因疗法已成为肿瘤治疗引人瞩目的研究领域，是继手术、放疗和化疗之后肿瘤治疗的崭新模式 思考：胰腺癌的化疗、放疗、手术、基因疗法、物理疗法的具体方法分别

30、是什么？ 四、结束语 虽然近年来胰腺癌的治疗效果有所改善，但与其它腹部肿瘤相比，仍然是最难早期发现、恶性程度最高和预后最差的肿瘤；目前条件下，手术辅以放疗、化疗等综合措施仍是胰腺癌的主要治疗手段；对于可行根治性切除的病人，要重视手术质量，减少术后复发和转移；对于无法切除和术后复发的病人，姑息治疗不容忽视，在延长病人生存时间的同时，提高其生活质量;重视胰腺癌的早期诊断,使之能够早期发现，及时治疗，是攻克胰腺癌这一顽固堡垒的关键；提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下，进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施；随着影像学技术的发展及分子生物学研究的继续

31、深入，胰腺癌的早期诊断和中晚期胰腺癌的综合治疗现状将会进一步改观。 本节课首先介绍了胰腺癌的特征和现状，接着介绍胰腺癌早期的临床可疑依据和诊查范围。然后重点介绍了有效筛查胰腺癌的各种方法和具体步骤，特别是详细阐述了胰腺癌的手术治疗、化疗、放疗、基因疗法和物理疗法的具体方法。通过临床症状的比较，突出基因疗法在治疗在胰腺癌的的崭新模式。该课件为推动胰腺癌在临床中得到合理规范而有效的早期诊断和治疗起到积极作用。 区域性胰腺切除术写在课前的话区域性胰腺切除术是提高手术切除和提高治疗效果的方法之一。胰腺区域性切除手术不同术式分型有不同的适用范围，胰腺癌累积范围的不同也适用不同的处理方式，因此实际医疗工作

32、中需进行具体的临床分析。一、区域性胰腺切除术（RP）概述手术是根治胰腺癌的有效治疗手段，当前对于胰头癌的手术切除临床上仅为 30% 左右，而区域性胰腺切除术是提高手术切除的方法之一。在临床工作中，应当根据胰腺癌累积的范围进行临床分析，选择恰当的手术方式即术式分型进行治疗，从而达到良好的治疗目的。 区域性胰腺切除术简称 RP,1973 年由 Fortner 首先报道实施，其报道主要针对难以切除的胰头癌或胰头十二指肠切除后癌肿局部复发的病例。手术包括门静脉、肝动脉和肠细膜上静脉在内的全部或大部分胰腺及其周围的软组织及淋巴结，肝门以下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横接肠细膜均需进行切除。在早期报

33、道中，4 例病人全部获得了成功，但其中 1 例在手术后 4 个月死于癌肿复发和胃肠漏；有 1 例早期出现胆肠吻合口篓，后来因为隆胸再次住院，证实左十五上有淋巴结转移；第 3 例手术以后，生存了 6 个月以后；第 4 例，在手术后 10 天内发生了肺部并发症，手术 22 天发生了胃空肠吻合口篓，肾功能衰竭及霉菌败血症，术后 37 日死亡。当初 Fortner 进行区域性胰腺切除术的目的是提高手术切除率，从而延长胰头癌患者的远期生存率，从早期报道的结果来看，手术切除成功了，但延长远期生存率的目的并没有达到。此后学者积极开展区域性胰腺切除术，公认的手术适应症为难以切除的胰头癌或手术以后癌肿复发的病例

34、。 思考：区域性胰腺切除术的切除范围和分型分别是什么？ 二、区域性胰腺切除术的切除范围和分型 在近三十年的临床实践中， RP 的手术范围确定为：大部或全部的胰腺及其周围软组织及淋巴结、肝门以下的胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横结肠系膜，并将肝动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结进行清除，此为 RP 手术的基本手术切除范围，进行此手术切除范围的，临床上称之为 0 型。如果胰腺癌癌肿体积比较巨大或肿瘤已经局部侵犯到了门静脉，需要将门静脉切除一段进行血管重建，手术范围称之为 I 型。如果肿瘤侵犯的范围进一步扩大，在手术切除时还可适当扩大范围，比如肿瘤已经发生腹腔动脉或肝动脉

35、、肠系膜上动脉周围有或者有较广泛的淋巴结转移，即可以考虑进行腹腔动脉或肝动脉、肠系膜上动脉的切除，在确保肿瘤切除的基础上，重新进行血管重建或者通过血管移植重新建立血管。区域性胰腺切除术是大范围腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌肿残留和腹主动脉周围淋巴结癌肿的残留，另外进行合并门静脉等血管切除成型技术。根据目前的临床报道，手术切除率得到了提高，在以往癌肿侵犯到门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉周围时为手术禁忌，如果利用此项技术，可以提高切除率。 图 1 显示的是进行胰腺区域性切除，下腔动脉、 腹主动脉间的结缔组织和淋巴结清扫情况。 图 1 清除下腔静脉、腹主动脉间的结缔组织和淋巴结 图 2 是清除下腔静脉

36、、腹主动脉间淋巴结和软组织的简单示意图，从图中可以看出，下腔静脉、腹主动脉间的软组织和一些细小淋巴结全部得到清除。 图 2 清除下腔静脉、腹主动脉间的软组织和淋巴结 图 3 是进行胰腺区域性切除时， 切除肝总管以下的胆道和胆囊及肝门以下结缔组织及淋巴结 的清扫，剪标 HA 为肝动脉、 SA 为肠系膜上动脉、 PV 则为门静脉、 IVC 标志下腔静脉。从图片可以看到，血管很密集，癌肿包括胰腺及其周围众多组织一并被掀起。 图 3 切除肝总管以下的胆道和胆囊及肝门以下结缔组织及淋巴结 图 4 为清除肠系膜上动脉左侧软组织及胰钩的情况。胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤，如果得不到及时有效的治疗，患

37、者一般于 6 个月到 12 个月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的症状，就诊时多诊断为胃肠胆道等疾病，当患者出现黄疸或腹部包块时才被确诊，而此时病人已经处于中晚期，手术切除率低， 5 年生存率更低。据文献统计，胰腺癌 5 年生存率为 4% 左右。影响愈后的关键是肿瘤进展的较晚，已经侵犯了大血管周围并合并了由远处转移，这种情况下根治性切除率较低，导致愈后较差。此外，传统手术进行胰头癌治疗时，影响愈后的两大主要问题是局部复发和远处转移。因此进行胰腺区域性切除时必须要对于容易复发部位的软组织和淋巴结进行清扫。清除肠系膜上动脉左侧淋巴结和软组织及其胰勾部对于预防术后的复发很有帮助。 图 4 清除肠系膜上动脉

38、左侧软组织及胰钩 图 5 显示的是肿物彻底切除以后的影像，可看到有较多的脉管组织，门静脉已被牵引带牵开，其后下方是腹主动脉，腹主动脉上方有细小的管道式肠系膜上动脉，此区域内软组织和可能潜在的淋巴结已经被彻底清除。 图 5 清除肠系膜上动脉左侧的软组织及胰钩 对于癌肿已经侵犯到门静脉时进行区域性胰腺切除 I 型的手术，需要注意对于受侵犯门静脉的处理，常用的方法有以下两种： 1 、如果肿瘤侵犯门静脉的范围小于血管周径的三分之一，可考虑行门静脉右侧臂的局部切除加吻合。 2 、如果侵犯的范围大于三分之一，甚至将门静脉整个包绕，可以选择门静脉结扎，肠系膜上动脉到腔静脉的端侧分流术处理受侵犯的门静脉，重建

39、血管。 图 6 显示，如果肿瘤已经侵犯到门静脉的主干但范围不超过 3 公分，可以进行术式。将受侵犯的门静脉段切除后将肠系膜上静脉和门静脉进行重新吻合，对于脾静脉进行结扎处理。 图 6 门静脉或 / 和肠系膜上静脉受累的处理 图 7 所示病人门静脉右侧壁受到了部分侵犯，但没有到血管周径的三分之一 ，进行局部门静脉的切除，重新进行缝合。标注为 PV 的部分为门静脉部分，而 SMV 则为肠系膜上静脉部分，将结扎的脾静脉与右肾与左肾静脉进行近端吻合，从而保证了脾脏的血构和静脉分流。 如果胰腺肿瘤侵犯门静脉的范围小于血管周径的三分之一，可考虑行（ ） A. 门静脉结扎，重建血管 B. 门静脉右侧臂的局部

40、切除加吻合 C. 门静脉段切除 D. 结扎处理脾静脉 正确答案：B解析：对于受侵犯门静脉的处理，常有两种方法：1、肿瘤侵犯门静脉的范围小于血管周径的三分之一，可考虑行门静脉右侧臂的局部切除加吻合。2、侵犯的范围大于三分之一，甚至将门静脉整个包绕，可以选择门静脉结扎，重建血管。图 7 门静脉 - 肠系膜上静脉吻合及脾 - 肾静脉近端吻合 当胰腺癌侵犯到肠系膜上静脉时，选择处理术式方法如图 8 所示，阻断脾静脉、门静脉主干、肠系膜上静脉，将受侵犯的门静脉段一并切除，然后在缺损的门静脉部分进行自体半静脉制成的静脉吻合、移植，保证了肠系膜上静脉的回流。在此例病例中，可以看到脾静脉虽然得到了阻断，但后期

41、将阻断带放开，提示着门静脉受侵犯的部位处于脾静脉和门静脉回合之上时用血管移植的方法处理。 图 8 肠系膜上静脉受累时的处理（保留 SV ） 图 9 所示病人是门静脉和肠系膜上静脉进行了吻合，而脾静脉由于缺损较多和左肾静脉进行了吻合。 SV 指脾静脉， LRV 指左肾静脉，图中可以看到血管吻合的吻合口情况。 图 9 门静脉 - 肠系膜上静脉吻合及脾 - 肾静脉近端吻合 癌肿侵犯到了腹腔动脉、肠系膜上动脉时，可实行区域性胰腺切除手术的 II 型。从图 10 可以看到，可将肿瘤受侵犯部位的血管进行切除，然后用自体静脉进行血管移植，重建循环。此手术的操作难度大，并发症多，目前在临床上掌握这项技术的专家

42、不多，同时这项技术也无明显改善手术治疗的愈后，所以 I 型区域性胰腺切除术，当前应用不广泛。 图 10 部分腹腔动脉、肠系膜上动脉受累时的处理 思考：胰腺癌区域性切除术后近期和远期并发症有哪些？ 三、 胰腺癌区域性切除术后并发症 根据文献统计，手术创伤比较大的术式，近期并发症包括：腹腔内出血、合并并发症的感染，如果门静脉阻断时间过长或者同时进行了肝动脉切除的病人肝功能衰竭的发生时有报道，其次，胰肠、胆肠、胃肠吻合口均有瘘的发生情况。出现并发症时，需要提高警惕，上述常见的并发症可能导致病人在围手术期内死亡。手术后度过了手术近期的危险期，远期生存的病例可能发生的常见并发症有：1 、癌肿的复发。胰腺

43、癌确证时多数病人已处于晚期，胰腺癌发生早期转移局部扩散的情况比较多见，如果在手术中，清除范围不够，遗留了残存的淋巴结，往往会导致癌肿的局部复发。根据文献统计，局部复发好发的部位位于腹膜后、肝内的转移而及腹主动脉周围淋巴结的转移，这可能是导致患者在手术后 1 年到 2 年内死亡的主要原因之一。2 、难以控制的脆性糖尿病。胰腺是具有内外分泌双重功能的脏器,如果内分泌功能受损严重,在临床上会出现难以控制的脆性糖尿病而导致严重后果;其次因为手术切除范围比较广泛，胰腺的外分泌功能受损相对更为严重，以腹泻为主的消化吸收障碍（脂肪泻等）发生的可能性较传统的 Whipple 手术要大大增高。根据文献可得到了以

44、下结论:对于胰腺癌的区域性切除手术,在手术早期并发症发生率比较高,手术的死亡率也相对传统的Whipple手术为高，而远期生存率并不十分理想,即其较传统的 Whipple 手术效果有一定提高，但提高有限，主要原因为患者就诊时病期已处晚期所致。 四、展望 基于上述情况，胰腺区域性切除手术的目的和临床效果之间存在着较大的差距。因此，需正确理解胰腺区域性切除手术方式的作用。对于胰腺癌的二期三期肿瘤进行区域性胰腺切除术的手术治疗效果远远要高于 Whipple 手术， 5 年的长期生存率可以达到 12% 左右，而传统的 Whipple 手术治疗胰腺癌 5 年生存率仅为 4% 左右，因此区域性胰腺切除术进行

45、胰腺癌的根治性治疗有一定意义，尤其对于二期、三期的肿瘤；但对于晚期的肿瘤此种手术方式意义不大。结合手术以后出现并发症的情况、病人的耐受情况，区域性胰腺切除术的 O 型和 I 型值得推广，而 II 型存在着较大的争议。在临床上对于一般情况良好、肿瘤分期早的，一期、二期病例仍然应当选择传统的 Whipple 手术进行治疗。此外，为了将来提高胰腺癌的治疗效果，需要重视基础研究，主要是探索早期诊断水平的提高，对于晚期患者，则主要进行包括放疗、化疗和基因治疗等综合治疗为主，以延缓病人的生存时间，提高患者的生活质量。 胰腺区域性切除手术方式的不同术式有不同的适用范围，临床工作中应当根据胰腺癌累积的范围和各

46、术式分型的特点进行临床分析，选择恰当的手术方式进行治疗，才能达到良好的治疗目的。胰头十二指肠切除术技巧（Whipple手术）写在课前的话胰头十二指肠切除术属高难度大手术，手术成功率很低。提高胰头十二指肠切除术的成功率一直是胰腺外科学同仁不懈追求的目标。通过本课程学习，您将能明确胰头十二指肠切除术的手术技巧。一、胰头十二指肠切除术的内涵（一）胰头十二指肠切除术的适应证 胰头十二指肠切除术的适应证包括：壶腹部癌；、期胰头癌；慢性胰头部局限性胰腺炎，尤其是长期压迫胆总管造成严重的阻塞性黄疸，更有必要进行胰头十二指肠切除术。 （二）标准的手术切除范围 标准的手术切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、

47、十二指肠和空肠上段，并将这些脏器附近的淋巴结一并清除。 （三）重建消化道 重建消化道的原则是符合生理，防止吻合口渗漏，不易发生上行感染。重建消化道较常用的方法主要是 Child 和 Whipple 法。如下图所示， Child 法是胆管与空肠做端侧吻合，胰腺与空肠做端端吻合。而 Whipple 法是胆管与空肠做端端吻合，胰腺与空肠做端侧吻合。 二、胰头十二指肠切除术手术步骤 主要有以下几个步骤：首先术中病理确定诊断；其次进行根治性切除的手术探查评估；然后进行胰头、十二指肠切除；最后重建消化道。 （一）术中确定诊断 1. 一般性探查：主要观察有无腹水及腹膜转移；要常规探查盆腔、肝脏及腹主动脉旁；

48、还要观察横结肠系膜有无 “ 癌脐 ” 样结构。 2. 经胃或十二指肠行胰腺细针穿刺细胞学检查：对切除局部活体组织做冰冻切片检查应慎重，原因是：胰腺癌团块周围慢性炎症，易取材不当误诊；如不能根治，有胰漏、出血和脓肿形成的危险；如术前十二指肠镜或超声内镜已取活检确诊，术中不必再取活检。 （二）根治性切除的评估 ( 探查 ) 根治性切除的评估包括以下三个方面：外探查、下探查或上探查。外探查是采取 Kocher 切口，主要探查十二指肠和胰头的后方；下探查主要是切开胰下缘后腹膜探查肠系膜上血管与胰腺间；上探查是切开小网膜至幽门、十二指肠上缘，分离结扎胃右动脉、胃十二指肠动脉，探查门静脉与胰腺间情况。 根

49、治性切除时，不同探查方式的目的有何不同？在探查过程中分别应注意什么？1. 外探查 外探查的目的是观察肿瘤与下腔静脉、腹主动脉有无癌性粘连。可以切开十二指肠后腹膜，把十二肠和胰头轻轻翻起，用手指触摸，但是一定要注意，切记用暴力或盲目的动作，一定要做到在 “ 明视 ” 下进行这项检查。 2. 下探查 下探查的目的是探查肠系膜上动脉或静脉是否受肿瘤侵犯，因此要显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。在下探查的过程中，要注意在血管前平面探查肠系膜血管与胰腺间，如已固定，肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，否则容易发生危险。 3. 上探查 上探查的目的是探查门静脉是否受肿瘤侵犯。在上探查的过程中，

50、由于要分离、结扎胃十二指肠动脉，所以一定要注意胃十二指肠动脉结扎要牢靠；而且要明确肝动脉解剖位置，避免误扎。 上探查的目的是探查什么部位是否受肿瘤侵犯（） A. 门静脉 B. 肠系膜上静脉 C. 肠系膜上动脉 D. 胃十二指肠动脉 正确答案：A解析：上探查是切开小网膜至幽门、十二指肠上缘，分离结扎胃右动脉、胃十二指肠动脉，探查门静脉与胰腺间情况。上探查的目的是探查门静脉是否受肿瘤侵犯。所以答案选A（三）胰头、十二指肠切除 1. 胰头十二指肠切除的步骤 （ 1 ）切除胆囊，切断肝总管或胆总管； （ 2 ）切断胃远端，连同右半大网膜切断向右翻； （ 3 ）在腹腔动脉左缘或腹主动脉左缘切断胰腺； （

51、 4 ）于距 Treitz 韧带 10cm 处，切断空肠； （ 5 ）切断或切除胰腺钩突部。 2. 胰头十二指肠切除中的注意事项 （ 1 ）依据病变性质，决定离断胆道的平面。 （ 2 ）胃远端的切除范围取决于患者年龄及胃酸高低。 （ 3 ）胰腺切除范围取决于病变性质与范围，其中包括分离、结扎来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉；切断胰腺前，于切断线的上、下缘缝扎胰腺横行血管；分离时，注意胰腺背面回流入脾静脉的小静脉。 关于胰头十二指肠切除术，以下说法错误的是（） A. 病变性质决定离断胆道平面 B. 胃远端切除范围取决于体重 C. 胰腺切除范围取决于病变性质 D. 术中切忌暴力牵拉 正确答案：

52、B解析：胃远端的切除范围取决于患者年龄及胃酸高低，而非患者的体重。所以答案选B。（ 4 ）首先确定肠系膜动脉位置，注意保护结肠中动、静脉，在其下方结扎空肠动脉第 1 、2 支； （ 5 ）对胰腺钩部汇入肠系膜上静脉的多支小静脉，应结扎后再切断，切忌暴力牵拉。 （四）重建消化道（ Child 法） Child术式的消化道重建主要包括哪三种吻合？在吻合时应注意什么？ 1. 胰肠吻合：也就是胰腺空肠端端嵌入吻合。 2. 胆肠吻合：距胰肠吻合口下约 10cm ，肝（胆）总管与空肠端侧吻合。 3. 胃肠吻合：距胰肠吻合口下约 40cm ，胃空肠端侧吻合，最好选择毕罗式。 消化道重建中的注意事项：重建前，

53、再次检查术野，彻底止血；胰肠、胆肠吻合在横结肠系膜后方，而胃肠吻合最好在结肠前进行；胰肠吻合时，勿强行套入吻合；胆肠吻合时最好行单层吻合，胆道引流管要通过吻合口；胃肠吻合中，可考虑将经肠营养管送入吻合口下输出段空肠内，胃管入输入段内。 三、术后主要并发症及其防治 （一）胰瘘 胰瘘的发生率为 10% 左右，是术后死亡的主要原因。术后应保持腹腔引流通畅，延长禁食时间，给予肠外营养。 （二）胆瘘 胆瘘的危害性比胰瘘严重，所以应重在预防，在做胆肠吻合时一定要吻合牢靠。 （三）术后并发出血 1. 术后早期出血：原因是凝血机制障碍、血管缝扎不佳，常见部位在胰钩部创面或切断的十二指肠系膜；2. 术后晚期出血

54、：胃肠道出血（原因为应激性溃疡、吻合口止血不彻底、吻合口溃疡等）、腹腔内出血（多与胰胆瘘、腹腔感染有关，凶险）。 对、期胰头癌病例，有条件时要采取积极态度，进行扩大的胰十二指肠切除术；术中操作既要仔细、轻柔，又要尽量缩短手术时间；积极处理手术后并发症，降低手术死亡率；提高胰腺癌的长期生存率，要重视基础研究，早期诊断、早期治疗；对于病期已晚的患者，需进行综合治疗。全胰腺切除术及腹腔镜胰腺切除术的现状写在课前的话胰腺癌发病率逐年上升。上海市、天津市统计，胰腺癌死因已由15年前10位以下，上升至第5位。作为人体重要的内脏实体瘤，胰腺癌至今无论在早期诊断和治疗难度上均为最棘手的恶性肿瘤之一。手术切除仍

55、是治疗胰腺癌的主要方法。一、全胰腺切除术（一） 全胰腺切除术的范围及历史沿革 1. 定义 全胰腺切除术是切除全部胰腺，胃远端、十二指肠、空肠上段、胆道下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴结，然后行胆管空肠、胃空肠吻合，重建消化道。 2. 历史沿革 （1）1943年， Rokey 开始了第一例的全胰腺切除术，术后病人因胆汁瘘而死亡。 （2）1944年， Priestly 首次针对胰岛素瘤作全胰腺切除术并获得成功，病人存活近30年。 （3）1954年Ross、1958年Porter医生是最早针对胰腺癌进行的全胰腺切除术并获得成功。 （二） 全胰腺切除术的理论基础 1. 胰头癌行 Whipple 手术后

56、残胰复发癌较高（ 50% ），切缘常有肿瘤残留。 2. 胰腺癌可存在多中心灶状分布（ 19% 24% ）。 3. 胰癌在胰管内和或在胰管内和胰内淋巴管内播散转移， Howard 、 Goldsmith 等发现浮游癌细胞（ floating cancer cell) 。 4. 常规 Whipple 手术的局部种植和转移。 5. 全胰腺切除术能有效的清除胰腺周围和重要血管周围的淋巴结（胰头癌淋巴结转移率为 50% ）。全胰腺切除术不仅能有效的清除胰腺及周围淋巴结，而且也易于腹部主动脉旁及肠系膜上动脉旁等主要大血管周围淋巴结的清扫，对胰腺癌的根治有重要意义 6. 全胰腺切除可消除胰瘘。 思考：全胰腺

57、切除术的适应证包括哪些？（三）全胰腺切除术的适应证 1. 肿瘤波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰腺切除的绝对适应证。 2. 病理证实或高度怀疑为胰腺多中心癌。 3. 广泛胰内浸润的癌。 4. 功能严重受损的慢性复发性胰腺炎。 5. 肥胖病人，且其胰腺实质极脆，进行胰肠吻合困难时，可考虑选择。（四）全胰腺切除术的步骤和技术要领 1.切口的选择 根据病人的腹形和病人的情况，选择不同的切口。 （1）主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的横向切口、上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。 （2）游离和切断胆总管胃及空肠的手术步骤与胰十二指肠切除术大致相同，游离胰体尾处的步骤与胰体尾处切除术步骤相

58、同。 （3）常规切除胆囊。 （4）常规切除脾脏。 2.切除方式 （1） 不切断胰腺，分离胰尾、脾脏周围组织，将其翻向中线，近胰钩突部处理门 - 肠系膜上静脉，将小静脉分支一一结扎切断。向左牵开门 - 肠系膜上静脉，分离结扎切断钩突系膜及其中的血管，整块切除胰腺、肿瘤及十二指肠。 （2）切断胰腺，在距肿瘤一定的部位胰体部横断胰腺，统一方法处理胰腺右半，如果肿瘤侵犯门 肠系膜上静脉，则先游离出脾静脉予以切断结扎，然后分别阻断门 肠系膜上静脉，将右半胰腺连同受侵的静脉一并切除，静脉对端吻合，最后将脾和余下的胰体尾部游离切除。 （五）全胰腺切除的淋巴结清扫及其范围 对于胰腺癌病人的预后来讲，淋巴结的清

59、扫是非常重要的一个环节，包括以下几个方面的内容：第一，在切除胆囊和胆总管下段后行肝动脉周围和十二指肠背面淋巴结的清扫。第二，切除胃后分别切断胃右动脉、脾动脉、胃十二指肠上动脉，行腹腔动脉周围的淋巴结清扫。第三，游离胰腺钩突后行上系膜上动脉根部的淋巴结清扫。第四，全胰切除后行腹主动脉和下腔静脉旁的淋巴结清扫。 （六）全胰腺切除术消化道重建方式 全胰腺切除术消化道重建的方式包括两个方面的内容：第一，空肠胃端端吻合、空肠胆管端侧吻合。第二，空肠胆管端侧吻合、空肠胃端侧吻合。（七）全胰腺切除术后并发症 1.全胰腺切除必定产生的并发症是由于胰腺内、外分泌功能的全部丧失而产生的糖尿病和消化吸收障碍。 全胰

60、腺切除手术后数小时即可发生糖尿病，而且这样的病人需要终生应用胰岛素。以脂肪泻为主要表现的消化吸收功能障碍，术后要终生进行胰酶制剂等消化酶的应用。全胰腺切除后并发症除没有胰瘘发生外，其他并发症如胆瘘、出血、吻合口溃疡或瘘及其他脏器功能衰竭等均与胰十二指肠切除术相同。 2.远期并发症 （1）肿瘤的复发。包括腹膜后、肝转移和腹主动脉周围淋巴结的复发。 （2）肝病和骨质疏松的发病率明显增加。 下列哪项不属于全胰腺切除术后的远期并发症（ ） A. 胆瘘、出血 B. 癌肿复发 C. 肝病的发病率明显增加 D. 骨质疏松的发病率明显增加 正确答案：A解析：全胰腺切除术后的远期并发症包括肿瘤的复发，包括腹膜后

61、、肝转移和腹主动脉周围淋巴结的复发；肝病和骨质疏松的发病率明显增加。 思考：目前对全胰腺切除术存在哪些争议？已经达成哪些共识？（八） 全胰腺切除术的争议与共识 1.争议 （1）全胰腺切除术与胰十二指肠根治术及胰体尾部切除术相比，全胰腺切除术的术后生存率并没有明显的提高，而患者术后生活质量确大大降低。 （2）全胰腺切除后患者的胰腺内外分泌功能完全丧失，术后糖尿病常常难以控制。 （3）手术的死亡率明显高于胰十二指肠根治术。 2.共识 （1）重视 、 期肿瘤的外科治疗，积极开展包括全胰腺切除术在内的胰腺癌的根治手术。 （2）对于一般情况良好，肿瘤分期早的病例，仍应选择传统的胰十二指肠根治手术。 （3

62、）对于病期较晚的患者，进行全胰腺切除术要慎重，临床多选择包括放疗、化疗和基因治疗等综合治疗的方式。（九）困惑和思考 据Johns Hopkins医院的经验，具有以下特点者，手术的结果一般比较好，包括：（1）手术切缘无癌细胞，肿瘤直径2cm；（2）淋巴结无转移无血管侵犯，DNA量属二倍体。所以只有早期的癌细胞分化良好的局部性的病变才能获得手术切除疗效的预期。 Nakao医生在2002年回顾200例胰癌切除术，其中72.5%的病人合并门静脉切除，结果显示，凡有残癌者术后生存3年，而扩大切除范围只有在早期患者才是有效的。然而，早期病例是否需要施行扩大的切除术？切除术后残留癌细胞的原因多是癌的胰外神经

63、丛的侵犯，这并不是扩大淋巴结切除所能解决的问题。 总而言之，胰腺癌的外科治疗仍是二十一世纪的难题，假如没有新的突破，单纯依靠外科手术的方法恐怕难有根本性的改变。二、腹腔镜胰腺切除术现状 腹腔镜技术在胰腺外科中的应用源于20世纪的60年代，最初仅限于胰腺肿瘤的诊断和术前分期。近年来随着腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜器械的改善和完善，腹腔镜技术已广泛应用于胰腺外科的各种手术，其中包括腹腔镜胰十二指肠切除术、急性胰腺炎感染坏死组织的清除和引流术、假性胰腺囊肿的腹腔镜内引流术和切除术、胰腺肿瘤的腹腔镜分期和股息性手术等。但是由于胰腺特殊的解剖位置以及腹腔镜技术自身的局限性，导致腹腔镜技术的外科发展相对滞后。因此，腹腔镜胰腺切除术是腹腔镜外科中难度最大、最具代表性的技术方式之一。 （一）腹腔镜胰腺病变局部切除术 腹腔镜在胰腺局部病变切除术是腹腔镜胰腺切除术中开展比较早、比较简单的一类手术，适应于胰腺的各种良性小病变。其中开展最多的是腹腔镜胰岛素瘤的切除术。1996年 Gagner 首次报道了 腹腔镜下切除胰岛素瘤的经验 ，认为腹腔镜胰岛素瘤切除是安全可行的。同时有的学者指出，这种手术位于胰腺表面，小于2公分，并且远离胰管和重要血管的良性的肿瘤。对于在胰管和肿瘤之间没有足够的胰腺组织的患者，不应采取此类的手术。此手术胰瘘的发生