XX区名师名医名家申报表

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1、XXX名师名校长工作室申 报 表姓 名 工作单位 工作室名称 填报时间 中共XXX区委组织部XXX区教育局填 表 说 明本表一式12份，表中内容一律用电脑录入，并用A4纸双面打印。“工作室名称”以姓名命名，填写“*工作室”。表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。本人照片使用近期1寸免冠正面彩照。学历栏应填写本人最高学历。主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。有关荣誉、教科研业绩等只填写近五年情况。学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等外，还应就学校（单位）支持被推荐者主持名师工作

2、室、履行名师工作室职责表明态度。姓 名性别民族出生年月照片工作单位政治面貌参加工作时间任教学科具有何种教师资格现任专业技术职务及聘任时 间现任行政职务及任职时间学历/学位毕业学校及专业名师荣誉类型与获准时间参加何学术团体任何职务社会兼职固话和手机电子邮箱主要学习经历主要工作经历获 奖情 况主要学术论著、经验总结或研究报告教育教学工作主要情况公开课、示范课或专题讲座情况参与课题研究工作情况指导培养教师情况个人主要荣誉、成就、贡献和业绩等(500字左右，不够可另附页)工作室建设方案（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）学校（单位）推荐意见负 盖 章 年月日区教育局意见年 月 日区委组织部意见 年 月 日区委人才工作领导小组意见年 月 日认备注