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1、内科病例分析二详细解析(参考 )1病史摘要：夏，男， 78 岁。主诉：反复咳嗽、咳痰 50 年，伴心悸、气促 10 年，再发加重 10 天。患者近 50 年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近 10 年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10 天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平
2、卧，尿量减少，有低热、体温波动在“ 37.5 38.0 ”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有 55 年吸烟史，每日 2030 支，于 1995 年戒烟；无饮酒嗜好。2病史分析：(1) 病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问， 大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病， 但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3) 病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时
3、发病。反复发作咳嗽、咳痰 50 年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近 10 天上述症状再发加重。体格检查1结果：T 38.0 ， P120次分， R 32 次分， Bpl35 80mmHg， Sa02 87( 吸氧 ) 。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120 次分，律齐， P2 亢进，三
4、尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下 3cm、剑突下 5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析：(1) 查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征（ +），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动， P2 亢进，三尖瓣区闻及 III 级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性， 移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。(2) 该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1结果：129(1)
5、实验室检查：血常规： Hb 114.0g L，RBC3410 L，WBC15.810 L、 N 0.88 、L 0.12 ；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g L，白蛋白 (ALB)30.2g L；肾功能和电解质正常；血气分析： pH 7.398 ，PaO2 50.4mmHg，PaCO261.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2) 肺功能检查：一秒量占预计值 (FEV1) 27 ，一秒量 (FE V 1 FVC) 34，一氧化碳弥散量占预计值 (DLCO) 46，气道阻力占预计值 (Raw) 267，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3) 胸部 X 线：胸
6、片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗， 以右下肺动脉干为甚， 其横径大于 1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4) 心电图检查：、 III 、 aVF导联 P 波高尖， PVl 电压达 3mm，aVR呈 qR型； Vl RS1，V5、V 6 导联 S 波较深， RS 几乎等于 1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性 P 波。(5) 超声心动图检查；右心室内径 24mm，右心室前壁的厚度 6mm，左右心室内径的比值为 1.8 ，右心室流出道左心房内径比值为 1.5 。2辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细
7、菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X 线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)COPD (III 级) 急性发作期(2) 慢性肺源性心脏病急性加重期 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期右心扩大 心功能 III 级并型呼吸衰竭2诊断依据：(1) 老年男性，反复发作咳嗽、咳痰 50 年，伴心悸、气促 10 年，再发加重10 天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55 年吸烟史。(2) 体检有心动过速、 呼吸急促、 口唇发绀和血氧饱和度下降， 颈静脉怒张，肺气肿征（ +），两肺闻及细湿啰音； P2 亢进，三尖瓣区闻及 III 级收缩
8、期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3) 血气分析示型呼吸衰竭。(4) 肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5) 心电图表现右心房、右心室肥大。(6) 胸部 X 线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7) 超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断：(1) 冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难， 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现， 与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、 心肌梗死的病史或心电图表现， 若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现
9、心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T 改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。 肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。(2) 风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和 （或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。 但风湿性心脏病多见于青少年， 有风湿活动史，胸部 X 线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3 ）扩张性心肌病： 扩张性心肌病起病缓慢， 有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年
10、，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部 X 线可有肺淤血的表现， 而无 COPD和肺动脉高压的特征性改变； 无 COPD的肺功能改变。治疗1治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治疗方案：(1) 抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用 内酰胺酶抑制剂 / - 内酰胺酶联合制剂如阿莫西林 / 克拉维酸，氨苄西林 / 舒巴坦，头孢哌酮 / 舒巴坦等静脉滴注。(2) 解痉平喘：支气管舒张剂、可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，糖皮质激素(3) 控制心力
11、衰竭：有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药。(4) 控制呼吸衰竭： 建立通畅的气道， 必要时可用纤支镜吸出分泌物； 氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。营养支持治疗。单选题 :1. 男， 65 岁。因呼吸困难、下肢水肿 2 周就诊。既往 COPD病史 15 年。经检查确定诊断为COPD慢.性肺源性心脏病、心功能失代偿期。该患者体格检查时最不可能的体征是A. 脾脏肿大B. 肝颈静脉回流征 (+)C. 三尖瓣区收缩期杂音D.腹部移动性浊音(+)E. 颈静脉怒张2. 男性， 52 岁，吸烟 30 年，咳嗽、咳痰 8 年，冬重夏轻。 3 天来咳嗽加重，
12、咳黄痰伴喘息。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。 WBC11 10/L ，胸部 X 线片正常。该病例最常发生的并发症A. 慢性肺源性心脏病B. 阻塞性肺气肿C.呼吸功能衰竭D.肺纤维化E. 支气管扩张3.男性， 48 岁，慢性咳嗽史10 年，咳少量黏痰，活动后气急4 年，突然呼吸困难2 小时，体检：口唇发绀，呼吸急促，桶状胸，左侧叩诊鼓音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，无干、湿性啰音。确诊后最重要的处置是A. 吸氧B. 抗生素应E. 呋塞米静脉注射4. 控制支气管哮喘最重要的措施是：规律使用A. 长效 2 受体激动剂B. 短效 2 受体激动剂C.抗组胺药D.口服糖皮质激素E. 吸入糖皮质激素7
13、. 女， 30 岁，反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年， 3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。该病例表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A. 一秒钟用力呼气容积(FEV1） 60%预计值B. 最大呼气流量(PEF) 60%预计值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率 15%D.吸入倍氯米松后FEV1增加率 15%E. 支气管舒张试验阳性1.C. COPD 心功能失代偿期时，病人出现右心衰，引起体循环淤血，出现肝颈静脉回流征 (+) 颈静脉怒张，出现腹水引起腹部移动性浊音(+) ，脾淤血导致脾脏肿大。故正确答案为 C。2.B3
14、.D.病人突然呼吸困难，桶状胸，左侧叩诊鼓音，由此判断病人为自发性气胸，自发性气胸的处理首选胸腔排气，恢复负压。故正确答案为 D。4. E.控制或预防哮喘发作药：此类药主要治疗哮喘气道炎症，亦称抗炎药。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞 2 受体的反应性。可以吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。7.E. 支气管舒张试验用以测定气道可逆性， 有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得以改善， 肺功能指标好转。 常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、 特布他林及异丙托溴铵等。 舒张试验阳性诊断标准：FEV1较用药前增加 12%或以上，且其绝对值增加 200ml 或以上； PEF较治疗前增加 60Lmin 或增加 20%。一秒钟用力呼气容积及最大通气流量为呼气流速指标，用于检查通气功能。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
精选-内科病例分析二详细解析(呼吸部分)
