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1、县年新型农村合作医疗补偿方案根据江苏省新型农村合作医疗条例和省、市有关文件精神，为进一步提高农村居民医疗保障水平，积极引导患者分级诊疗，结合我县年新农合运行实际，制定本方案。一、补偿标准1、普通门诊补偿（1）定点范围：县内各卫生院和实行联网直报的村级卫生服务站。村卫生服务站的服务对象限所属合管所所辖区域内的参合居民。（2）补偿比例：40%，实行零起付线补偿。（3）日补偿限额：镇、村级定点医疗机构日处方限额分别为50元、30元，日补偿封顶线分别为25元（其中药品20元、检查费5元）、12元/人。（4）年补偿封顶线：600元。2、特殊病种大额门诊补偿（1）恶性肿瘤（含恶性组织、血液系统疾病）放化疗
2、、肾功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用，参照同级住院补偿标准予以补偿。（2）糖尿病、高血压病期、多耐药肺结核、重性精神病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病的门诊费用，在县内镇级及以上定点医疗机构（含定点民营医院）就诊的，凭二级以上医院（含二级）医疗证明，按相同类别医院的住院补偿比例予以结报（限针对该病专用的药品、检查和治疗项目的费用），年补偿封顶线5000元。个人参合年度门诊医药费用超过3000元的（不含已享受过新农合补偿的票据），参照本款执行（限县内县、镇级医疗机构及县外县以上公立医疗机构就诊）。3、住院补偿（1）起付线：镇级、县级（含民营医院）、市级、
3、市外定点医疗机构住院补偿起付线分别为200、400、500、800元。（2）补偿比例：参合居民在县内镇、县（含民营医院）级定点医疗机构住院治疗，属于补偿范围内的医药费用分别按85%、70%比例补偿；办理转诊到县外定点医疗机构就诊的实行分段累计补偿：市级定点机构市外医疗机构 可报费用30000元，补偿55%；30000元，补偿60% 可报费用30000元，补偿50%；30000元，补偿60%未经转诊到县外定点医疗机构发生的医药费用补偿比例在上述基础上下降10%。4、封顶线个人年度医药费用补偿封顶线15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。二、不予补偿范围1、使
4、用的药品或诊疗项目未列入新农合报销药物目录或者诊疗项目目录的；2、应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；3、应当由第三人支付医药费用的；4、应当由公共卫生负担的；5、境外就医的；6、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章发生的医疗费用； 7、因美容、健美、保健及非功能性整容、矫形手术发生的医药费用；8、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育和计划外生育的诊疗费用；9、各类器官或组织移植的器官源或组织源；10、手工票据、非税务票据、非医疗机构票据以及县外民营医疗机构门诊票据；11、定点医疗机构超范围执业的费用；12、挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、出诊费及
5、生活服务类费用等；13、国家和省、市相关部门规定不予补偿的其他情形。三、相关规定1、年出生的新生儿，在出生之日起5个工作日内全额缴纳300元参合经费的，其自出生之日起产生的医药费用按参合人员同等待遇补偿。2、使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用补偿比例提高15%。3、外诊患者医药费用符合补偿部分达不到总费用70%的，以总费用的70%作为保底基数，再按规定比例补偿。4、镇、村医疗卫生机构收取的一般诊疗费按规定纳入新农合支付范围，予以80%的补偿。5、外伤后无第三方承担的住院医药费用，按5000元限额补偿；低于5000元的，按实际计算结果补偿。6、外出打工人员凭有效的打工证明和暂
6、住证明，在二级及以下医院住院的费用，执行县内相应补偿比例；二级以上医院住院的费用，按办理转诊手续的相应比例补偿；符合特殊病种范围的门诊费用，按相应比例和规定补偿。7、参合居民临时去县外而突发疾病需急诊、抢救的，可在就近医疗机构治疗，并在就医之日起15个工作日内报县合管办登记备案。诊治结束后，凭急诊证明，参照前款规定结报。8、确因病情需要去县外就诊的，须由县人民医院或中医院（精神病人由县三院）出具转院证明，并经县合管办审核备案后转县外定点服务机构就诊。9、014周岁参合儿童患先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄具备相应手术指征且实施手术治疗的，第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病实施全程规范化治疗的，在定点医院治疗的按江苏省农村儿童重大疾病救治试点病种限定费用标准补偿；在非定点医院诊治的费用按普通患者结算。10、提高终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌等重大疾病医疗保障水平，具体根据省、市规定执行。11、列入限额结算的病种，在镇、县级定点医疗机构就诊的，按规定补偿标准结算。12、参加商业保险而不能提供原始票据的结报要求：（1）原始票据和复印件交合管所查验，并签字、盖章；（2）提供参加商业保险的证明；（3）提交保险部门理赔的相关证明。四、本方案从颁布之日起执行。本方案未及事宜，仍按我县此前相关规定执行。5
新型农村合作医疗补偿方案(宣传版)
