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1、1 受理编号: 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号：附件一: 2 申请单位 榆中县第二人民医院（盖章） 申请日期 2016 年 4 月 18 日 _ 国家环境保护总局制3 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 榆中县第二人民医院 申请单位地址 榆中县咼崖镇咼崖村85号 邮编 730113 工作场所 名 称 放射科 地址 榆中县第二人 民医院 负责 人 杨红文 名 称 CT室 地址 榆中县第二人 民医院 负责 人 杨红文 名 称 手术室 地址 榆中县第二人 民医院 负责 人 裴绍栋 法定代表人 身份证号码 辐射安全与环 境 保护管理机构 辐射安全与防护办公 室 负责人 陆立兵 联系人 陆立兵 联
2、系电话 0931-5401155 申请活动的种 类 和范围 使用II类射线装置，医学诊断 所附材料：（请在所提供材料前的内打“V” ） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印 件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法 第十三条至第十六条相 应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。 本人已熟悉放 射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第44
3、9号）的要求，愿依法 对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责， 并依法对其造成的放射性危害承 担责任。 法定代表人签字： 日期：2016-4-184 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装 置 名 称 规划生产、销 售、 使用的放射 性 核素名称 规划生产、 销售、 使用的放射性 核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种 类 工作场 所 名称 以下空 白 以下空白 以下空白 以下空白 以下空 白 以下空 白 5 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作 场所 名称 工作场 所 等级 规划设计的 放射性核素名
4、 称 规划设计的 日等效最大操作 量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用 量 （贝可） 活动种 类 以下 空白 以下空 白 以下空白 以下空白 以下空白 以下空 白 6 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数 量 活动种类 工作场所 名称 X射线机 II类 1 使用 放射科 CT机 II类 1 使用 CI室 C形臂 II类 1 使用 手术室 以下空白 以下空白 以下空白 以下空白 以下空白 7 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 辐射安全与防护办公室 电
5、 话 2651285 管理人员 姓名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 陆立兵 男 院长 行政办公 兼职 成员 杨红文 男 技师 放射 专职 成员 陈奎 男 医师 放射 专职 成员 裴绍栋 男 医师 手术室 兼职 成员 以下空白 以下空白 以下 空白 以下空白 以下空白 以下空白 8 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 备注 射线剂量器 个人监测类 2009.3 正常使用 定期更换 辐射防护用 品（含个人剂 量监测） 科室共2人。 现有铅围裙2件、铅手套2双、铅围领2件、铅眼镜2副、 铅围帘1条。 （以上防护用品如没有则不填报） 9 辐射工作人员登记表 姓名 性 别 年 龄 工作岗 位 毕业学校 学历及专业 辐射安全 与 防护培训 时间 备 注 杨红文 男 29 放射科 甘肃中医药大学 本科、影像 2010 年 7 月 陈奎 男 33 放射科 甘肃中医药大学 本科、中医骨伤 2012 年 8 月
县二院：辐射安全许可证申请表概要
