脑器质性疾病所致精神障碍

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1、脑器质性脑器质性疾病所致疾病所致精神障碍精神障碍华西临床医学院华西临床医学院精神病学教研室精神病学教研室课程名称：精神病学课程名称：精神病学授课对象：医学授课对象：医学7年制年制brain diseases讲授内容讲授内容脑器质性疾病所致精神障碍概述脑器质性疾病所致精神障碍概述意识障碍和智能障碍意识障碍和智能障碍常见的常见的脑器质性综合征脑器质性综合征临床表现、诊断、鉴别和治疗原则临床表现、诊断、鉴别和治疗原则阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD) 一、概念* 脑器质性疾病所致精神障碍（脑器质性疾病所致精神障碍（mental mental disorders due to brain org

2、anic disorders due to brain organic diseasedisease）是一组由脑变性、脑血管疾病、）是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等癫痫等因素直接损害因素直接损害CNSCNS所致所致精神障碍的总称。精神障碍的总称。*概念的解释概念的解释包含：一组疾病包含：一组疾病病因：脑部疾病病因：脑部疾病直接损伤直接损伤CNSCNS表现：神经系统症状和体征表现：神经系统症状和体征 + + 精神症状精神症状预后：取决于脑部疾病预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）（性质、部位、范围、严重程度、

3、病程、治疗）*概念的解释：病因概念的解释：病因 变 性 ： 阿 尔 茨 海 默 病变 性 ： 阿 尔 茨 海 默 病 ( A l z h e i m e r s ( A l z h e i m e r s disease )disease )、帕金森病、路易体痴呆、帕金森病、路易体痴呆 血管性：脑卒中、血管性痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆 占位：肿瘤、硬膜下血肿占位：肿瘤、硬膜下血肿 感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤：脑外伤创伤：脑外伤 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物 癫痫癫痫*概念的解释：临床表现概念的解释：临床表现神经系统神经

4、系统症状、体征、实验室阳性结果症状、体征、实验室阳性结果+ + 精神症状精神症状常见症状常见症状意识障碍、注意障碍、记忆障碍、意识障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、局灶性脑综合征智能障碍、局灶性脑综合征*意识障碍意识障碍意识的概念意识的概念大脑觉醒程度大脑觉醒程度人对客观环境的认识（周围环境意识）人对客观环境的认识（周围环境意识）和自身的认识（自我意识）和自身的认识（自我意识）*意识障碍意识障碍 分类和表现分类和表现 急性急性意识清晰度降低意识清晰度降低意识范围、意识内容变化意识范围、意识内容变化 慢性慢性去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症闭锁综合征闭锁综合征*意识障碍：清晰度

5、降低意识障碍：清晰度降低1.1. 嗜睡嗜睡(drowsiness)(drowsiness)2.2. 混浊混浊(confusion)(confusion)3.3. 昏睡昏睡(stupor ) (stupor ) 4.4. 昏迷昏迷(coma)(coma)意识障碍：意识范围缩小意识障碍：意识范围缩小 特点：清晰程度下降特点：清晰程度下降 + + 范围缩小范围缩小 局限范围内心理活动正常局限范围内心理活动正常 超出此范围的心理活动水平下降超出此范围的心理活动水平下降 表现：朦胧状态表现：朦胧状态(twilight state)(twilight state) 睡行症（睡行症（somnambulism

6、somnambulism） 神游症（神游症（fuguefugue）意识障碍：意识内容变化意识障碍：意识内容变化 谵妄谵妄(delirium)(delirium)* * 表现：表现：1 1、意识清晰度下降、意识清晰度下降2 2、大量错觉、幻觉（恐怖性）、大量错觉、幻觉（恐怖性） 3 3、不协调性精神运动性兴奋、不协调性精神运动性兴奋*意识障碍意识障碍 识别识别 注意障碍（主动注意障碍注意障碍（主动注意障碍 最敏感）最敏感） 瞬时记忆障碍瞬时记忆障碍 言语应答反应言语应答反应 非言语应答反应非言语应答反应 定向力（没有记忆障碍）定向力（没有记忆障碍） 与外界的情感交流与外界的情感交流 完成某些特殊

7、活动完成某些特殊活动*智能（智能（intelligenceintelligence） 定义：接受知识和运用知识的能力定义：接受知识和运用知识的能力 内容：常识、观察力、注意力、记忆力、内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理力、判断推理智能障碍智能障碍( (智能各个方面的全面低下智能各个方面的全面低下) )1.1.精神发育迟滞精神发育迟滞（mental retardationmental retardation）大脑发育成熟以前大脑发育成熟以前(18(130极优秀极优秀2.2% 85 85 边缘边缘70708585

8、轻度轻度50506969中度中度35354949重度重度20203434极重度极重度 20 65 65岁岁 病程：平均病程：平均5 105 10年年 起病潜隐、发展慢、进行性加重起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征 预后：不可逆预后：不可逆 Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80阿尔茨海默病：病因和发病机制阿尔茨海默病：病因和发病机制 病理学：皮质萎缩病理学：皮质萎缩 沟回增宽沟回增宽 脑室扩大脑室扩大 老年斑老年斑 神经纤维缠结神经纤维缠结 遗传

9、：家族聚集性遗传：家族聚集性 2121（APPAPP） 1919（APOEAPOE） 1 1（PS2PS2） 1414（PS1PS1）染色体基因突变）染色体基因突变阿尔茨海默病：病因和发病机制阿尔茨海默病：病因和发病机制 神经生化：神经生化：皮层和海马皮层和海马 AchAch假说（胆碱乙酰化酶假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱） NENE、5-HT5-HT（情绪、行为）（情绪、行为） 发病机制发病机制：神经元凋亡与修复的失衡神经元凋亡与修复的失衡*阿尔茨海默病：临床表现阿尔茨海默病：临床表现早期早期中期中期晚期晚期记忆障碍记忆障碍+ +痴呆痴呆 + +人格改变人格改变 + + +其他精神症状

10、其他精神症状 + + +社会功能减退社会功能减退 + +阿尔茨海默病：诊断阿尔茨海默病：诊断 临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征 精神、神经系统检查精神、神经系统检查 认知功能检查认知功能检查（简易智力状态检查（简易智力状态检查 MMSEMMSE） 排除其他原因所致痴呆排除其他原因所致痴呆阿尔茨海默病：鉴别诊断阿尔茨海默病：鉴别诊断 血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia, VD)(vascular dementia, VD) 良性健忘症良性健忘症 抑郁障碍抑郁障碍 其他痴呆：维生素其他痴呆：维生素B B1 1缺乏、恶性贫血、缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积

11、水甲低、神经梅毒、正常压力脑积水ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别 鉴别点鉴别点 ADADVDVD高血压病史或反复卒中史高血压病史或反复卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征等脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部以近记忆障碍为主的部分性痴呆分性痴呆人格与自知力人格与自知力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时自知力与人格相当长时间保持完好间保持完好神经系统局灶症状

12、、体征神经系统局灶症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶塞，或软化灶HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表评分评分 低于低于4 4分分高于高于7 7分分阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：治疗治疗 药物药物1 1、痴呆：无有效药物、痴呆：无有效药物胆碱能：二甲氨乙醇、胆硷、卵磷脂胆碱能：二甲氨乙醇、胆硷、卵磷脂促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：治

13、疗治疗首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物改善认知功能药物 已酰胆碱酯酶（已酰胆碱酯酶（AchEAchE）抑制剂如）抑制剂如 多奈哌齐（多奈哌齐（donepezildonepezil）、石杉碱）、石杉碱- -甲甲 对症控制精神症状：奥氮平对症控制精神症状：奥氮平 阿尔茨海默病：预防 已知的危险因素：已知的危险因素：年龄年龄、基因和、基因和DownDown综合征综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、可能的危险因素：头部外伤、女性、 血管性疾病血管性疾病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、 雌激素雌激素 1、孙学礼主编、孙学礼主编精神病学精神病学第一版，高等教育出版社，第一版，高等教育出版社，200312、黄明生，刘协和主编，、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册精神病治疗手册第一版，第一版，人民卫生出版社人民卫生出版社20003、孙学礼主编，、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗现代精神疾病诊断及治疗人民卫生人民卫生出版社出版社200234、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，心理卫生中心网站心理卫生中心网站