健康风险评估问卷

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1、健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新科学证据并把疾病危险因素纳入一个简单易用调查。欢迎您在疾病未发生前评估您健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您健康、背景、生活方式问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您健康状态并采取行动预防疾病发生一一因为对抗疾病最好方式是在它发生前中止它!请根据您实际情况回答每一道题，完整回答将有助于我们了解您遗传概况和表现形式，对您健康状况作出准确评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您医师。）一、一般信息（请在口加上J号来表示您选择）姓煞样本编号：民族：出生日期：II 口年月口口性别：男口

2、女口E-mail 地址:婚姻状况：单身口 已婚口身高（厘米）：体重（千克）：腰围（厘米）：职业：二、体检指标1 .您是否患有高血压?口是口否口不知道血压值:(mmHg)2 您是否有糖尿病或者有血糖过高问题?口是否口不知道空腹血糖值:(mmol/L)3.您知道您总胆固醇（TC）水平吗?(mg/dL)正常偏高偏低不知道4 .您知道目前您血液中高密度脂蛋白(HDLC)水平吗?正常偏低不知道5 .您知道目前您血液中低密度脂蛋白(LDL-C)含量?正常偏高不知道6 .其他体检指标:心电图:口异常口正常不清楚胸部X线：口异常口正常不清楚肝功能检查：口异常正常口不清楚CT检查：口异常口正常口不清楚说明:超声

3、波检查：口异常口正常口不清楚说明 ：乙肝表面抗原（HBsAg）：口阴性口阳性口不清楚抗丙肝抗体（抗HCV）：口阴性口阳性口不清楚幽门螺杆菌感染：口阴性口阳性口不清楚人类乳头瘤病毒感染：口阴性口阳性口不清楚EB病毒感染：口阴性口阳性口不清楚STD （性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：是 口否不清楚说明：三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上J号）1.如果您有以下情况发生？口您是否有慢性疼痛史？口您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？口您是否有视力、听力减退现象？口您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏?口您是否有过药

4、物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常服用免疫抑制剂药物（如:环抱菌素）？是否您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯嘎嗪等）？ 是否您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？ 是否您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？ 是否您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？ 是否您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强松、地塞米松等）是口 否3.您或您家庭成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史?疾病名称自己家庭成员不清楚癌症相关疾病（膀胱癌、肝癌、胃癌等）心脑血管相关疾病（动脉粥样硬化、高血压、冠心病等）代谢相关疾病（糖尿病、钙磷调

5、节能力异常等）免疫相关疾病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）先天性疾病寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、血吸虫病、疟疾及布氏薯片虫病或其他）乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病其他疾病饮食四习1 .您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、葛苣等（一份：4两蔬菜）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃2 .您每天吃多少新鲜水果？（一份：一个中等大小苹果、香蕉和桔子等）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃3 .您每天吃多少高胆固醇或高脂肪食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）每天56份每天34

6、份口每天12份口很少或从来不吃4 .您每天吃多少高纤维食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、养麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃5 .您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不6 .您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃7 .您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯

7、等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟谷类、米饭、面条。市售大部分谷类都是精加1）口每天3份以上口每天不到3份口很少或从来不吃8 .您每天喝多少牛奶或者乳制品？例如鲜牛奶、酸奶等（一份：为1杯酸奶）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃9 .您是否经常吃坚果类食物（瓜子，花生，核桃）？（一份：差不多一小袋坚果）口每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃10 .您是否经常吃豆制品等？（大豆、黄豆、内酯豆腐、豆腐干等）（一份：为2两大豆、或1/2盒内酯豆腐）每天56份口每天34份每天12份口很少或从来不吃11 .您经常食用霉变、发芽花生、玉米、土豆等食物吗？是口偶尔口很少或从来不吃1

8、2 .您是否经常早餐或晚餐不吃？或者有长时间不进食习惯？口是口否13 .您常暴饮暴食么？（例如节假日聚会、生气、高兴时饮食过度行为，以致胃部发胀）口从不偶尔口经常14 .您认为您口味如何？（食盐量）口偏轻口一般水平口较重口明显偏重15 .大多数时间您是否服用多种维生素补剂?口否是16 .如果您有其他特殊饮食嗜好，请具体说明：17 .您是否有以下情况发生？（如现在有下列情况请在方格加上J号）口您饮食是否只是以吃饱为原则？口您是否经常食用方便、快餐式和精加工食品？口您是否经常感到肠道不舒服或容易发生腹泻？口甜食是否容易导致您胃痛或头痛？口咖啡类饮料是否使您容易兴奋？口吃了甲壳类食物（虾、蟹等），您

9、是否容易有发尊麻疹等过敏情况？口多吃了鱼、肉和甲壳类食物（虾、蟹等），您是否会发生关节和肌肉疼痛?口您是否偏爱甜食？口您是否偏爱咸食？口您是否偏好碳水化合物类食物（如馒头、米饭、面条等）？口您是否偏好高蛋白类食物？（如牛奶、鱼类、蛋类等）您是否偏好肉类等高脂肪食物？（如猪肉、羊肉、牛肉、鸡鸭肉等）口您肌肉是否经常抽筋，包括在您睡眠中和初醒状态时。口您是否经常心悸或心跳过速？口您是否有过湿疹或手臂、腿上皮肤出现粗糙情况？口您头发是否缺乏光泽?口您是否经常有以下情况：嘴唇溃疡、嘴角裂开或鼻子及脸上毛孔变大?生活习惯1 .您目前平均每天大约吸多少支烟？口 9支以下口10 15支口16 19支口20支

10、以上口从不吸烟口己戒烟2 .您有多少年烟龄？口不到1年口1-5年口5 10年口10年以上从不吸烟3 .请问您戒烟多少年了？（世界卫生组织WHO关于戒烟定义：平均每天吸烟一支以下，连续三个月以上）口半年内口1一3年口3年以上4 .请问您每周被动吸烟次数大约是多少？（被动吸烟：是指连续吸入吸烟者呼出烟雾15分钟以上。）口无口不到10次口10次或以上口不喝5 .您饮酒情况？（注：一份酒约等于一瓶啤酒，或2两白酒，或200nli红酒）偶尔（平均少于每周1份）口常饮（平均每周至少23份）口每天或儿乎每天6 .您经常饮用茶是：红茶口绿茶口其他茶口从不饮茶7 .您是否经常饮用含咖啡因饮料，如咖啡、可乐等：是

11、口否8 .您每天平均工作时间：八小时以下口八到十小时十小时以上9 .您工作（活动）强度属于或接近于以下哪种类型？口轻度一一如办公室工作、售货员、酒店服务生、实验室操作等中度一一如学生、驾驶员、电工安装、车床操作等重度一一如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸等10 .您每天日照时间小于半小时？口是口否11 .您每周平均参加多少次使您心跳加速、呼吸加快、全身出汗、每次事件持续在20分钟以上体育锻炼或活动？例如：有氧运动、跑步、游泳、网球运动、骑自行车、快走、重体力劳动口每周少于一次口每周12次 每周3次每周4次或以上12 .您排便习惯？口每日便次1-2次 2-3日排便一次口每周排便少于2

12、次13. 如果您有其他特殊嗜好，请具体说明：六、环境影响（如现在有下列情况请在方格加上号） 您生活和工作环境空气污染较严重？（如大城市、工业区、交通干线附近） 您生活和工作环境噪音污染是否较严重？（如靠近马路、交通干线附近） 您是否住在新居、搬迁或装修房子里？ 您经常接触强日光照射？ 您家中养宠物或者铺地毯？ 您生活工作汇总是否接触到镉、铅、汞、碑、铭、铭、钝、银等重金属毒物？ 您是否经常接触到放射线照射和电磁辐射（如X射线，高压电附近居住等）？您经常接触杀虫剂、农药或除草剂？ 您工作或生活在有石棉、粉尘、煤尘污染环境中？ 您每天是否在电视或电脑前呆6小时以上？七、精神状态（如现在有下列情况请

13、在方格加上J号）口您性格是否偏于内向？口如果在6个小时内未进食，您是否感到头晕目眩或变得易怒？口您是否有记住事务细节困难？口您是否经常感到紧张、焦虑、或沮丧？口您是否从事危险行业，如在高热、高空环境工作？口您及您家人及朋友关系是否很密切？您是否经常同时做两项或三项工作？口您在放松时是否有负罪感？口您平均每天晚间睡眠时间是否超过7-8个小时？口您是否很难入睡或很难睡得安稳，或很难在睡醒后保持头脑清醒？口您是否很少能够在醒来后20分钟内完全清醒并起床？口您是否经常在夜间工作？（夜间工作史指是自午夜至翌晨8点值夜班工作，或者是经常熬夜，每周每晚在凌晨12点不睡觉继续工作）八、 月 经/ 婚 育 史（

14、女 性 填写）1 .请问您月经初潮年龄是？ 12岁以下 口12岁2 .您月经是否规律？口是口否3 .您月经量情况？偏少口正常 13岁 14岁以上口较多4.您是否在55岁前绝经?口是口否口还没绝经5.您口服雌激素替代品时间？口从未使用口少于5年口5年以上6.您服用避孕药总时间？口从不口少于5年口5年以上7.您多久做一次乳腺肿块自查?口每月口几个月口很少或从来不做8.您第一次生育年龄?口20岁以下 20-24 岁 25-29 岁 30-34 岁9.10.口35岁或以上您曾经怀孕次数?口无您生育过几个孩子?口没口未生育 1-2 次口2次以上口一个口2个或以上九、 个 人 健 康 史 （男 性 填 写）1 .您首次遗精年龄?口不到18岁口18岁及以上2 .您每周性生活频度？口不到3次/周口3次/周以上口无性生活3 您是否有良好性卫生习惯？口是口否4 .是否有过不洁性行为？口是口否5 .您是否经常做睾丸自查，看看是否有肿块？口每月几个月口很少或从不做