糖尿病急性并发症1

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1、糖尿病急性并发症中山大学附属第三医院内分泌科中山大学附属第三医院内分泌科 王曼曼糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis, DKA), DKA)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、

2、脂肪以升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒性酸中毒 DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 诱因诱因 感染感染 胰岛素停用或不适当减量胰岛素停用或不适当减量 饮食失调饮食失调 应激：创伤、手术等应激：创伤、手术等 无明显诱因无明显诱因发病机理发病机理胰岛素胰岛素（拮抗胰岛素激素（拮抗胰岛素激素） 糖原分解糖原分解 脂肪分解脂肪分解 蛋白分解蛋白

3、分解糖利用糖利用 ( 三羟循环障碍）三羟循环障碍） 血糖血糖 酮体生成酮体生成 BUN 严重失水、代谢性酸中毒、严重失水、代谢性酸中毒、 电解质丢失、组织缺氧电解质丢失、组织缺氧糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的发展过程发展过程酮酮 症症酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒昏昏 迷迷血糖血糖 + + +尿酮尿酮 + + +HCO3- + +意识障碍意识障碍 +临床症状临床症状 急性发作，一般小于急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作小时，有时急骤发作 烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降体重下降 疲乏无力疲乏无力 视力模糊视力模糊 酸中毒呼吸（酸中毒呼吸（

4、Kussmaul呼吸）呼吸） 腹痛（仅酮症酸中毒）腹痛（仅酮症酸中毒） 恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）胃炎） 腿痉挛腿痉挛 精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡 昏迷（发生率昏迷（发生率10）诊诊 断断 病史、症状、体征病史、症状、体征 实验室检查实验室检查 尿糖、尿酮强阳性尿糖、尿酮强阳性 血糖增高，血糖增高，16.733.3mmol/L 血血PH、HCO3-、BE负值增大负值增大 血渗透压可轻度升高血渗透压可轻度升高 其他：其他：BUN、WBC等等治疗措施治疗措施 补液补液种类；速度；总量种类；速度；总量 胰岛素胰岛素小剂量胰

5、岛素小剂量胰岛素 电解质、酸碱平衡的纠正电解质、酸碱平衡的纠正 合并症的治疗合并症的治疗治疗（一）治疗（一） 早期、积极早期、积极补液补液 首要措施，要求在使用胰岛素发挥首要措施，要求在使用胰岛素发挥作用前能恢复血容量作用前能恢复血容量 1、补液量：按体重、补液量：按体重10%计算计算 2、补液速度：先快后慢、补液速度：先快后慢 补液量的补液量的1/3在头在头23小时输入，余量小时输入，余量于于24小时内输入，约小时内输入，约1000ml/4-6hr治疗（二）治疗（二） 补液补液（接上）（接上） 3、补液种类、补液种类 N.S血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L，改，改为为5%葡萄糖或葡萄

6、糖生理盐水葡萄糖或葡萄糖生理盐水 胰岛素治疗胰岛素治疗 旨在使糖、脂代谢及酸碱旨在使糖、脂代谢及酸碱 平衡恢复正常平衡恢复正常 剂量：小剂量剂量：小剂量大剂量大剂量小剂量小剂量治疗（三）治疗（三） 胰岛素治疗胰岛素治疗 大剂量：首剂大剂量：首剂50-200u,1/2 I.V, 1/2hr 头头3小时：小时：200u 24小时：小时：300-500u 血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平250-3000 u/ml(5000 u/ml) 危险性：低血糖、低血钾、危险性：低血糖、低血钾、 体液渗透压失衡综合征体液渗透压失衡综合征小剂量胰岛素的理论依据小剂量胰岛素的理论依据 在分离的脂肪细胞，胰岛素仅需与在分

7、离的脂肪细胞，胰岛素仅需与10%受体结受体结合，即能使葡萄糖最大地向细胞内转移。合，即能使葡萄糖最大地向细胞内转移。 胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后，胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后，效应不随胰岛素浓度增高而增加。效应不随胰岛素浓度增高而增加。 不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同：不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同： 10-20 u/ml 阻止脂肪分解、糖原分解和糖原异生阻止脂肪分解、糖原分解和糖原异生 100 u/ml 阻止肝酮体生成阻止肝酮体生成 200 u/ml 能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度治疗（四）治疗（四） 推荐的胰岛素剂量（

8、小剂量）推荐的胰岛素剂量（小剂量） 首剂量：首剂量：10-20u i. V 持续量：持续量：0.1u/kg.hr i. v drip 血浆胰岛素浓度：血浆胰岛素浓度：100-120uu/ml 血糖下降速度：血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L .hr 当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L，改用，改用5%GS，糖与胰岛素比例按糖与胰岛素比例按3-4g:1u，直至酮体消，直至酮体消失，改用常规使用方法失，改用常规使用方法治疗（五）治疗（五） 补钾补钾 钾丢失约钾丢失约300-1000mmol，但血，但血 钾可以正常或偏高。钾可以正常或偏高。 补钾时机：补钾时机： 血钾正常或偏高（血钾正常或

9、偏高（5.5mmol/L），），尿量尿量40ml，治疗后，治疗后4小时补钾小时补钾 血钾血钾5.5mmol/L，每小时尿量，每小时尿量 33.3mmol/L 有效血浆渗透压有效血浆渗透压320mOsm/L(N 280-310mOsm/L) 有效血浆渗透压有效血浆渗透压=2(K+Na+)+Glu mmol/L 尿糖阳性，尿酮体阴性或弱阳性尿糖阳性，尿酮体阴性或弱阳性治疗特点治疗特点 补液量补液量：一般较一般较DKADKA脱水更严重，应脱水更严重，应立即补液纠正脱水按体重立即补液纠正脱水按体重15%15%计算计算 补液速度补液速度：先快后慢：先快后慢 头头4小时小时 补液量补液量1/3 头头12小

10、时小时 补液量补液量1/2+尿量尿量 后后12小时小时 补液量补液量1/2治疗特点治疗特点 补液种类补液种类 先予先予NS，2小时后如血浆渗透压不小时后如血浆渗透压不下降，或血钠下降，或血钠155mmol/L，可改用，可改用0.45%NaCL液，当血浆渗透压降至液，当血浆渗透压降至330mmol/L再改回等渗液。再改回等渗液。治疗特点治疗特点 补钾补钾 钾的丢失较严重，除无尿或血钾钾的丢失较严重，除无尿或血钾5.5mmol/L时停止补钾外，应于治疗时时停止补钾外，应于治疗时补钾。补钾。 速度：速度：15-20mmol/hr（相当于（相当于KCL 1.0-1.5g）治疗特点治疗特点 胰岛素使用胰

11、岛素使用：小剂量：小剂量 对胰岛素敏感，剂量为对胰岛素敏感，剂量为DKA的一半，血的一半，血糖下降较快，需密切监测，控制血糖每糖下降较快，需密切监测，控制血糖每小时下降不超过小时下降不超过5.6mmol/L为宜。血糖降为宜。血糖降至至16.7mmol/L时时,停用小剂量胰岛素停用小剂量胰岛素 CO2CP一般在正常范围。一般在正常范围。 如如13.913.913.933.3动脉动脉PH7.257.307.007.247.30血清血清HCO3(mmol/L)1518101515尿酮体尿酮体阳性阳性阳性阳性阳性阳性微量微量血清酮体血清酮体阳性阳性阳性阳性阳性阳性微量微量有效渗透压有效渗透压不定不定不

12、定不定不定不定330阴离子间隙阴离子间隙(mmol/L101212不定不定意识改变意识改变清醒清醒清醒清醒/嗜睡嗜睡昏睡昏睡/昏迷昏迷昏睡昏睡/昏迷昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定义：定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒毒称为糖尿病乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 诱因：诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当

13、的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.81.8mmolmmol/L/L增高增高血乳酸血乳酸 2-5mmol/L2-5mmol/L代偿性酸中毒代偿性酸中毒血乳酸血乳酸5 5mmolmmol/L/L可明确诊断可明确诊断阴离子间隙阴离子间隙1818mmolmmol/L/L（无条件测血乳酸时，

14、排除（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为酮症酸中毒、肾衰），计算公式为( (血钾血钾+ +血钠血钠)-)-( (血氯血氯+ +血血HCOHCO3 3)mmol)mmol/L/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒 治疗治疗监测监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）补液（避免用含乳酸的制剂）扩容扩容纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、胶体液、5%5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等乳酸酸中毒乳酸酸中毒补碱补碱补碱尽早、充分是成功的关键。常用补碱尽早、充分是成功的关键

15、。常用NaHCONaHCO3 3，根据，根据pHpH监测决定，每监测决定，每2 2小时测小时测pHpH，当，当pHpH到达到达7.27.2时暂停补碱时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）其他其他胰岛素胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗乳酸酸中毒乳酸酸中毒透析治疗透析治疗血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍物，如苯乙双胍预防预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功长期使用双胍

16、者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药能，如有不适宜者应及时停药糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 低血糖症低血糖症血糖血糖3.03.0mmolmmol/L/L（54mg/dl54mg/dl）+ +低血糖症状体征，低血糖症状体征，及进糖后可缓解及进糖后可缓解 低血糖反应低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定3.03.0mmolmmol/L /L ，主要与血糖下降速度过快引起升糖，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 常

17、见类型常见类型反应性低血糖：多发生在反应性低血糖：多发生在2 2型糖尿病早期或发病前，型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物药物性低血糖：可能发生低血糖的药物糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 及时、有效、足够长时间地急症处理及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人