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1、文档仅供参考医院医疗工作管理制度汇编一、门诊工作制度1 业务副院长统一领导门诊工作, 门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2 各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3 门诊工作人员应关心、体贴病员 ,态度和蔼、讲文明、有礼貌 ,耐心解答问题 ,对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊使门诊成为医院文明窗口。4 门诊医师对病员要认真检查,简明扼要、准确及时记载病历 ,治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符 ,不得有误 ,保证疗效、科学合理地用药 ,尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。5对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师会诊, 以提高门诊就诊质
2、量。6 门诊各科室应相互协作,在坚持首诊负责制的前提下,认真履行必要的会诊制度,避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7 门诊各医技科室的检查、报告,必须做到准确及时 ,换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程,做好”三查七对”工作,特别是换药等治疗、医师要加强对其检查指导,必要时亲自操作。8 门诊各科与住院部及病房应加强联系 , 以便根据病房使用及病员情况,有计划的收容病员住院治疗。9 加强检诊,做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10 门诊应经常保持清洁整齐、安静,避免喧哗 ,杜绝吵闹,创造优美的就诊环境。加强候诊教育 ,宣传防病治病卫生科普知识。二、
3、肠道门诊工作制度11 严格按照 传染病防治法和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作,做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。12 实行首诊负责制 ,要求做到 ”逢泻必镜检”、”逢疑必菌检” ,做好大便培养液的采集,不遗漏一个肠道传染病人,及时诊断 ,及时治疗,防止肠道传染病在内传播、流行。13 检验室要按规定详细登记检验结果,怀疑重大传染病（如霍乱）时,要及时与送检医生沟通, 以明确诊断。14 门诊医生采集样本后通知防保科,防保科负责大便培养液的管理工作。15 详细登记肠道门诊日志和传染病登记本,正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡）,及时上
4、报上级单位。16 门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或出现重大异常情况 （如发现霍乱、多人食物中毒者）,要及时向防保科或院部反映 ,以便及早采取措施,防止事态扩大。17 严格执行交接班制度,做好患者病情和治疗情况的交接并记录 ,实行首诊负责制,防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。三、首诊负责制度1 首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想,在工作中要始终突出一个”急”字。工作作风要严谨,对病员要认真负责,主动热情 ,把好医疗质量关,做好急诊抢救工作。2 急诊病员就诊,首诊医生要争分夺秒,立即采取急救措施,并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量,危急病人要迅速送抢救室
5、,组织人员进行抢救。3 首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的”临界病员” ,首诊科室接诊后 ,应详细检查,处理有困难时,可邀请有关科室会诊,被邀请会诊人员应随叫随到 ,通力合作 ,进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员 ,否则对其产生的不良后果应负主要责任。4 病员如需留置观察,要建立观察病历,对危重病人不能留观的而自己或家属要求留置观察的,病人或家属必须签字,如出现意外后果自负 ,医师要及时开出医嘱,通知护士执行。观察期间,医护人员要定时巡视病员 ,记好病程记录 ,对疑难病要及时请上级医师或其它科室医师协助诊治。5 首诊医师要按急诊病历要求,认真写好病历 ,内容要力求完整
6、、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。6 严格交接班制度,医护人员要坚持床边交接班,做好交接班记录。四、病历书写制度1 病历记录应用钢笔书写 , 文字力求通顺、完整、简练、准确 ,字迹清楚、整洁,不得涂改、剪贴,要签全名。2 病历一律用中文书写,诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 门诊病历的书写要求:1） 要简明扼要。要做到”五有一签名” ,即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。2） 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变体检可有所侧重,对上次的阳性体征应重复检查,并注意新的体征补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不
7、同病种的复诊病员 ,书写要求同初诊。3）每次诊查 ,均应填写日期。急诊病历注明时间 ,法定传染病应注明疫情报告情况。4）请求她科会诊,应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。6) 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4 住院病历的书写要求1 ) 新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭
8、史 ,以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等,书写医师签全名。2 ) 书写时力求详尽、整齐、准确 ,要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。3)再入院病员 ,应写再入院记录。5 病程记录首次病程记录要详细 ,包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出 ,避免繁琐。应包括以下内容:病情变化 ;本科及她科会诊医生的病情分析诊疗意见 ;特殊检查结果及其判断 ;诊疗操作的经过情况 ;特殊治疗的效果及其反应 ;重要医嘱的更改及其理由 ;家属及有关人员的反映修正诊断的理由 ;术前准备、讨论、手
9、术记录 ,麻醉记录 ,术后总结等均应详细地填入病程记录内 ,或另附手术记录单。住院时间较长的病人 ,应定期 （一周 ）作阶段小结。一般应每2-3 天记录一次,危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。6 转科、转诊或转院的病员 ,经治医师必须书写较为详细的转诊记录 ,科主任审查签名。7 各种检查报告单应按顺序,标准粘贴,保持整洁。8出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期 ,出院日期,住院天数 ,入院诊断 ,住院经过 , 出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。五、医嘱制度1 医嘱一般在上班后 2 小时内开始（急、重病情例外）要求层次分明 , 内容清楚 ,书写规整。转抄和整理必须准确 ,一般不得涂改。确须更改或撤销时 ,应用红笔填”取消”或”作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循”按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2 医生写出医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中 ,不得下达口头医嘱。下达口头医嘱 ,护士需复诵一遍,经医生查对无错时方可执行,医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作82020 年 5 月 29 日
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