[医药]内科疑难病的诊断思维

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1、内科疑难病的诊断思维 北京协和医院 张之南 沈悌 一. 何谓疑难病? 疑是疑惑,不能决断确定; 难是艰难,不容易不好办。 疑难病是指不易确定诊断、 不易治疗处理的病。有些患者的病情表现特别复杂、特殊或是隐蔽，给诊断带来困难，但是有的情况对任何医生都是诊断难题，也有些情况对某一个医生而言是难题，而对另一个来说则不构成诊断困难。一般而言，对一个经验不足、学识尚少的人来说,疑难病就会多一些;同一个病人在条件差、所见特殊病人不多的基层医院而言，可能被视为疑难病,但对设备条件较好、见识较多的三级甲等医院或医学教学医院而言,也许就不难做出诊断处理,算不上疑难病。所以，不易诊断处理的疾病是客观存在的,但对不

2、同医生而言，疑难或不疑难往往是相对的。疑难病的正确诊断处理要靠学识经验、设备条件,更重要的是看能否运用已有的学识经验和现有的客观条件去解决疑难病的诊断治疗,这就取决于是否具有正确的临床思维方法。二. 造成 ”疑难” 的原因: （一）真正的“疑难病”1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现，典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。2. 以少见表现出现的常见病。疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式.例如传染性单核细胞增多症可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；再如白塞氏病，据522篇文章的荟萃分析，我国白塞氏病病人的临床表现可累及口

3、腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。据我院173例分析，发现口腔溃疡、外阴溃疡、眼部受累是最常见的表现和首发表现；可累及重要脏器；可在起病一年后出现眼部病变，平均4年后中枢神经受累或消化道受累，平均3年后出现血管受累现象。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。3. 集两种或几种疾病表现于一身,可为一病继发另一病；可原有一病,后有一病；可以是一个新病使一个老病复发或加重；也可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；也可能就是一个综合征。例如骨髓纤维化和血行播散性结核可以互为因果；POEMS综合征可以表现为四联征或五联征

4、。4. 疾病的发展,演变: 不同时期的表现不一,或同时有几方面的异常. 如：恶性组织细胞病,开始可发热,肝腗大,全血细胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。5. 新发生、新出现的病: 如 SARS、人患禽流感、人患猪链球菌感染。或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断 AIDS、附红细胞体病等。6. 不熟悉的外国或外地人的病：例如不熟悉的外国(如非洲,东南亚)的常见病,地方病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、 肝吸虫病、疟疾等。 （二）相对的“疑难病”1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强: 过去见过则易想到，从来没见过就难。例如，我曾在香港见一

5、友，表现为反复发烧及皮下结节，经当地内科专家诊断不明，我提出复发性非化脓性脂膜炎（ Weber-Christian disease）的可能，后得证实，不是我的知识渊博，而是因为我在作住院医师时见过一例；又如一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历

6、多麽重要。2. 诊断依据不足：病史不全，缺少诊断手段，判断有误。 （三）人为的“疑难病” 1. 错误的辅助检查结果误导：例如检验差错造成的贫血、血小板减少；还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集，在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。2. 药物或其他检查、治疗引起的病症：例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复杂化。 3. 伪造的病史或其他异常：例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，更加难以分析。 三. 疑难病的诊断思维 (一).诊断思维的前提和基本要求:1. 尽量取得比较全面的准确、完整、动态的资料，并能正确判断其临床意义: 诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病

7、人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。例如，一男性29岁患者，因肤胀一个月来诊。入院查体：除肝大外，心肺未见异常体征。一年前曾发生急性主动脉骑跨血栓，行双股动脉双髂动脉取栓术。入院后 先围绕肝大，胸肤水检查，疑为心源性。再仔细听，心前区可闻收缩及舒张期杂音，作心脏彩超：见左心房实质性占位物，手术证实为左心房黏液瘤。动脉血栓是本病常

8、见合并症，约半数病人可听到心脏杂音。可见一个体征对诊断方向的影响。另一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，搜集诊断线索也需扎实的临床基本功和严谨的工作态度。这样大多能问出有价值的病史而不遗漏, 能准确无误地判定阳性、阴性体征,对化验结果敢于接受或怀疑。总之，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。 2要能从复杂纷乱的诸多表现中，须能抓到要害,理出头绪,结合病人的实际具体情况进行分析。要害有什麽

9、特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。 3 根据疾病表现的要点进行诊断分析，通常有两种方式，一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点，例如，患者有ABC 三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病； 另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。前一种分析方法，想得比较宽，不易有遗漏，但绕的的圈子

10、较大；另一种分析方式更贴近患者的实际情况，比较直截了当，但需要较深厚的功底。内科泰斗张孝骞的分析方法属于后者，协和内科也都努力学习他的方法。实际上，常是并用这两种思维方式，若能将病人的全部特点综合起来分析，针对性较强，直接而快捷；假如分析困难，则可从某一个特点入手，寻找与其他特点的结合点，进而选择合适的诊断或找出下一步检查的的方向。兹举例说明，一男性37岁患者，因皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天入院。四肢、躯干有散在红色结节。胸片见双下肺阴影。白细胞929X109/L, 嗜酸性粒细胞占9.7%22%。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。痰中有大量嗜酸性细胞。给激素及左氧氟沙星，病情好转。自身免

11、疫抗体阴性。因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多， 考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、变应性支气管肺曲菌病、系统性血管炎 (Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、凯扶兰，不久好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及

12、菌丝， 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。本例也说明有时为确定病原体，对脏器进行有创的就地取材，虽

13、然有创，但还是有帮助的。 4诊断分析需要遵循逻辑思维的规律：病情表现千姿百态,变换不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法， 例如:进行分析与综合;归纳与推理(演绎);考虑局部与整体,共性与个性;绝对与相对;正论与反证;分清动静关系;纵横关系;时空关系;因果关系,主从关系等。另外，在诊断中需注意的是：正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治疗后的变化进行验证即诊断性治疗，这些都可参考，但不是最佳的诊断方法。还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。 5必须掌握扎实的病理和病理生理学知识:对一个临床医生而言,病理和病理生理学是不可缺少的

14、重要知识,一方面可以帮助解释病人的主客观表现,另一方面可以推测这些表现可能反映什么病理或病理生理变化,进而有助于追寻分析可能是什么疾病。例如ARDS, MODS，DIC等只是一些病理生理状态，虽然不能确定是何疾病引起,但针对病人的这些病理生理变化给予适当的处理,也不失为一种有效的初步治疗，而且可以根据患者的治疗反应进一步推测诊断。当然，为了诊断疾病还要熟悉症状鉴别诊断学、了解各种检查能反映什麽病理生理状况、疾病的诊断标准等，头脑中要有一套对各种异常表现所反映的可能病变进行分析的方法、大纲和思考程序。6具备进行多种化验、检查的设备和条件(二)内科疑难病的诊断思维:1. 疑难病的诊断思维仍不能脱离

15、一般内科病的诊断原则：内科病的一般诊断原则：（1）先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病：从机率看，当然遇到常见病的机会比少见病大。（2 诊断原发病以前必先排除继发的可能；为的是避免看见表面，看不见根本，避免治标不治本。（3）诊断恶性病以前必先排除良性病；特别是不要将疾病的反应性改变看成恶性肿瘤，使病人经受强烈的错误治疗，不要把一种预后较好的病误为一种预后差的病。当然，也不能将恶性病误为良性病而延误治疗时机。（4）诊断功能性病以前必先排除器质性病；因为功能病与器质病的治疗方法有很大不同，而且器质病更忌延误治疗。（5）重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果的意义；因为阴性结果在疾病的鉴别诊断中

16、也具有重要价值。（6）不孤立地看待每一项异常表现;要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；（7）不放过任何细微的异常,特别是未得到合理解释的现象；得不到解释的问题,往往蕴藏着诊断中的漏洞,也有可能是能影响全局的隐患。例如，一48岁女性，因肝功能不正常一年余，视物模糊2月入院。肝功能异常，间接胆红素增高，多项免疫指标均阴性。查各项肝炎指标均阴性。B超示肝弥漫性损伤，轻度肿大。一般肝病的外周血可有一种或2种血细胞减少，但患者全血细胞增高，血小板最高达720X109 ，骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。 查血无高凝状态。眼科见双侧视乳头水肿，不排除由于颅内静脉窦血栓形成。患者因肝功能异常来诊

17、，最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD），肝功能异常继发于MPD。该病可有20机会出现门静脉高压、肝内外血栓形成。本例说明应透过一些现象去找本质（基本病），也说明不好解释或有矛盾之处，常是分析问题的切入点。 2. 对疑难病固然要遵循内科病诊断思维规律,但要警惕例外或超常事件：（1） 一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现，如 老年结核病常表现特殊、肝豆状核变性（Wilson病）以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红班狼疮等。 （2） 按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外地，带

18、着该地的多发病就诊。在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下，更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。（3） 要想到时代、时间的变化带来病种的变化 ，例如: 一段时间已消灭的病,又再出现,特别是传染病如鼠疫,日本血吸虫病,结核病等。常常是一段时间看不到了,就不再想到。 （4）少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往往不易想到。国内或当地从未发生过或诊断过的病,在 第一次诊断时确有一定难度,如 AIDS、附红细胞体病、SARS等. 另如，我们最近看到一例51岁男性，因皮肤多发性小丘疹及皮赘43年， 间断腹痛、腹泻3年入院。自幼无眉毛、睫毛。有结节性甲状腺肿，冷结节。右肝有血管瘤，肝、肾有多发

19、性囊肿。食管、胃肠、结肠有多发性息肉。患者虽有多种病变，但皮赘和肠道息肉最为突出，抓住这两点，经鉴别，最后诊断为罕见的Cowden综合征。另如一男性56岁，因腹胀、腹痛7个月入院。查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、小肠在中下腹聚集成团，CT见小肠外有膜状物。剖腹探查，病理为纤维组织囊壁 伴玻璃样变。是一种少见的腹膜病，小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包裹，形似蚕茧，称腹茧症(Abdominal Cocoon)。 对这些少见病的诊断确有一定困难。 （5）要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并发症。例如，一般而言，肺孢子菌病引起的肺部感染机率较小，但AIDS 病人或机体免疫力低下、CD4淋巴细

20、胞降低时，这种肺部感染的机会就会大增。再如恶性组织细胞病，从血象改变开始,以后发展到肺、肝、肾,最终是发烧、肝脾肿大加上多个脏器功能衰竭同时存在。 再如过敏性紫癜常可引起肠套叠, 皮肤病变和急腹症并存.（6） 一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种疾病重叠发生,但两种或几种病同时存在的可能性虽小，然而还是有的，需要注意。当然要特别慎重。例如，一48岁女性，1998年出现眼干、牙齿成片脱落、腮腺肿大；2004年出现黄疸、纳差，诊断丙型及戊型肝炎，同年8月眼干加重。22岁时曾患风湿性关节炎，半年后患皮肌炎。23岁时患自身免疫性溶血性贫血。28岁时血小板减少。37岁患桥本氏甲状腺炎。32岁闭经

21、。入院查多种免疫指标阳性，肝功能差，总胆红素及直接胆红素均增高，有关丙型肝炎病毒的指标阳性。肝活检病理报告有慢性肝炎。患者究竟是原发性干躁综合征肝受累（一元论），还是另有慢性丙肝（二元论）。用激素试验治疗，转氨酶、黄疸均有好转。 本例被诊断有两种病，一为自身免疫性疾病，二为丙型肝炎。但严格地说仍难完全排除自身免疫病肝受累的可能。再举另一例 65岁患者，8年内先有输尿管狭窄、急性肾功能衰竭；6年后发生黄疸，胆道梗阻，胰硬化引起糖尿病；再2年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。入院后查出几种自身免疫性指标阳性。手术后病理为腹膜后纤维化，纤维组织将多处脏器、血管包绕，先后引起多种不同的病态表现。这是一

22、种自身免疫病，较少见，用以说明有的患者不同时间内有多种不同表现，结果全是一种病所致， 虽先后有多种表现仍可能用一元论解释。再如一女性54岁患者，因胸闷、气短三年，近日加重而入院。过去胆囊手术时发现结节性肝硬化，并行腗切除。入院后发现多项自身免疫抗体阳性，血氧低，肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管短路。核医学科作首次肺通过试验证明左向右分流。最后诊断为原发性胆汁淤积性肝硬化及肝肺综合症。再次说明复杂的病情由一个能连贯全局的病解释了，另一方面也表明诸如首次通过试验这样的检查技术在诊断中起着重要的作用。举这麽多例子，无非想说明：大多数情况下应试图用一种病或一组相关的病解释全貌，若不能做到，要慎重考虑是

23、否有一种以上的病同时存在。 (7) 当患者有多方面异常时，还应想到一些特殊的综合征：例如 POEMS 综合征可有多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌病、单克隆浆细胞增生、皮肤病变等，可具备五项中的三、四、五项；首发症状以肢体麻木、无力最多，也可能是消瘦、肝脾淋巴结肿大；所以表现可能是多种多样。又如恶性肿瘤也可有特殊的合并症，例如一38岁患者，因发热一个月、腹痛8天、意识障碍2天入院。经检查发现有发烧、神经精神症状、肾功能损害及血小板减少，符合栓塞性血小板减少性紫癜的四联征，另有脾栓塞及肾毛细血管栓塞。进行多方检查，除外了抗磷脂综合征、感染性心内膜炎、自身免疫病等能引起多发性脏器栓塞的疾病。最后，

24、经骨髓活检见到转移癌，遂诊断为恶性肿瘤引起的高凝易栓现象，即Trousseau综合征。还有一例表现为四肢肌肉痛、游走性血栓性静脉炎，肝穿刺发现转移性低分化腺癌，原发灶为乙状结肠腺癌，又是一例Trousseau综合征。 （8）要时时警惕治疗引起的问题，使病情更加复杂化,例如 药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减少、溶血、菌群紊乱等。还有一些比较少见的，如腹膜透析引起胸腔积液、造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）或神经精神症状（造影剂脑病）、冠脉介入治疗后造成胆固醇结晶栓塞（如肾动脉栓塞）、中药关木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤、肝素相关血小板减少等。 （9）要注意自己对疾病的认识跟不上新的发

25、现，例如，见到的病例数不断增多，看到了疾病的多种表现，不了解这些新变化，诊断上就会迷茫。例如一青年患者，临床及影像学均支持弥漫性间质性疾病，经支气管镜肺活检，病理学诊断为朗格罕细胞组织细胞增多症。该病早年名为组织细胞增多症X，有许多未知处，后将之分为骨嗜酸性肉芽肿、勒一雪氏病及韩许氏病，很少提到单独的肺病变。其后全球积累的病历多了，最近国际上出现新的分类，一类是多器官受累，如过去所述，另一类是单处病变，如骨、皮肤、淋巴结，而主要是肺，占单器官病的85%。单独以肺受累为表现的朗格罕细胞组织细胞增多症过去未被认识，本例若非活检，很少被人想到，甚至血液科及呼吸科专科医生也常忽视。 （10）病变局部取

26、材检查，有时具有关键性的诊断价值：当然，能不给病人造成损伤而能得到诊断最为理想。但有些情况下，例如不得到活体组织病理结果，就不能得到确诊，从而不能决定治疗方向者，则要考虑适时的有创检查，甚至包括开胸、开腹在内的手术探查。例如，有10余例以发热原因不明入院的腗淋巴瘤，就是通过腗切除而诊断的 ；又如一37岁男性，因头痛18月入院。头部核磁共振显示左枕及脑膜左侧小脑幕增厚，外院病理为硬脑膜纤维化。入院后经多方检查无重要发现。用激素可使症状部分缓解。在我院再看病理片，诊断为炎性假瘤或称浆细胞肉芽肿，这种病变具有占位性，基本为良性的慢性炎性病。肺、肝、脾均可累及。近年在我院及他院为除外肺部恶性肿瘤而手术

27、发现为肺部炎性假瘤者不在少数。病理有时只能给出疾病的大致性质，不能确定诊断，但可缩减鉴别诊断的范围，经过试验治疗，可以有助最后诊断。例如一57岁女性，因低热干咳2月入院，胸CT示双肺纹理粗多，有多发细斑点，纵隔有多个淋巴结肿大。支气管镜无重要发现。双肘、膝出现散在红色斑丘疹。入院检查无重要发现。血清ACE无异常， PPD（），诊断不明。乃请胸外科行电视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术，取肺内小结节及纵隔内完整的淋巴结三个。病理报告：淋巴结中见到大量上皮细胞结节，有少许凝固样坏死。抗酸染色未找到抗酸杆菌，提示为肉芽性疾病，但不能确定为结核病或结节病。 经一个月抗痨治疗无效，纵隔淋巴结更增大，乃改激素治

28、疗。体温转为正常，皮疹消退，纵隔淋巴结缩小。从治疗反应看，此患者大概是结节病可能性更大些。适时选择开胸或剖肤取标本求得病理诊断，有时有关键作用。什么是适时？是指条件合适者不拖。例如间质性肺病变在什么条件下可考虑开胸肺活检？有人主张年纪在65岁以下、病情进展快，无结缔组织病、影像学不能诊断者可作；65岁以上、心肺功能差、肺纤维化严重者，就不做开胸肺活检。 个别情况下，深层的局部取材作病理检查，有时对确定病原体也有帮助。例如一男性，57岁，因发烧、咳嗽、腹痛5天入院，胸部CT见双肺结节合并空洞。腹部超声：肝脏有多发性低回声区。怀疑感染，但病原体不明。考虑到能形成多部位浸润及空洞的除革兰氏阴性杆菌感

29、染外，因患者有糖尿病，还应想到结核病、奴卡氏菌感染。入院一周行经皮肺穿刺检查，病理报告为肺慢性炎症，可见革兰氏阴性杆菌，进一步染色，高度怀疑奴卡氏菌。改用磺胺类药，体温转为正常，CT见病变缩小。可见合理的及时的有创性检查不但可得到病理结果，有时也可得知病原体，甚至配合药物敏感试验还可有助选择用药。（11）内科疑难病诊断思维中容易发生的两种错误：一是先入为主，因循既往的诊断；二是过分相信和依赖某项化验或检查结果。例如，一位17岁女病人，有低热、下腰痛。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性，HLAB27阴性，腰痛与活动无关，不符

30、合强直性脊柱炎（AS）的诊断标准。再做腰椎CT见：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则,不是AS的典型表现。肿大的颈淋巴结活检，病理为霍奇金病，临床诊断遂定为霍奇金病 IV B,多发性骨破坏。本例下腰痛、骶髂关节模糊、狭窄，因此，几家医院都诊断为强直性脊柱炎。其实，入院发现有多方面不典型，进一步检查后发现为淋巴瘤。既往就诊的几家医院都是因循过去的诊断，险些将一个恶性肿瘤漏诊。再如，一位女性，60岁，因肝功能异常10年，肤胀、间断发烧2月入院。胆红素增高，肝炎病毒（甲戊）均阴性，经肝穿刺病理及检查免疫学指标，诊断为原发性胆汁性肝硬化， 用激素治疗缓解。停药后一年复发，再用激素又缓解。入院前两

31、个月出现腹水。腹水黎氏实验（），白细胞400/ul，单核细胞占60。腹水的鉴别诊断是: 肝硬化加重，进入进展期，或是另有原因。查文献，本病进展期多伴黄胆、肝性脑病及门脉高压。病人均无，不符合。想到腹水是否由于肤膜感染（特别是结核）或肿瘤，乃在这方面进行筛查。结果：胸片无异常，肤部及盆腔CT平扫：仅见子宫右侧有点状高密度灶。经阴道B超检查见：宫腔内有1.3 X 0.7cm 中强回声区。血清CA125 942u/ dl。查文献，CA125增高见于8085的上皮性卵巢癌患者，还见于输卵管、子宫内膜癌等，但结核性腹膜炎也可增高。据文献，绝经后有无症状盆腔包块，且CA125增高者，诊断卵巢癌的敏感性为9

32、7，特异性为78。另一项对22000名妇女进行阴道超声及CA125的筛查研究表明：42例阳性，其中11例为卵巢癌。为确定本患者是卵巢癌还是结核性腹膜炎，乃在全麻下行腹腔镜及宫腔镜检查见：肤壁及大网膜有米粒大小结节，宫腔刮出干酪样组织，抗酸染色找到阳性杆菌，遂诊断为结核性腹膜炎及子宫内膜结核。本例说明患者得的是两种病，一种是自身免疫病，另一种是感染。当然，后者也许是继发的。关键是腹水的鉴别诊断，得益于局部取材直接检查，既有病理结果，又有细菌学证据。没有因为CA125强阳性而限制了思路，避免把结核病误为妇科恶性肿瘤。同时也说明针对自己所知不多的问题如CA125阳性的意义，及时查找文献，借鉴大宗资料

33、分析，很有帮助。（12）未能做出诊断的情况下，需考虑是否有合并症，不是一种单纯的病，是否有人为的干扰因素影响，是否遇到了少见病或特殊的综合征，是否被治疗改变了原来的病情面貌和表现。另外还要想想有何进一步检查的方面和手段，有何需要重复或核实的检查项目。在得到正确诊断之前，常需反复进行上述临床思维。四. 如何提高内科疑难病的诊断能力:不论从个人还是时代来说,解决内科疑难诊断的能力肯定能逐渐提高，理由是：(一) 多实践、多积累经验和知识，并有效地运用：个人的临床实践和亲身体会及见闻是知识来源的基础，另外可以请教别人，或去图书馆翻资料。现在知识来源远为宽广，而且更为便捷，资料和信息可来自多种渠道，包括

34、印刷媒体和电子媒体，特别是通过互联网可以查到大量可借鉴的资料，可方便快速地得知别人的经验和知识。例如，最近我院有位低年住治医师，遇到一例胸腺瘤合并低球蛋白血症，他从未见过和听过，遂以此为主题词，上网很快查到是一种极罕见的Good综合征，现在互联网已能对临床诊断给予很大帮助。知识和经验要积累，越扎实、越宽阔、越系统化越好。随用随在。过去靠写卡片、记笔记, 一定时候后要归纳整理,有时不好分类，还会丢失。现在有了各式电脑（掌上电脑、笔记本电脑、台式电脑）,平时一点一滴地输入,按自己的分类和用途归类,用时很容易找出自己需要的内容。 经验与知识是分析问题不可少的基石，越坚实越好(经验和知识的“固态性”)

35、，但需借鉴这些经验知识时它又应很快涌现到头脑中(经验和知识的“流动性”)，所以，已有的知识要能灵活地被联想到、用的上，这就靠平时的锻炼。过去有人说没经验的人与有经验的专家不同，有经验的人看病有时靠直觉。其实，正确的直觉来自学识渊博加上思维敏捷。不能迷信直觉，直觉也往往会是错误的。对病情的分析还是应该针对客观事实、正确运用经验和知识、进行合理的思考、然后得到认识或结论。分析的基本程序都一样，人与人的区别在于有人绕的圈子大些、有人绕的小些，大家都没有捷径。(二) 多注意生命科学领域的新发现、新认识、新概念，加强对病情的解释和分析能力：从分子生物学角度研究疾病的发生已有长足的发展, 基因研究的进步使

36、一些疾病相关基因得以发现；用表观遗传学的方法研究在不改变DNA序列的情况下，基因的修饰和表达的调控，进一步得知一些肿瘤的发生是由于某种抑癌基因的不表达；研究翻译后蛋白质的修饰和质量控制，发现人类的纹状体脊髓变性病（相当于牛的疯牛病）是由于蛋白质错误构象而聚合沉积在中枢神经系统中，老年痴呆症和帕金森病都是由于蛋白质的错误折叠而聚集交织在脑中。从细胞生物学角度研究疾病的发生与演变的病理生理学变化，细胞接受外来刺激后可通过级联信息传递而改变自身状态，细胞与细胞也可通过细胞因子、粘附因子、趋化因子、离子通道等多种途径进行细胞之间的通讯，使众多细胞相互沟通，形成一个细胞社会，一种或一组细胞失常就会影响其

37、他细胞，引起细胞社会的紊乱，从一个新的角度解释疾病的发生与演变，了解炎症与肿瘤,甚至与动脉硬化的的关联。生命科学研究的新进展、新概念、新发现有助于剖析疾病发生发展的机理,有助于解释病情和推断病理生理状况,同时也可能为疾病的诊断提供一些新的有参考意义的直接或间接的检查指标，进而推进诊断。2005年诺贝尔生理和医学奖获得者、澳大利亚的Marshall 和Warren 在1983年于胃粘膜标本中发现幽门螺杆菌，经10年研究证明是胃及十二指肠消化性溃疡的重要病因（近年又发现与胃的粘膜相关淋巴瘤的发病有关），该菌的检查方法已不限于细菌学，用放射性核素标记的尿素作呼吸试验已成为一种无创性的易为患者接受的间

38、接检查法。这就是新发现带动新检测方法的一个例子。(三) 注意新的诊断技术的进展，开发和运用新的检查手段和技能： 科学技术的发展必能推进检查手段和技能进步，例如高通量、高度自动化和微量化的微阵列方式的检测技术（如芯片技术）可一次检测多种物质的有无;多种成像技术和图像处理技术的提高将大大扩展影像学在诊断中的作用;声光电热学技术的提高,精密仪器制造能力的进步,微电子、纳米技术、生物信息处理技术的进步,将不断扩大和提高检查手段和方法,一些有创检查也将被微创或无创检查所替代；例如我院最近曾收一例女性68岁，患者因夜间便血17年入院，经血管彩超，腹部强CT、门静脉CTV，发现为先天性肝内、肝外门腔交通（分

39、流）畸型。过去这种病很难诊断，现通过血管造影、腹部PCT、MRI及超声多普勒等检查手段可助诊断，近年又有了多排螺旋CT（MSCT）等技术，诊断手段更趋微创、准确，相信这些无疑都会给今后的诊断增添更多的依据，诊断效率将被提高。应该了解这些方面的动向、那里有、能解决什麽问题、可信程度如何，以期能用于诊断。(四) 要培养和锻炼科学的思维方法，不断提高临床思维能力:越直观、越准确、越能反映病因和病理生理状态的检查所见，对诊断思维就越有帮助。多看病人、多随诊、多验证,也有助诊断思维能力的提高。当今，电脑技术发达,可以把许多专家的知识、思维方式和过程编成专家程式(expert program),可有各种内

40、容的软件，就像”深兰”可以帮助下棋一样, 人工智能(artificial intelligence)也可帮助诊断思维, 人工智能不一定能代替人的智能,但至少可以帮助扩展思路,减少遗漏。另外，临床思维(clinical reasoning)、诊断思维 (diagnostic reasoning)等研究也已成为一些杂志和互联网上交流和讨论的课题，通过交流会有助于建立正确的有效的临床思维。(五) 要学会运用多方智慧:现在内科各专业日益专业化,一个人的知识和经验有限,常常需要多专业、多几个人从多方面思考。协和内科各专业组查房,一向不是单独一个教授查,而是全组一起讨论。普通内科自恢复建科以来,就例行每周

41、多专业专家集体查房一次,杂志辟专栏刊登内科大查房、临床病历按步分析讨论(step by step)和专家点评,多方训练思维能力,并交流传播来自各方的视角和思维方法。另外，目前通过互联网进行远程图像分析、远程会诊,也等于多些人出主意。相信若能组织好院内外多种方式的会诊,集思广益，也必能有助于提高对疑难病的诊断能力。总之,疑难病的诊断是常遇到的问题,其解决要靠强烈的责任心,契而不舍的追求精神,要靠周密的观察,要能抓住病情要害、重要线索, 联系已有的知识, 推测体内的病理和病理生理变化, 进一步分析可能的病因和疾病, 通过随诊加以验证。科学技术的发展将使可借助的手段逐渐增多,思维会更加畅通,许多疑难

42、病的诊断将会不再“疑难”。 （文中一些举例选自 北京协和医院内科协和内科临床2005年第6卷第1-10期） 参考文献 1 张之南、单渊东主编。内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释。北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社。1997。北京 2 张之南。如何在实践中掌握正确临床思维。中国实验诊断学,1998,2(1):5-63 Ginhong on 。培养临床理性思维。www. infectema. O /jxjy, 2005-06-034 Round A. Introduction to clinical reasoning. Student BM J 2000; 8: 1-445 Kats MD. Computer-aided differential diagnosis of diseases. www. U, 2004-01-196 Peile E. Commentary: clinical reasoning. BMJ 2004,328:946