02第二章水电解质酸碱失衡失调病人的护理

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1、第二章第二章 水、电解质、酸碱平衡失水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理调病人的护理 学习目标学习目标识记：n复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念n列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因 学习目标学习目标理解：n比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则n比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则n比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则学习目标学习目标运

2、用：n运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调n运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划 主要内容主要内容 概述 水和钠代谢紊乱 其他电解质代谢异常 酸碱平衡失调 一、体液组成及分布一、体液组成及分布 电解质 细胞外液：主要阳离子:Na+ 细胞内液：主要阳离子:K+渗透压 细胞内、外液相等 290310mmol/L 体液体液细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性功能性C C外液外液无功能性无功能性C C外液外液概概 述述概概 述述二、水与电解质平衡及调节二、水与电解质平衡及调节u水平衡u电解质平衡 N

3、a+代谢-主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+代谢-80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L u体液平衡 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 肾素血管紧张素 醛固酮系统 三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节 正常正常pH7.357.45呼出呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+HCO-3H2CO3分母的调节分母的调节:通过肺通过肺分子的调节分子的调节:通过肾通过肾概概 述述水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱

4、一、一、等渗性缺水等渗性缺水外科病人最易发生水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水(1)病因 消化液的急性丧失。 体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等(2)病理生理 细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋等渗性缺水体液改变示意图等渗性缺水体液改变示意图血血浆浆组织组织间液间液水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u临床表现 缺钠症状：恶心、畏食、乏力缺水症状不感觉 口渴 眼窝 凹陷尿

5、少口唇 干皮肤弹性低水和钠水和钠代谢代谢紊乱紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u临床表现程 度体液丧失达体重5% 血容量不足表现体液丧失达体重6%7% 休克表现明显水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u处理原则处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时 易引起高氯性酸中毒水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理评估健康史身体状况辅助检查心理-社会

6、状况水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理目标病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施维持充足的体液量 去除病因 实施液体疗法 准确记录液体输入量 疗效观察一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原 定量：包括生理需

7、要量、已经损失量和继续损失量3部分 定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液 定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余 1/2总量在后16个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施减少受伤害的危险 监测血压 建立安全的活动模式 加强安全防护措施水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理评价体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善未受伤，能复述预防受伤的有效措施水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状

8、态水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液治疗性原因 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病理生理抗利尿激素分泌减少-尿量增加血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少血容量明显下降-休克细胞外失水细胞外失水明显明显血血浆浆组织组织间液间液细胞水肿细胞水肿二、低渗性缺水二、低渗性缺水临床表现细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水临床表现轻： Na+ 135mmol/L

9、疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中： Na+ 130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠135mmol/L尿比重1.010，尿Na+、Cl-明显减少水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u处理原则积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、

10、中度缺钠病人，般补充5葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态u病因水分不足摄入水分丧失过多水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水细胞外高渗-抗利尿激素-少尿血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮 -钠水重吸收细胞外高渗-细胞内水外移病理生

11、理细胞外失水细胞外失水不明显不明显血血浆浆组织组织间液间液细胞内脱水细胞内脱水显著显著水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水临床表现轻度 缺水量占体重2%4%，主诉口渴中度 4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等 重度 6%，除上述症状外出现脑功能 障碍的表现，如谵妄、昏迷水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠150mmol/L尿比重增高水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u处理原则尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0

12、.45%低渗盐水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与高热、大汗等有关口腔粘膜改变 与体液不足、口腔粘膜干燥有关有受伤害的危险 与意识障碍有关水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u护理措施维持充足的体液量作好口腔护理减少受伤害的危险水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中毒四、水中毒u定义是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多u病因肾功能不全，排尿能力下降各种原因引起ADH分泌过多机体摄水分过多或静脉补液过多细胞细胞血血浆浆组织组织间液间液正常正常水平水平水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中

13、毒四、水中毒u临床表现急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状慢性水中毒: 多被原发病症状掩盖u处理原则立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中毒四、水中毒体液过多 与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关有受伤害的危险 与意识障碍有关潜在并发症 肺水肿、颅内压增高、脑疝 护理措施纠正体液量过多 维持皮肤和黏膜的完整性 减少受伤害的危险 护理诊断钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u定义血清钾浓度低于3.5mmol/L u病因钾摄入不足钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 体内分布异常 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u临

14、床表现肌无力为最早的临床表现 消化道功能障碍心脏功能异常代谢性碱中毒 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u处理原则病因治疗补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给u常见护理诊断/问题活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u护理措施恢复血清钾水平病情观察减少钾的丢失遵医嘱补钾减少受伤害的危险钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u护理措施补钾原则口

15、服补钾见尿补钾控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L 速度勿快：速度不宜超过20mmol/h 总量限制、严密监测：每日补钾36g钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 二、高钾血症二、高钾血症u定义血清钾浓度高于5.5mmol/L u病因钾排出减少钾分布异常钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 二、高钾血症二、高钾血症 无特异性 临床表现血清钾5.5 mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长 辅助检查二、二、高高钾血症钾血症u 处理原则 病因治疗 禁钾：药物、溶液、食物 降低血清钾浓度 对抗心律失常促进K+转移入细胞内 促使K+排泄 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱二、二、高高钾血

16、症钾血症u 常见护理诊断/问题 活动无耐力 与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关 潜在并发症 心律失常、心脏骤停钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱二、二、高高钾血症钾血症u 护理措施 恢复血清钾水平 并发症的预防和急救 健康教育 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱血钾血钾5.5mmol/L病因病因长期禁食长期禁食排钾性利尿剂的应用排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移向细胞内转移碱中毒碱中毒摄入太多、库血摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退保钾性利尿剂、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征综合征酸中毒酸中毒临表临表最早最早肌无力肌无力四肢四肢躯干躯干 呼吸肌呼吸肌腱反射腱反

17、射无特殊。肢软、神志改变无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置波降低变宽，双相倒置ST下移，下移，QT间期延长、间期延长、U波波 早期早期T波高尖波高尖，QT间期延长间期延长后出现后出现QRS增宽，增宽，PR间期延长间期延长合并合并碱中毒、反常性酸性尿碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿酸中毒、反常性碱性尿处理处理原则原则补钾补钾40mmol(3g)/L 20mmol/h每天每天4080mmol(36g)5%NaHCO3 60100ml25%葡萄糖葡萄糖100200ml+胰岛素胰岛素阳离子交换树脂、透析阳离子交换树脂、透析酸碱平衡失调酸碱平衡

18、失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 u定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或 HCO3-丢失过多临床最常见 H+排出减少病因酸性物质产生过多 碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多 酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中

19、毒一、代谢性酸中毒u辅助检查血浆pH7.35血浆HCO3降低PaCO2正常 酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u治疗原则积极处理原发病、消除诱因重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用 碱剂为5碳酸氢钠溶液酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u常见护理诊断/问题口腔粘膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关潜在并发症 高钾血症、代谢性碱中毒酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u护理措施并发症的观察与护理 作好口腔护理减少受伤害的危险酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u定义体

20、内H+丢失或HCO3增多所致病因胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 低钾血症 利尿剂的使用酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u临床表现轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢u治疗原则治疗原发病、解除病因碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u常见护理诊断/问题有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关潜在并发症 低钾血症、低钙血症u护理措施遵医嘱用药并加强监测减少受伤害的危险 酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u定义肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO

21、2增高引起的高碳酸血症病因呼吸中枢抑制 胸廓活动受限 呼吸道阻塞 呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸机管理不当 酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u临床表现胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3可正常酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关u护理措施加强观察改善病人通气状

22、况 酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u定义肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血症u病因凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒 酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u临床表现多数病人有呼吸急促表现眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等u处理原则积极治疗原发病的同时对症治疗可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与呼吸过快过深有关有受伤的危险 与中枢神经系统功能异常及神 经肌肉应激性增加有关u护理措施维持正常的气体交换型态减少受伤的危险