食品生产许可证申请书示范文本

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1、食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元 茶叶绿茶、红茶、黑茶、紧压茶 （一般按：产品类别单元名称（具体品种）填，如：饮料瓶桶装饮用水类（饮用纯净水），但具体按产品审查细则要求填写。）申请人名称 xxxx（与预先核准名称或营业执照和公章一致） 生产场所地址xxxxxx（填写具体生产场所的实际地址，有多个场地的一并填报，如延续换证与原生产许可证地址一致） 联 系 人 xxx（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 联系电话xxxx (填写有效的联系电话) 传 真 xxxxxx 电子邮件 （申请企业没有电子邮件的，可以不填） 申请日期 20XX 年 X 月 X 日 首次申请

2、延续换证 变更(根据申请类型在相应的项目内打 “”，如有变更情况还需另附变更申请表)（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式2份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录

3、1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有

4、权使用证明材料各2份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图2份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各1份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供

5、附件相关材料2份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 X吨 、月产量可以达到 X吨 、年产量可以达到 X吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：XXX(签名并加盖公章) 20XX年 X 月X 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称（与申请书封面一致）食品生产许可证编号QSxxxx xxxx xxxx（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址（与申请书封面一致）法定代表人或负责人经济性质应与营业执照或企业名称预先核准通知书的经济

6、类型一致营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数 X人生产厂房建成时间20XX年X月占地面积XX米2建筑面积XX 米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：茶叶绿茶、红茶、黑茶、紧压茶 (按细则规定的排列顺序填写) 品种明细：烘青绿茶（150g/袋）；工夫红茶（100g/袋、30Kg/箱）；CTC红碎茶（150g/袋、30Kg/箱）；普洱茶（熟茶）散茶（150g/袋、30Kg/箱）；普洱茶（生茶、熟茶）紧压茶（400g/饼）。(食品品种明细可另附页，按企业实际生产产品填写)执行食品安全标准或企业标准标准号：GB/T 14456.2-2008 绿茶 第2部分：大

7、叶种绿茶；GB/T 13738.1-2008 红茶 第1部分：红碎茶；GB/T 13738.2-2008 红茶 第2部分：工夫红茶； GB/T 22111-2008 地理标志产品 普洱茶。1. 烘青绿茶：（1）感官品质：条索、整碎、净度、色泽、香气、滋味、汤色、叶底；（2）理化指标：水份、总灰份、粉末、水浸出物；（3）卫生指标：污染物限量附合GB2762规定，农药残留限量附合规定；（4）净含量：附合定量包装商品计量监督管理办法。2.工夫红茶：3.CTC红碎茶： 4.普洱茶（熟茶）散茶：5.普洱茶（生茶、熟茶）紧压茶：（按1.工夫红茶等茶按示范依次填写，须根据实际生产品种，对照标准填写）年设计能

8、力吨年实际产量（企业已设立时）吨（申证产品上年度产量）申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 XXX（总经理） 533521197010103764 负责人 XXX （经理） 533521197010103764 投资人 XXX（个人或公司） 填写营业执照号或身份证号 注：本表需附治理结构图。XXXX有限责任公司治理结构图总经理采购副总质检部生产副总采供部销售部生产部初制车间精制车间包装车间财务部XXXX有限责任公司（注：治理结构图应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述各部门的职能职责，领导层与各部门之间的内部组织关系；质检部应能独立行使检验职能职权；非独立法人的，应说明与所在

9、母体组织之间的关系。）申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称（按申报产品的的具体工艺流程顺序填写）该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料（土地证、房产证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等）一绿茶1杀青初制车间临国用（1998）第007号2揉捻初制车间3干燥初制车间4筛分精制车间5风选精制车间6拣梗精制车间7拼配匀堆精制车间8包装（称量）包装车间二红茶同上1萎凋萎凋车间2揉捻（揉切）初制车间3发酵初制车间4解块初制车间5干燥初制车间6筛分精制车间7风选精制车间8拣梗精制车间9复火精制车间10拼配匀堆精制车间11包装（称量）包装车间三黑茶（普洱茶

10、）同上1渥堆（摊凉）渥堆车间2筛分精制车间3风选精制车间4拣梗精制车间5拼配匀堆精制车间6包装（称量）包装车间四紧压茶同上1称量压制车间2蒸软压制车间3压制成型压制车间4干燥烘烤车间5包装坚压茶包装车间注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。（上述功能间平面布局图、设备布局图、周边环境平面图可统一绘制成1份（厂区布局图）后提交，也可依次绘制后分别提交；工艺流程图须按企业实际申报（生产）的产品分别提交。）申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租

11、用日期，购置资产证明或租用证明一绿茶（一）杀青设备1滚筒杀青机sk-11102初制车间安溪县龙门三凯茶叶机械配件加工厂2009.3完好购置清单2009.102蒸气杀青机（二）揉捻设备揉捻机（三）干燥设备1晒场2热风烘干机（四）筛分设备1平面圆筛机2斗筛机（五）风选设备风选设备（六）拣梗设备1静电拣梗机2拣梗案板（七）包装（称量）设备1台秤2电子称二红茶（干燥、筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用）注：如不共用须单独列出（）萎凋设备1萎凋槽（二）揉切设备1揉切机2揉茶机（三）发酵设备1发酵箱三黑茶普洱茶（熟茶）散茶）筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用）注：如不共用须单独列出（一）发酵设备1渥堆

12、池四紧压茶（一）锅炉（二）压制设备石磨压茶机（三）干燥设备烤房（四）称量设备1案称2电子称填表说明：1. 国产设备、进口设备均需填写生产企业的全称；自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制。 2. 按设备台帐或购买发票、收据、生产企业出具的证明材料上的日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备一感官品质检验1感官评审室161审评室自制2009.72干评台1508580cm1审评室自制2009.73湿评台4评茶盘叶底盘审评杯（碗）汤匙架盘天枰HC-TP11

13、-10.1g12014.7.8审评室上海精科仪器厂2009.3.3计时钟二水份检验1分析天平1mg2鼓风电热恒温干燥箱3干燥器三净含量检验电子称四粉末、碎茶测定电动筛分机以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备填表说明：1. 应包含审查细则中规定必备的出厂检验所需的全部检测仪器、设备。2. 以仪器检定证书上的有效期为准，需填写具体的年月日。申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员）序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序1XXXXXXXXXXXXXXX男X总经理本科 化

14、学全面负责2XXXXXXXXXXXXXXX女X生产副总专科 物理生产管理3XXXXXXXXXXXXXXX男X质检部长中专茶学审评、检验4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX7XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号1、质量管理手册2、程序文件3、作业指导书4、企业标准（没有则不填）5、食品安全事故处置方案等(需依次列举各文书目录内容)(根据企业的实际编号填写)文档可自由编辑打印