七身心障碍者鉴定表-莒光乡公所

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1、身心障碾者定表中莘民H 87.2.25行政院衢生署衢署瞽字第87010373虢公告中莘民H 88.5.28行政院衢生署衢署瞽字第8803542册公告修正17中莘民H 91.2.7行政院南生署衢署瞽字第0910014811虢公告修正中莘民H 95.2.21行政院衢生署衢署照字第0952800278虢公告修正中莘民H 95.9. 8行政院衢生署衢署照字第095280154觎公告修正中莘民H 97.7.1行政院衢生署衢署照字第097280015珊公告修正一时半身相片中莘民HI 101年初次定 口重新定口第一部份：基本资料【本项资料4青各直辖市1公所及兼系市夕郎市、W）公所承辨人前冏申言青 人彳爰填自

2、箭填K勿缺漏资料】（一）姓名：身分it虢礁：（二）性垃：|1.男口2.女前（A）（.出三年刁三：民阈（B）一年一月日出生地： 省 K （市）K 家澳 里 街（四）,日籍所在地:市 市I村总段巷弄 虢 B之L五：住E性华T ：厂1.自宅口2.租屋口3.1|瘴院所口 4.教鬟口5.其他K 组澳 里 街（殍？ 现在汴，行 ：市 市Hi 村路 段巷弄虢之甯言舌：（）邺遮I虢户 籍 、曲移 1 言已市夕郎股市M街路咒tlril 牌遭入日 期耳触&重 言舌承辨人核 早而血颗 早口 5.H 科（七）教育程度：口 1.不字 口2.小口3阈中口4.高中（）口 6.大 口7.硕士 口8.博士口9.其他3；J般H：

3、 口 1震林渝牧口 2.工碱 口 3.商口 4.公教 口 5.偃I人服矜H 6j （在擘）口7辗（不在擘）口 8.自由H（九 ）:家庭夜兄：姑姑 口 1.已婚 口 2.未婚 口 3.其他十：线婿暗底：年致残成因：口 1.先天 口2.疾病 口3.意外口 4.交通事故 口5.1111彳寡害 口6.戟事 口7.其他卜一；急港人（璃能人）姓名：得舌：地址：典身心障碾者信飙系口 1.父子 口2.父女 口3.母子口 4.母女口 5.兄弟姊妹口 6.配偶 口7貌戚口 8.教餐人口 9.村、里、社工H、里韩事（十二;卷加社信标除别:口 1.劳工保口 3.退休人_1保口 5.里人保口 7融口 10.其他 （4奇

4、弹填）口 2.公教人_1保口4晨民健康保口 6.全民健康保公所承辨人筵章：第二部分：定资料【本xiOBt定军位之定fh币填若申ft人JS多重障碾，需由不同科别H定，即片青最彳爰一科定fh市MT粽合判断加填K （十三）、（十四）楠资料】（十三）断言已载：俱病名耦障碾原因障碾部位到院初 日期ft院年月日畤分定埸所 病患到 匚： 居家或械情 口其他病爆百己戴本次41定事Jg已言已戴於年 月日病已附他院（十四）11定结果：（ft在勾逗霓加盖定fh币或人章）口 1.非身心障碾等级所列之障别口 2.符合身心障碾等级所列之障碾金BJ及多定别41 定等 级惠科ft肺科别字虢趣重度口重度口中度馨度口未连列等襟津

5、趣重度口重度口中度馨度口未连列等襟津趣重度口重度口中度馨度口未连列等襟津趣重度口重度口中度馨度口未连列等襟津MW （军合伊）：I,定等级：口趣重度 口重度 口中度 口整度（本楠由统簿辨理定之IH币或最彳爰一 xKlt定IH市MT填K）（十五）重新II定年月前重新定定人（章） 1.it,需要於口 2.不需要重新定ill定军位（章）：定日期：年（十六）身心障碾m别断幺己金氮口 1.祝3!障碾：裸腹祖力（左 右）精正彳爰视力（左 右）身心泛凝等强：广祝力以罐正视力枭隼, 融沪原而照法恢跟匕Jr重电口 A丽眼视力侵眼在。.。一（不含）以下者。口 B侵眼自勤视野言十中心三十度程式检查，平均缺损大於二。D

6、B （不含）者。r中度：口 A丽眼视力侵眼在。？一（不含）以下者。 B侵眼自勤视野言十中心三十度程式检查，平均缺指大於十五DB （不含）者口 C军眼全盲（瓢光3!）而另眼视力。？二以下（不含）者。r国电口 A丽眼视力侵眼在0 . 一（含）至0 .二者（含）者。口 B雨眼视野各悬二0度以内者。 C侵眼自勤视野言十中心三十度程式检查，平均缺损大於十DB （不含）者。 D军眼全盲（瓢光3!）而另眼视力在。？二（含）至。？四（含）者。厂未捶列等M率。口2.im械能障碾：身心置，事段:r 四比：爨耳耗力三月失在九十仆以二者：r 中，变：嚏耳德刀或夫在匕.至分后;r 一度:霍耳一方打失在五八五至六【立公u

7、者:未逐列爱糖率。机用明膻签状况口 A已配用口 B需配用口 C瓢法配用口 D瓢需配用口 3.磬音或言吾言械能障碾r重电口 A辗法用言吾言或磬音典人港通者。 B喉部手循1全部摘除，彝能全屡者。r 中原：箭有里笆冠意表蓬就却，清雨皮、就舒流性或餐餐有施卫困辘，学做呢 人港通有is著困莫隹者。r 蟀女:黯言”修话言表蓬玲帮清晰发、猊帮流慢性或喂聋有言心困辘;11妨前 交者。未捶列姜樵奉。口4.肢障碾【保指由於彝育中福或周圉神系统樊生病燮，外彳寡或其他先天或彳爰天性骨骼肌肉系统之缺损或疾病而形成肢tt障碾致瓢法或莫隹以修彳复者。同日寺具有上肢、下肢、脊柱或其他神系统中以上障碾者，以较重级者悬型，如有雨

8、XK以上同级日寺，可昔一级，但最多以昔一级悬限。械能著障碾保指以下情形之一:正常信司活勤度丧失百分之七十以上；以上所述信司,上肢包括肩、肘、腕三大信司,下肢包括髓、膝、踝三大信司；肌力程度悬二级或三级。 械能全屡保指信活勤完全僵直或麻癖（肌力程度悬零级或一级 ）。金句逗上肢或下肢械能著障碾或械能全屡者，ft填K相封鹰之修舌勤度或肌力表格】（1 ）身心障碾等级口上肢重度：口 A丽上肢腕信司以上欠缺者。口 B丽上肢之三大信司中，各有丽大信司食僦S能全座者。中度：口 A 一上肢肘信司以上欠缺者。口 B丽上肢之大拇指及食指自掌指信司欠缺者。口 C丽上肢各有三指（含大拇指或食指）自掌指信司欠缺者。口 D

9、一上肢之三大信司中，有丽大信司食僦S能全座者。口 E丽上肢之肩及肘信司,各有一信司食僦S能全座者。口 F雨上肢之肩及肘信司食僦S能著障碾者。口 G丽上肢之大拇指及食指完全僵直或麻癖者。口 H雨上肢各有三指（含大拇指）完全僵直或麻癖者。口整度：口 A 一上肢腕信司以上欠缺者。口 B 一上肢之大拇指及食指自掌指信司欠缺者。口 C 一上肢之三指（含大拇指或食指）自掌指信司欠缺者。口 D雨手部分指欠缺之手指共五指以上者。口 E丽上肢之肩及肘信司,各有一信司食僦S能著障碾者。口 F 一上肢之肩信封能II著障碾者。口 G 一上肢之肘册S能II著障碾者。口 H雨上肢或一上肢之腕信司食僦S能全屡者。口 I丽上

10、肢之腕信司食的！能著障碾者。口 J 一上肢之大拇指及食指完全僵直或麻癖者。口 K 一上肢之三指（含大拇指）完全僵直或麻癖者。口 L丽上肢之大拇指完全僵直或麻癖者。口未逵列等檄型。上肢信司活勤度：倡司活勤度悬前二XK活勤角度之和）前聚度（正常180度）彳爰聚度（正常60度）信活勤度度（正常240度）前聚度（正常180度）彳爰聚度（正常60度）信活勤度度（正常240度）左肘信司屈曲度（正常145度）伸展度（正常0度）信活勤度度（正常145度）右肘信司屈曲度（正常145度）伸展度（正常0度）信活勤度度（正常145度）左腕信司掌屈度（正常80度）背屈度（正常70度）信活勤度度（正常150度）右腕信司掌

11、屈度（正常80度）背屈度（正常70度）信活勤度度（正常150度）上肢肌力:肌力程度543210左上肢右上肢口下肢重度：口 A丽下肢膝信司以上欠缺者。口 B丽下肢之三大信司中，各有丽大信司食僦S能全座者。中度：口 A 一下肢膝信司以上欠缺者。口 B雨下肢踝信司以上欠缺者。口 C 一下肢之三大信司中，有丽大信司食僦S能全座者。口 D丽下肢之髓及膝信司,各有一信司食僦S能全座者。口 E雨下肢之做及膝能II著障碾者。口 F雨下肢之髓信司切除且瓢法置换者。口整度：口 A 一下肢踝信司以上欠缺者。口 B雨下肢的全部脚趾欠缺者。口 C雨下肢之髓及膝信司,各有一信司食僦S能著障碾者口 D 一下肢之做册S能II

12、著障碾者。口 E 一下肢之膝信封能II著障碾者。口 F雨下肢或一下肢之踝信司食的！能全屡者。口 G雨下肢之踝信司食的！能著障碾者。口 H 一下肢之髓信司切除且瓢法置换者。口 I丽下肢正面X光由股骨H上端至腔骨下端之II度，相差五公分以上或十五分之一以上者。左下肢JI度： 公分；右下月Ml度： 公分。口未逵列等檄型。下肢信司活勤度：倡司活勤度悬前二XK活勤角度之和）左髓信雕。屈曲度（正常125度）伸展度（正常10度）信活勤度度（正常135度）右雕。屈曲度（正常125度）伸展度（正常10度）信活勤度度（正常135度）左膝信司屈曲度（正常140度）伸展度（正常0度）信活勤度度（正常140度）右膝信司

13、屈曲度（正常140度）伸展度（正常0度）信活勤度度（正常140度）左踝信司蹦曲度（正常45度）背屈度（正常20度）信活勤度度（正常65度）右踝信司蹦曲度（正常45度）背屈度（正常20度）信活勤度度（正常65度）下肢肌力:肌力程度543210左下肢右下肢脊柱堇遹用於血清隙性脊椎信司病燮，包括僵直性脊椎炎、乾癣性信司炎、反鹰性信司炎、彝炎性大踢疾病之信司炎等，或侵及5（椎之irnui性信司炎，但瓢神障碾者；或腰、J1椎融合手循1者，ft填K相封鹰之表格）重度： A望_1椎典胸椎X光片出现勒带骨督燮化，皆各有超谩一半以上的脊椎融合，且条形脊椎俱U面X光检查，胸腰椎之 Cobb角度大於70度。中度：

14、A3S椎舆胸椎X光片出现脊椎勒带骨督燮化，皆各有超谩一半以上的脊椎融合，且脊椎面 X光检查，胸腰椎之 Cobb角度悬40至70度。 Big椎舆腰椎X光片出现脊椎勒带骨督燮化，望_1椎有超谩一半以上的脊椎融合，且腰木t前 Schober逵2公分以下。 C胸椎X光片出琪脊椎勒带骨督燮化，且脊椎面 X光检查，胸腰椎之 Cobb 角度大於70度。口整度： A 颈椎X光片出琨脊椎勒带骨督燮化，且有超谩一半以上的脊椎融合。口 B胸椎X光片出琪脊椎勒带骨督燮化，且脊椎面X光检查，胸腰椎之 Cobb角度悬40至70度。口 C腰椎X光片出琪脊椎勒带骨督燮化，且腰椎前Schober逵2公分以下。口 D条形腰、蒿椎

15、融合手秫亍者，腰椎或腰蒿椎融合五偃I椎ft以上，且腰椎前 Schober逵2公分以下。口未逵列等檄型。X光片出琪脊椎到带骨督(syndesmophyte)燮化之H笛数望_1椎:胸椎：腰椎：脊椎面X光检查，胸腰椎之 Cobb角度度腰椎前Schober公分口其他神系统(症状辗法使用上述肢障碾檄型is定，遹富治瘵，且追至少六彳固月/婴幼完至少三彳固月彳爰，仍遗存足以影警生活械能之障害者。勾逗下列AXK者，ft填K相封鹰之Modified Hoehn-Yahr Stage；勾逗下列 B 项者，自青填瘾相和B之Modified Ashworth Scale)重度：口 A巴金森氏症逵 Modified H

16、oehn-Yahr Stage第五级，瓢法站立或行走。口 B四肢肌5M力不全、僵直或瘗翅tModified Ashworth Scale第四级，瓢法站立或行走。 C由於震I、舞蹈病、肌耀症、小月管性或感3!性失神或肌肉性疾病等 症状，瓢法站立或行走。中度：口 A巴金森氏症逵 Modified Hoehn-Yahr Stage第四如肢僵直、勤作遽然行 走及日常生活需要It具或愤助。口 B四肢肌5M力不全、僵直或瘗猷tModified Ashworth Scale第三如 行走及日常生活需要具或愤助。 C由於震I、舞蹈病、肌耀症、小月管性或感3!性失神或肌肉性疾病等 症状，行走及日常生活需要It具或

17、愤助。口整度：口 A巴金森氏症逵 Modified Hoehn-Yahr Stage第三级，明iOlJ作加带、姿势平衡受损， 影警站立或步熊。 B至少雨彳固肢It肌5M力不全、僵直或mOtModified Ashworth Scale第二级，影H站立或步熊。 C由於震I、舞蹈病、肌耀症、小月管性或感3!性失神或肌肉性疾病等 症状，影警站立或步熊。口未逵列等檄型。Modified Hoehn-Yahr Stage: 第零级：没有症状。 第一级：军之症状。 第二级：馨微之雨症状，姿熊平稳度正常。 第三级：日常生活已受到一些限制，姿势稍微不平衡，不需他人愤助。 第四级：可自行站立典慢慢行走，但大部份

18、日常生活典工作已有明I1限制。 第五级：若没有人K助，符完全依靠翰椅或日趴床。Modified Ashworth Scale : 第零级：瓢肌5M力增加。 第一级：肌5M力整微增加，表琪在信司活勤靶圉之末端。 第二级：肌5M力明增加，表琪在整偃1信司活勤靶圉内。 第三级：肌5M力更明增加，信司被勤活勤出垣困莫隹。第四级：肌张力趣高，活勤可言。（2 ）行勤情形能自力行走靠It具行走口藉椅活勤完全瓢法行勤口 5.智能障碾r .渔重度：智商:未建蕉谷方浦触内平心隹以下.开蜂喋率差，或成年笺心理先的关加援， 瓢自我照is能力，亦瓢自II生活能力，人II期鬟的趣重度智能不足者。r 重，变:君商归胸寂智力

19、涡甄:的平均值以下四1】酎黑隼三至五1周襟灌= 二削，或成 年彳爰心理年龄在三蕨以上至未满六蕨之辗法褐立自我照n,亦辗自is生 活能力，人Ji期的重度智能不足者。r 中，变：智商归属安智力洲甄:的平均值以下.：1用株.隼三至叼偶楼灌之含二二期，或成 年彳爰心理年龄介於六蕨以至未满九蕨之,於他人寿指醇下僮可部份自理 曾军生活，於他人庇下可彳能事非技循性的工作，但辗褐立自生活能力的 中度智能不足者。厂.槎，之：智商於智力测瞬的平均值以下二偃檄型差至三偃檄型差（含）之或成 年彳爰心理年龄介於九蕨至未满十二蕨之,在特殊教育下可部份褐立自理生 活，及彳卷事半技街性或曾军技街性工作的整度智能不足者。未连列

20、等帙奉。口 6.多重障碾：指具方附嫌或,阚以.门章琳者“一人叵二具有电瞭或雨割以上大同等级之身心障碾 日寺，以较重等级卷型；同日寺具有雨I或雨I以上同一等级身心障碾日寺鹰晋一级，但最 多以昔一级悬限。）玄, 圣紊定仅：一二第i定结果I 2）多：毓定楠填嘉。口 7.重要器官失去功能r心嗨厂.嗔西比：心朦!1七啜隹道停卷度障碾，生活自理能力丧失，加条形常需赖瞽!及家人 周密照而有下列情形之一者。 A四隹以控制之迤行性慢性修血性心衰竭，心H械能损害第四度，且治瘵三彳固月 仍辗法改善者。口 B由高血屋心朦病醇致之月管血管障碾，趣度丧失自理能力，且治瘴六偃I月瓢法 改善者。口 C心朦移植者。r 重度：心

21、腼11管檄能汨行总考障碾，生活力理能力快欠，受制含兼收家人周密w哨， 而有下列情形之一者。口 A任何心朦病，心H械能损害第三度，有多彝性修血性心衰竭，其心H械能除欧食起 居外，不能作任何操作劳勤，且治瘴六偃I月瓢效者。 B莫隹以控制之g（彝性心痛，且辗法接受冠状勤服整形手秫亍或道手街（或手秫亍失M）,而治瘴六偃月瓢改善者。 C多樊性1 复亲隹心室性心律不整，合伊多彝性月苗缺血症状，治瘵六彳固月辗改善者。口 D重度心朦傅醇阻滞，合饼多彝性月苗缺血症状，心重litu,而辗安装人工心律 迷翁有。口 E任何心朦病，在手循1彳爰六彳固月，其心能损害仍在第三度者。 F肢ft周遏勤月辰阻塞性疾病株形超音波或血管据影if!T）,瓢法手秫亍，但物治瘴三彳固月以上仍有缺血性溃瘪者。厂 中度：心.悠血仝圈策消；障斑，三活向门理们需救i物治瘴，瓢法优事独度劳 （市）政府身心障碾手册核彝日期：