妇幼保健院妇产科医疗质量控制实施方案

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1、区妇幼保健院产科医疗质量控制实施方案保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强我院医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有关法律法规的规定，结合我院实际，制定我院产科医疗质量控制实施方案如下。一、管理体系（一）、妇产科科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织

2、各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（4）严格

3、执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。（13）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁

4、行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（15）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工

5、作。（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录

6、（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重

7、病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案

8、、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科

9、用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。二、考核内容考核内容按过程分为：（一）门诊医疗首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b建议专科门诊就诊。c收住院。（2）、第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（4）

10、、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（

11、9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。（二）、病房医疗：l、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组

12、织科内讨论、科间会诊。3、1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b、加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。（2）、好转专科门诊随访。（3）、未愈患者要求出院

13、或转院需履行签字手续。（4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两

14、周未确诊病例应书面上报医务处。二、考核方法与考核细则：每月与服务中心综合目标考核同时进行，考核细则按照服务中心2015年综合目标妇产科部分执行。2015年3月21日附件一领导小组:组长:杨淑兰副组长:李公芝成员:姜丽涛 李正民 高辉花 公晓琳 产科质量考核小组下设办公室，姜丽涛任办公室主任附件二技术指导小组：组长: 李公芝副组长: 姜丽涛成员: 杨海峰 郑雪芹 邵长贵 王磊 苗洪美 冉祥梅 徐贵艳附件3产科医疗质量考核标准总分：100分 考核百分制得分 检查得分 50% 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室

15、质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改5无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.51分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施2未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员服务质量所致，扣12分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序2未建立不得分。执行有缺陷扣0.52分4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质

16、，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等2未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣12分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失5病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训1无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.51.0分8、质量持续改进8对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有

17、缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制度，诊断明确的患者应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）10推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分2、严格执行会诊制度5普通会诊应在24小时内到

18、达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣5分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项3、查新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。6了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次4、严格执行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全风险评估制度与工作流程8抽查手术病人病历，手术医师未按手术分级管理执行扣2分/例；查重大手术审批与重大手术病历记录不一致扣1分/例，无记录扣2分/例；择期手术无科主任审批扣2分/例；急诊手术无高年资医师或上级医师审批扣2分/例；专科医师或科主任查看病人无记录扣2分/例；未按手术安全风险评估制度与工作

19、流程执行扣2分/例5、严格执行术前讨论制度5抽查手术病人病历，无术前讨论记录扣2.5分/例，书写记录不规范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录6查是否有请会诊记录、请上级医生查房记录，是否运用医院现有抢救设备、设施。病历中无记录不得分；未请上级医生查看病人扣2分/例次；未合理运用医院现有抢救设备、设施酌情扣0.52分/例次；记录不规范，扣1分/例次7、查疑难病例讨论本5无记录不得分，记录无中医内容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病历中的死亡病例讨论记录（可为综合意见）、死亡病例讨论本5发现未实际讨论扣2.5分/例。未按时讨论、记录不规范扣1分/例；参加

20、死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次9、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类15医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项10、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况10缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.51分/次11、根据临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法（试行）合理用血（Hb100g/L、HCT30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血）输血申请单填写规范，主治医师核准签字

21、。一次用血量2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。10无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.22分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分/例次；标本采集错误倒扣5分；血标本项目填写不全，扣0.5分/项；发生输血错误倒扣10分；以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加

22、扣0.1分/天/例次；三、常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案、中医临床路径的执行情况（15分）优势病种诊疗方案3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，围手术期诊疗方案1个，并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径2个。15无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案可为同一病种，也可单独制定。未执行临床路径扣2分。四、科室设置中医综合治疗室并开展中医特色服务项目（10

23、分）开展中医特色服务项目5项，如中药外敷、熏洗、拔罐、中药超声导入、音疗、灌肠、局部用药等10未设置中医综合治疗室不得分，未开展不得分，每少一项扣2分。五、住院管理（35分）1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理10病人入院1小时内未下医嘱，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣1分/例；入院诊断为“病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣1分/例；抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载5无

24、诊疗计划不得分。诊疗计划不完善、不具体各扣1分/例，执行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意权、选择权，保护患者隐私；对病危、病重、手术、特殊检查、特殊治疗等医疗风险大、易发生医疗纠纷的患者，应及时与患者或患者直接关系人做好沟通并在病历上记录，必要时请患者或患者直接关系人在沟通记录上签字认可8抽查架上病历，发现缺必要的医患沟通记录、知情同意书扣4分/例，主管医生、患者或患者直接关系人未签字者扣2分/例次；缺一般告知文书扣0.5分/例次；沟通记录不全面酌情扣分0.51分/例次；告知文书缺项扣0.2分/项；泄露患者隐私，经查证属实扣1分/例，因此导致纠纷的倒扣5分/例4、采取有效措施缩短患者平

25、均住院日 1择期手术术前平均住院日超过3天不得分5、围手术期管理6抽查手术室正在手术病人的病历，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣1分/项；缺手术知情同意书不得分；术前主刀医师未看病人扣2分/例；6、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等5检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.51分六、效能指标（20分）1、甲级病案率90%，无丙级病历5有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分2、急危

26、重症抢救成功率80% 住院产妇死亡率0.02%4以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分以信息科月报表为准，未达标不得分3、急危重症中医治疗率30%3以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分4、病理标本送检及报告返回率100%3达不到规定要求的不得分5、入出院诊断符合率95%5以信息科月报表为准，每降低1%扣1分七、“三基三严”及论文（5分）1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%5每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分2、论文科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年1月份质量分2分，每增加1篇加1分八、完成指令性任务（5分）及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务5未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次