生活救助困难职工救助申请表

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鄂州市教育局困难职工救助申请表（生活救助）序号：年 月 日姓名性别出生年月身份证号码工作单位是否建档（是、否）致 困 原 因收入低家庭人口家庭月收入是否纳入低保 （是、否）直系亲属 大病是否已进入基 本医疗保险累计医药 费总额已报销医药 费总额意外 灾害受何种 灾害灾害损失 金额受灾害 时间家庭详细地址联系电话申 请 救 助 理 由 及 家 庭 详 细 情 况所在单位工会意见请证明该职工在单位收入情况：家庭成员工作 及收入等其它情况；家庭是否符合低保条件：是否 享受低保金：单位为其解决困难情况。上级主管部门工会意见请证明所在单位困难情况；职工建档情况；主 管单位为其解决生活困难情况：在主管单位救助 后，需要市总工会解决问题。盖 章年 月 日盖 章年 月 日盖 章年 月 日年 月 日注：1、申请人必须是职工服务中心建档困难职工。2、要求申请人提供：（1）本人身份证；（2）工会会员证：（3）生活困难相关证明资料：（4）住院病情 诊断书，病理报告单和医药费收据；（5）受意外灾害相关证明资料。3、困难职工在申请救助时，均需填写鄂州市总工会困难职工救助申请表、困难职工档案表、困 难补助资金（物资）发放凭证况 3 / 2