护理诊断及护理措施

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1、-护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施： 1、根据具体情况 选择合适的降温方法。 2、卧床休息限制活 动量。 3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新 鲜，每日通 风两次，每次15 -30 分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多 饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超 过 38.5 时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并 记录到体温单上。 8、遵医嘱 给与抗生素、退 热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。 10 、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。二、

2、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15 -30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度 20 -22摄氏度。湿度 50% -70% 。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位， q2h ，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。 8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。 10 、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人 积极排痰，保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道无效护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜，定时通风，每天两次，每次 1

3、5 -30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 18 -22 摄氏度。湿度 50% -70% 。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位， 应注意避免身体滑向床尾。 4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。 （ 2）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中 进行指导。 5、排痰前可 协助病-人翻身拍背，拍背 时要由下向上、由外向内。 6、如果咳嗽无效，必要 时吸痰。7、遵医嘱 给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 8、遵医嘱 给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少 2h 翻身一次。 10 、保持

4、呼吸道通 畅。如果分泌物不能被清除， 预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的 时间应在吃东西后至少间隔 1h ，以预防误吸。四、低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。 3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通 畅。 5、必要时吸痰。 6、操作前向病人解 释，减少病人焦 虑。 7、在病人呼吸困 难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦 虑。 8、指导病人放松技 术，如缓慢的深呼吸， 肌肉逐 渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10 、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。五

5、、有受伤的危险护理措施： 1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2、保持病室安静，避免大声喧 哗，操作 轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上 厕所或外出 时有人陪伴。 4、对意识障碍的病人 （ 1）绝对卧床休息， 侧卧位，稍微抬高床 头（ 2）保持安静（ 3）加床 挡防止病人 坠床，躁动病人进行保护性约束，必要 时给镇静剂。 5、对视力减退的病人加强防 护措施， 如活 动或外出时有人陪伴，室内光线充足。 6、对低血压 /头晕/眩晕的病人：（ 1）病人下床活 动时有人搀扶（ 2）嘱病人避免突然改 变体位（ 3）将病人 经常使用的物品放在容易拿取的地方（ 4）保持周 围环境没有障碍物，注意地

6、面防滑。 7、把病人安排在离 护士站近的房 间里，便于巡 视病人。六、有误吸的危险-护理措施： 1、准备好吸引器以 备随时使用，确保病人呼吸道通 畅。 2、咳嗽或呕吐反射降低， 或者吞咽困 难时立即通知医生。3、如果病人意 识障碍，让其侧卧位保持气道通 畅。 4、昏迷病人 头偏向一侧以免误吸。 5、在病人 进食期间，包括病人家属 应该：（ 1）观察误吸的症状和体征，采取 预防措施（ 2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。 (3) 指导家属喂饭技巧。 喂 饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太多，要 给病人充足的 时间进行咀嚼和吞咽， 不要催病人。 6、给病人提供容易吞咽的食物。 7、鼓励病人进食时细嚼慢咽

7、，告 诉病人吃饭时不要说话 。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持 这种姿势 30 -45 分钟。 9、如果病情不允 许抬高床头， 进食后采取右 侧卧位。 10、对鼻饲的病人：（ 1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（ 2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂停进食，并通知医生。 11、呼吸道分泌物的 颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生。12 、协助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸。七、口腔黏膜改变护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。 2、对严重口腔感染的病人：（ 1）遵医嘱使用局部抗生素和 /或抗真菌 药（2）停止使用牙刷以免 进一步损伤口

8、腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（ 3）连续使用口唇 润滑剂。 3、对进食问题：（ 1）鼓励高蛋白和高 维生素饮食， 促进组织愈合（ 2）进食微温或凉的食物和 饮料（ 3）少量多餐（ 4）鼓励病人吃 软饭，避免黏膜 损伤和疼痛（ 5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。 4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。八、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿 势不能超过两小时。 2、如果受压发红的部位在翻身后 1h 仍未消失 时，必须增加翻身次数。 3、如果病情允许，鼓励下床活 动。 4、制定预防皮肤受 损的常规措施包括：（ 1）经常更换-卧位以避免局部 长期受压（ 2）翻身时

9、避免拖、拉、拽等 动作，防止皮肤擦 伤（ 3）骨隆突部位可 垫气圈或海 绵垫（ 4）避免局部刺激保持床 铺平整、清洁、干燥，无 皱褶无渣屑。 5、每次更 换体位时都应注意观察并按摩容易 发生褥疮的部位。 6、发生褥疮后积极采取措施， 预防溃疡面积再扩大并促进愈合。 7、根据皮肤受 损的危险程度， 有条件 时可使用 压力缓解工具，如气 垫床。 8、保持功能体位。 9、鼓励摄入充足的 营养物质和水分。九、睡眠型态紊乱护理措施： 1、安排有助于睡眠 /休息的环境，如：（ 1）保持周 围环境安静，避免大声喧 哗（ 2）关闭门窗，拉上窗帘（ 3）病室内温度舒适，被子厚度合适（ 4）关上灯，尽量不开床 头

10、灯，可以使用壁灯。 2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。 3、建立与以前相类似的比 较规律的活动和作息时间表。 （ 1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活 动量（ 2）尽量减少白天的睡眠次数和时间 。4、有计划的安排 护理活动， 尽量减少 对病人睡眠的干 扰。5、尽量安排能共处的病友同事。 6、提供促 进睡眠的措施，如（ 1）减少睡前活 动量（ 2）睡前喝一杯热牛奶，避免 饮咖啡或浓茶（ 3）热水泡脚，洗 热水澡，背部按摩（ 4）听轻音乐，指导病人使用放松技 术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考虑病人晚间的必要活 动，如：把便器放在床旁。 8、限制晚 间饮水量。9、遵医嘱 给安定并评价效果。 10 、对焦虑的病人：（ 1）增加病人与工作人 员的相互信任（ 2）陪伴病人向其解 释病情、治 疗、检查方面的情况， 使其放心（ 3）避免与也 处于焦虑状态的病人相 处（ 4）确定病人是否需要 镇静催眠药。 11、对于尿频 /尿失禁的病人：（ 1）限制病人夜 间的饮水量，睡前排尿（ 2）尿失禁病人留置 导尿（ 3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦虑-