93998467第十节慢性肺源性心脏病精品PPT

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1、第十节第十节慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart disease 教学目标教学目标n肺心病的定义肺心病的定义n理解病因与发病机理理解病因与发病机理n主要临床表现主要临床表现、并发症、实验室及其他检查、并发症、实验室及其他检查n治疗要点治疗要点n肺心病的氧疗的护理肺心病的氧疗的护理n常用护理诊断、护理措施及依据，完整的护理计划常用护理诊断、护理措施及依据，完整的护理计划n健康指导健康指导 一、概述一、概述 （一）定义（一）定义 肺组织、肺血管或胸廓慢性病变肺组织、肺血管或胸廓慢性病变 肺组织结构和（或）功能异常肺组织结构和（或）功能异常 产生肺血管阻力

2、增加、产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高肺动脉压力增高 右心室扩张右心室扩张、肥厚肥厚（伴或不伴右心衰竭）（伴或不伴右心衰竭）（排除先天性心脏病和左心病变引起者）（排除先天性心脏病和左心病变引起者）（二）流行病学（二）流行病学n1、年龄：、年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加n2、患病率高：、患病率高：4，预后差，预后差n3、住院率：占住院心脏病的、住院率：占住院心脏病的38.546%n4、地区：北方、地区：北方南方，农村南方，农村城市城市n5、吸烟：吸烟者患病率不吸烟者、吸烟：吸烟者患病率不吸烟者n6、性别：男女无明显差异、性别：男女无明显差异n7、季节：冬、春季节、季节：冬、

3、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）病因：（一）病因：1、支气管、支气管 、肺疾病：、肺疾病：COPD多见（多见（80%-90% ） 支气管哮喘、肺结核、支气管扩张支气管哮喘、肺结核、支气管扩张2、胸廓运动障碍性疾病：较少见、胸廓运动障碍性疾病：较少见 3、肺血管疾病：甚少见、肺血管疾病：甚少见 肺小动脉栓塞、肺小动脉炎、肺动脉高压症肺小动脉栓塞、肺小动脉炎、肺动脉高压症 4、其他：睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺泡通气不足、其他：睡眠呼吸暂停综合

4、征、原发性肺泡通气不足 （二）发病机制与病理（二）发病机制与病理n1、肺动脉高压形成、肺动脉高压形成n2、心脏病变和心力衰竭、心脏病变和心力衰竭n3、其他重要脏器的损害、其他重要脏器的损害（二）发病机制（二）发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成关键环节关键环节 （1）肺血管阻力增加的）肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 缺氧缺氧 、高碳酸血症、高碳酸血症 、呼吸性酸中毒，导致使肺、呼吸性酸中毒，导致使肺血管收缩、痉挛。血管收缩、痉挛。（2）肺血管阻力增加的）肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素 肺小动脉血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，肺小动脉血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完

5、全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。压。肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。管管腔狭窄或闭塞。（二）发病机制（二）发病机制（2）肺血管阻力增加的）肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损至超过管床减损至超过70时则肺循环阻力增大，促使肺时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。动脉高压的发生。肺血管收缩与肺血管的重构肺血管收缩与肺血管的重构（3）血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和

6、血液粘稠度增加 （二）发病机制与病理（二）发病机制与病理n1、肺动脉高压形成、肺动脉高压形成n2、心脏病变和心衰、心脏病变和心衰n3、其他重要脏器的损害其他重要脏器的损害n循环、呼吸系统循环、呼吸系统n消化系统消化系统n血液系统血液系统n中枢神经系统中枢神经系统三、评估发现三、评估发现n（一）症状（一）症状1、心肺功能、心肺功能代偿期代偿期 （1）COPD的表现：的表现： （2）肺动脉高压肺动脉高压表现：表现：肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 （3）右心肥大右心肥大表现：表现：剑突下心脏收缩期搏动剑突下心脏收缩期搏动 三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音2、心肺功能、心肺功能失代偿

7、期失代偿期 （1）原有疾病表现：）原有疾病表现： （2）呼吸衰竭为主：呼吸衰竭为主：呼吸困难严重、甚至肺性脑病呼吸困难严重、甚至肺性脑病 （3）右心衰竭右心衰竭：三、评估发现三、评估发现n（一）症状（一）症状2、心肺功能、心肺功能失代偿期失代偿期（3）右心衰竭：右心衰竭： 症状：劳累性呼吸困难、症状：劳累性呼吸困难、气促气促更明显、更明显、心悸心悸、心率增快、心率增快 消化道：消化道：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀食欲下降、恶心、呕吐、腹胀 全身：全身：倦怠、乏力倦怠、乏力体征：发绀、心率增块、心律失常体征：发绀、心率增块、心律失常 水肿水肿、腹水、腹水、肝大肝大 颈静脉充盈颈静脉充盈、颈静脉怒张

8、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性肝颈回流征阳性三、评估发现三、评估发现n（二）体征（二）体征 1、肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进、肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进 2、右心肥大体征：三尖瓣收缩期吹风样杂音、右心肥大体征：三尖瓣收缩期吹风样杂音 剑突下收缩期搏动剑突下收缩期搏动 3、右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、水肿、右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、水肿临床表现临床表现n肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期n肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期n并发症并发症肺性脑病肺性脑病-肺心病死亡的首要原因肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克 消化道出血、消化道出血、D

9、IC等等肺性脑病肺性脑病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。种综合征。是肺心病死亡的首要原因。是肺心病死亡的首要原因。轻型：轻型：头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠中型：中型：谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿重型：重型：昏迷昏迷 （四）实验室检查（四）实验室检查1、X线检查：线检查：右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张 ，其横径，其横径15mm； 其横径与气管横径之比值其横径与气管横径之比值1.07； 肺动脉段明显

10、突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度 3mm; 右心室增大右心室增大2、ECG：电轴右偏：电轴右偏 、肺型、肺型 P波波 3、血气分析：、血气分析：4、超声心动图检查：右心室流出道内径、超声心动图检查：右心室流出道内径30mm, 右心室内径右心室内径 20mm, 左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值 2 5、血液：、血液： RBC、Hb 6、其他：肺功能、痰细菌学、其他：肺功能、痰细菌学四、治疗：四、治疗：治肺为主、治心为辅治肺为主、治心为辅n治疗原则治疗原则n积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键n通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能n纠正缺纠正缺O2和和CO2

11、潴留潴留n控制呼吸衰竭和心衰控制呼吸衰竭和心衰n防治并发症防治并发症四、治疗四、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期1 1、控制感染控制感染 院外感染（院外感染（CAPCAP）：以）：以G G+ +菌占多数，菌占多数， 院内感染（院内感染（HAPHAP）：以）：以G G菌占多数菌占多数 2 2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、氧疗、应用呼吸兴奋剂、呼吸机排痰、氧疗、应用呼吸兴奋剂、呼吸机四、治疗四、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期3 3、控制心力衰竭、控制心力衰竭 （1 1）利尿剂）利尿剂原则：原则：选作用较轻的、小剂量、疗程短、间选作用较轻的、

12、小剂量、疗程短、间 歇、交替、缓慢用药，利尿不宜过猛歇、交替、缓慢用药，利尿不宜过猛常用药物：常用药物： 排钾利尿剂：氢氯塞嗪排钾利尿剂：氢氯塞嗪 25mg po Tid 速尿速尿 20mg im或或po 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶四、治疗四、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期3 3、控制心力衰竭、控制心力衰竭 （2 2）强心药：）强心药：原则：原则：小剂量小剂量（为常规剂量的（为常规剂量的1/2或或2/3）、作、作 用快、排泄快的洋地黄类药物用快、排泄快的洋地黄类药物应用指征：应用指征：感染已被控制、呼吸功能改善、速尿感染已被控制、呼吸功能改善、速尿 不能取

13、得良好的疗效而反复浮肿的心衰患者、不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰患者、 以右心衰为主要表现而无明显急性感染以右心衰为主要表现而无明显急性感染 出现急性左心衰竭出现急性左心衰竭常用药物：常用药物：毒毒毛花甙毛花甙K 0.125-0.25mg 毛花甙丙（西地兰）毛花甙丙（西地兰） 0.2-0.4mg 地高辛（地高辛（用药前数脉搏用药前数脉搏60次次/min）四、治疗四、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期3 3、控制心力衰竭、控制心力衰竭 （3 3）扩血管：）扩血管： 优点：降低后负荷优点：降低后负荷 缺点：扩张全身动脉，导致体循环血压下缺点：扩张全身动脉，导致体循环血压下 降降 常用药物：常

14、用药物： 硝酸甘油：硝酸甘油：10mg 舌下含服舌下含服 硝普钠：硝普钠：6-8滴滴/min四、治疗四、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期4 4、控制心律失常：控制心律失常： 室性心律失常（利多卡因）室性心律失常（利多卡因） 房性心律失常（异搏定）房性心律失常（异搏定）5、抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素6、长期氧疗：一昼夜持续吸氧、长期氧疗：一昼夜持续吸氧15h， 浓度浓度25%-29%四、治疗四、治疗n治疗原则治疗原则n措施措施n急性加重期急性加重期n缓解期缓解期n控制原发病控制原发病n避免诱因避免诱因n积极控制感染积极控制感染n良好的生活方式良好的生活方式

15、n增强免疫增强免疫n长期家庭氧疗长期家庭氧疗五、护理诊断五、护理诊断n1、气体交换受损：与肺泡及毛细血管大量丧失、气体交换受损：与肺泡及毛细血管大量丧失、 弥散面积减少有关弥散面积减少有关n2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无效咳嗽有关、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无效咳嗽有关n3、心输出量的减少：与心功能不全有关、心输出量的减少：与心功能不全有关n4、活动无耐力：活动无耐力：与肺动脉高压、心肌受损引起缺与肺动脉高压、心肌受损引起缺 氧、情绪不稳定有关氧、情绪不稳定有关n5、潜在的并发症：潜在的并发症：肺性脑病、电解质紊乱肺性脑病、电解质紊乱n6、体液过多：体液过多：水肿：与心脏负荷增加、心肌收

16、缩水肿：与心脏负荷增加、心肌收缩 力下降、心输出量减少有关力下降、心输出量减少有关n7、有皮肤完整性受损的危险：与水肿骨隆突处长、有皮肤完整性受损的危险：与水肿骨隆突处长 期受压有关期受压有关活动无耐力：活动无耐力：1、休息与活动：、休息与活动：失代偿期：绝对卧床休息失代偿期：绝对卧床休息 代偿期：适量活动代偿期：适量活动 体位：半坐卧位体位：半坐卧位2、减少体力消耗：背靠墙、凳高合适、减少体力消耗：背靠墙、凳高合适3、病情观察：、病情观察： 生命体征：呼吸生命体征：呼吸 神志：神志： 皮肤的观察：颜色、温湿度皮肤的观察：颜色、温湿度 痰：痰： 尿量：尿量：记记24小时出入量小时出入量 心电监

17、护：心电监护： 血气：血气：体液过多体液过多1、皮肤护理：宽松柔软、更换体位、气垫床、皮肤护理：宽松柔软、更换体位、气垫床2、合理饮食：、合理饮食：（1）高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化清）高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化清 淡饮食；淡饮食； 每日碳水化合物每日碳水化合物60%（2）水肿：）水肿：钠盐钠盐3g/日，水分日，水分1500ml/日日（3）热量至少）热量至少30kcal/kg（4）低糖饮食：低糖饮食：（5）大量利尿后要补充钾盐；）大量利尿后要补充钾盐；3、用药护理、用药护理（三）用药护理（三）用药护理1、重症病人：禁用镇静剂、麻醉药、催眠药、重症病人：禁用镇静剂、麻醉药、催眠药2

18、、利尿剂：、利尿剂：低钾低钾、低氯性碱中毒、低氯性碱中毒 痰粘稠、不易咳出痰粘稠、不易咳出 血液粘稠、增加循环阻力，诱发血液粘稠、增加循环阻力，诱发DIC 详细记录给药时间和详细记录给药时间和24小时尿量小时尿量 使用排钾利尿剂：一般不超过使用排钾利尿剂：一般不超过4天天 白天给药白天给药 3、洋地黄：、洋地黄：（1）副反应：）副反应：胃肠道胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振：恶心、呕吐、食欲不振 神经系统神经系统：头痛、头晕、视觉改变、黄视、绿视：头痛、头晕、视觉改变、黄视、绿视 心脏心脏：心律失常：心律失常 洋地黄过敏洋地黄过敏（三）用药护理（三）用药护理3、洋地黄：、洋地黄：（2）毒性反应）毒

19、性反应处理处理： A、立即停药立即停药 B、补充钾盐补充钾盐：补达秀：补达秀 C、纠正心律失常纠正心律失常： 快速心律失常（苯妥英钠、利多卡因）快速心律失常（苯妥英钠、利多卡因） 缓慢者（阿托品）缓慢者（阿托品）4、血管扩张药：心率增快、血压下降、血管扩张药：心率增快、血压下降5、抗生素：、抗生素： 潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病1、休息和安全：绝对卧床休息、休息和安全：绝对卧床休息、2、病情观察：、病情观察：3、吸氧：、吸氧：鼻导管低流量（鼻导管低流量（12/L）、低浓）、低浓 度度(25%29%)持续吸氧持续吸氧 健康指导：健康指导：1、疾病知识指导：避免诱因、坚持家庭氧疗、疾病

20、知识指导：避免诱因、坚持家庭氧疗2、增强抗病能力：营养、适当体育锻炼、戒烟、增强抗病能力：营养、适当体育锻炼、戒烟3、按医嘱用药、吸氧、随诊、按医嘱用药、吸氧、随诊4、定期门诊随访：、定期门诊随访： 体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳 痰不畅、尿量减少、水肿明显、神志改变痰不畅、尿量减少、水肿明显、神志改变 思考题思考题肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？c%Kr8ZGo5WDk1Szh-Pwd&Lsa!Ip6XEl2UBi+Qxe*Nub$Jq7YGn4VCj0Rzg)Ovc%Ks9#Ho5WDl2TAh-Pwe*Mta!

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23、8ZGn4VCk1Szg)Ovd&Ls9#Ho6XEl2TAh-Qxe*Mta!Jq7YFm3UCj0Ryf(Nvc%Kr8ZGo5WDk1Szh-Pwd&Ls9!Ip6XEl2UBAh-Pxe*Mta!Iq7YFm3UBj0Ryf(Nub%Kr8ZGn4WDk1Szg)Pwd&Ls9#Ip6XEl2TBi+Qxe*Mub$Jq7YFm4VCj0Ryf)Ovc%Kr8#Ho5WDk1TAh-Pwd&Mta!Ip6XFm3UBi+Qyf(Nub$Jq8ZGn4VCj1Szg)Ovc&Ls9#Ho5XEl2TAh-Qxe*Mta!Jq7YFm3UBj0Ryf(Nuc%ub$Jq7YGn4VCj0R

24、zg)Ovc%Kr9#Ho5WDk2TAh-Pwd*Mta!Ip6YFm3UBi+Ryf(Nub$Kr8ZGn4VDk1Szg)Ovd&Ls9#Ho6XEl2TAh+Qxe*Mta$Jq7YFm3VCj0Ryf(Ovc%Kr8ZGo5WDk1Szh-Pwd&Lsa!Ip6XEl3UBi+Qxe(Nub$Jq7ZGn4Vm3UBi0Ryf(Nub%Kr8ZGn4WDk1Szg)Pwd&Ls9#Ip6XEl2TAi+Qxe*Mtb$Jq7YFm4VCj0Ryf)Ovc%Kr8#Ho5WDk1TAh-Pwd&Lta!Ip6XEm3UBi+Qxf(Nub$Jq8ZGn4VCj1Szg)Ovc&Ls9#

25、Ho5WEl2TAh-Pxe*Mta!Iq7YFEl3UBi+Qxe(Nub$Jq7YGn4VCj0Rzg)Ovc%Ks9#Ho5WDl2TAh-Pwe*Mta!Ip7YFm3UBi0Ryf(Nub$Kr8ZGn4VDk1Szg)Owd&Ls9#Hp6XEl2TAi+Qxe*Mtb$Jq7YFm3VCj0Ryf(Ovc%Kr8ZHo5WDk1SAh-Pg)Ovc%Ls9#Ho5WEl2TAh-Pxe*Mta!Iq7YFm3UBj0Ryf(Nuc%Kr8ZGn5WDk1Szg)Pwd&Ls9#Ip6XEl2TBi+Qxe*Mub$Jq7YFn4VCj0Ryg)Ovc%Kr8#Ho5WDk1TAh

26、-Pwd&Mta!Ip6XFm3UBi+Qyf(Nub$Jr8ZGn4VCj1Szg)Ovcc%Kr8ZHo5WDk1SAh-Pwd&Lta!Ip6XEm3UBi+Qxe(Nub$Jq7ZGn4VCj0Szg)Ovc%Ls9#Ho5WEl2TAh-Pxe*Mta!Ip7YFm3UBi0Ryf(Nub%Kr8ZGn4WDk1Szg)Pwd&Ls9#Ip6XEl2TAi+Qxe*Mtb$Jq7YFm4VCj0Ryf)OvcNub$Jr8ZGn4VCj1Szg)Ovc&Ls9#Ho5XEl2TAh-Qxe*Mta!Jq7YFm3UCj0Ryf(Nuc%Kr8ZGn5WDk1Szg-Pwd&Ls9!I

27、p6XEl2UBi+Qxe*Nub$Jq7YFn4VCj0Ryg)Ovc%Kr9#Ho5WDk2TAh-Pwd*Mta!Ip6YFm3UTAi+Qxe*Mtb$Jq7YFm4VCj0Ryf)Ovc%Kr8#Ho5WDk1TAh-Pwd&Lta!Ip6XEm3UBi+Qxf(Nub$Jq8ZGn4VCj1Szg)Ovc&Ls9#Ho5WEl2TAh-Pxe*Mta!Iq7YFm3UBj0Ryf(Nuc%Kr8ZGn5WDk1Szg)Pwd&Ls9Kr9#Ho5WDk2TAh-Pwd*Mta!Ip6YFm3UBi+Qyf(Nub$Jr8ZGn4VCk1Szg)Ovd&Ls9#Ho6XEl2TAh+

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