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1、表1.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目 县级基本情况调查表填报机构： （盖章） 填表时间： 年 月 日指标2007年2008年2009年2010年1、人口社会指标1.1乡镇数1.2行政村数1.3人口数1.3.1城镇人口数1.3.2农村人口数1.4 60岁以上人口数1.5文盲率2、经济发展2.1 国内生产总值 （亿元） 2.2 财政收入（万元）2.3 财政支出（万元）2.4 城镇人均可支配收入（元）2.5 农村人均纯收入（元） 2.6 城镇人均消费支出（元）2.7 农村人均消费支出（元）3、健康指标3.1婴儿死亡率3.2 孕产妇死亡率4、卫生资源指标4.1 卫生事业费 （万元）4.1.1
2、疾病控制事业费（万元）4.2 卫生机构数4.2.1 村诊所（个）4.2.2 药店（个）4.2.3 乡镇卫生院（个）4.2.4 县级综合医院（个）4.2.5 县中医院（个）4.3 在岗卫生人员数4.3.1 县级卫生人员数4.3.2 乡镇卫生人员数4.3.3 村级卫生人员数填表人： 联系电话： 表1.2 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目项目县2009年人口信息调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日年龄段男性女性合计人数构成比（%）人数构成比（%）人数构成比（%）0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-合计 填表人：
3、联系电话： 表1.3 卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目 项目县组织领导机制建设调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日工作内容项目县1.卢森堡项目领导小组的成立1.1项目领导小组：是否1.2 成立时间1.3运行情况a.累计活动次数: _次b.活动内容：2.慢病防治多部门协调领导小组的成立2.1慢病防治多部门协调领导小组：是否2.2 成立时间2.3运行情况a.累计活动次数: _次b.活动内容：*说明: 活动次数的确定-以有工作记录的活动为准。填表人： 联系电话： 表1.4 卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表填表机关： （盖章） 填表时间：
4、 年 月 日慢病防治有关政策1） 制定：是 否2）制定时间3）督导次数4）督导记录：有, 无, 不全1.慢病防治规划2.慢病防治方案3.医疗卫生机构慢病防治考核4.控 烟 政 策5.低 盐 饮 食6.全 民 健 身7.35岁以上病人首诊测血压制度8.基本公共卫生服务*说明：控烟-建立无烟学校、无烟医院等；全民健身-与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策。填表人： 联系电话： 表1.5 卢森堡-WHO-山东省慢病综合干预项目项目县慢病补偿政策调查表填表机关： （盖章） 填表时间： 年 月 日慢病补偿政策新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险1.1是否有慢病优惠政策: 有 无
5、1.2该慢病优惠政策执行起始时间1.3补偿的慢病病种数量1.3.1补偿的慢病病种包括以下哪种疾病高血压 糖尿病 脑卒中 肿瘤 肾病 慢性阻塞性肺病1.4门诊报销比例1.5住院报销比例1.6报销方式：即时报销；年度累计报销；其他方式（请注明）填表人： 联系电话： 表1.6 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目县（区）疾控机构慢病防控能力调查表填报机构： （盖章） 填表时间： 年 月 日1 人员数量（没有请填“0”）分类2007年2008年2009年2010年1.1.在岗职工总人数1.2.从事慢病防控人数1.3.专门从事慢病防控人数2 2007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与1.2人数统一
6、，常规慢病从事人员）姓名性别年龄所学专业学历职称从事慢病专业从事慢病起止年月填表说明：性别：男 女； 所学专业：预防医学 临床医学 其他医学专业 非医学专业； 学历：硕士及以上 本科 大专 中专及以下； 职称：高级 中级 初级 无 其它； 从事慢病专业：健康教育 慢病监测 临床诊疗 实验室检测 其他3 慢病机构设置2010年，您单位慢病防控工作科室建设情况： (1)专门的慢性病防控科 (2)非专门慢性病防控科 4 业务经费情况（没有请填“0”）经费名称2007年2008年2009年2010年4.1. 到账的总的业务经费 （万元）4.2.其中用于慢病防控的工作经费（万元）4.2.1 财政拨款（万
7、元）4.2.1.1其中本级财政经费（万元）4.2.2 自主申请科研经费（国内）（万元）4.2.3 国际经费（万元）4.2.4 单位自筹（万元）4.2.5 其他渠道（万元)5 机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填“0”）5.1. 慢病培训情况慢病培训类型2007年2008年2009年2010年5.1.1本机构主办培训次数5.1.2本机构主办培训人次数5.1.3本机构派出人员参加培训次数5.1.4参加培训总人次数5.2. 慢病防控指导情况 内容2007年2008年2009年2010年5.2.1您单位对基层卫生机构进行慢病防控现场指导次数5.2.2您单位接受上级业务技术机构现场指导次数6 200
8、7-2010慢病防治工作开展情况工作内容工作形式实施内容6.1慢病干预6.1.1媒体宣传a广播 次，b电视 次，c报纸 次6.1.2宣传栏a乡镇驻地 处,b项目村 处6.1.3墙面标语a乡镇驻地 处,b项目村 处6.1.4宣传图a乡镇驻地 处,b项目村 处6.1.5健康教育读本a发放 本6.1.6宣传册a发放 本6.1.7宣传折页（单）a发放 份6.1.8盐勺、油壶a盐勺发放 个,b油壶发放 个6.1.9健康教育大课堂a举办次数 次 b累计参加人数 人6.1.10无烟场所创建无烟医院：a创建 所，b验收达标 所无烟学校：a创建 所b验收达标 所无烟单位：a创建 所b验收达标 所6.2健康与疾病管理6.2.1全人群健康档案a建档人数 ,b随访人次数 6.2.2高危人群管理a建档人数 ,b随访人次数 6.2.3高血压病例管理a建档病例数 b随访人次数 c管理率 %d治疗率 %e控制率 %f自我管理小组数量 g自我管理小组人数 6.2.4糖尿病病例管理a建档病例数 b随访人次数 c管理率 %d治疗率 %e控制率 %f自我管理小组数量 g自我管理小组人数 6.3慢病发病监测6.3.1管理a培训次数 b督导次数 c撰写报告数量 6.3.2脑卒中a报告发病数 ,b报告发病率 6.3.3急性心梗a报告发病数 b报告发病率 填表人： 联系电话：
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