抗菌药物的临床合理应用

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1、抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用 广东省第二中医院呼吸内科广东省第二中医院呼吸内科 陈陈 宁宁目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21% 57，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药物者占41。一、当前抗菌药物应用中的存在问题一、当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用？ 指征不严“滥滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒

2、减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”? 金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好” ? 2用什么？ 概念不清“乱乱”： 给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改”3怎么用？ 用法不当“粗粗”二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年1月1 铜绿假单胞菌 23 20.54%2 金黄色葡萄球菌 22 19.64%3 大肠埃希氏菌 21 18.75%4 肺炎克雷伯氏菌 12

3、10.71%5 鲍曼氏不动杆菌 7 6.25%6 阴沟肠杆菌 4 3.57%7 溶血葡萄球菌 4 3.57%8 粪肠球菌 3 2.68%9 粘质沙雷氏菌 2 1.79%10 表皮葡萄球菌 2 1.79% 广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年2月 1 金黄色葡萄球菌 27 24.55%2 铜绿假单胞菌 20 18.18%3 大肠埃希氏菌 18 16.36%4 鲍曼氏不动杆菌 9 8.18%5 肺炎克雷伯氏菌 7 6.36%6 摩根氏摩根氏菌 5 4.55%7 奇异变形杆菌 3 2.73%8 肺炎链球菌 3 2.73%9 产气肠杆菌 2 1.82%10 嗜麦芽黄单胞菌 2 1.82%

4、广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年3月 1 金黄色葡萄球菌 27 22.88%2 铜绿假单胞菌 24 20.34%3 大肠埃希氏菌 20 16.95%4 鲍曼氏不动杆菌 16 13.56%5 肺炎克雷伯氏菌 9 7.63%6 粪肠球菌 4 3.39%7 阴沟肠杆菌奇 3 2.54%8 粘质沙雷氏菌 2 1.69%9 沙门氏菌属某些种 2 1.69%10 嗜麦芽黄单胞菌 2 1.69% 我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率 金黄色葡萄球菌 万古霉素 1000 氧哌嗪青霉素他唑巴坦1000 氯霉素 88.9111 青霉素 0 100 氨苄青

5、霉素 0 100 环丙氟派酸 148 85.2我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率铜绿假单胞菌头孢他啶 56 24氧哌嗪青霉素他唑巴坦5248丁胺卡那霉素 75.409 18.852 菌必治 8 88 头孢噻肟 4 80替卡西林/棒酸 32 68我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率大肠埃希氏菌 亚胺培南 100 0 氧哌嗪青霉素他唑巴坦1000 丁胺卡那霉素 90.9 4.6 氨苄青霉素 9.1 90.9氨苄西林舒巴坦9.1 90.9氧哌嗪青霉素9.1 90.9细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率鲍曼/溶血不动

6、杆菌 亚胺培南 43.8 头孢他啶 18.8 丁胺卡那霉素 18.8 氧哌嗪青霉素87.5 头孢噻腭 87.5 庆大霉素 87.51 1常见致病菌的分类常见致病菌的分类 革兰阳性菌革兰阳性菌 球菌球菌 无芽胞杆菌无芽胞杆菌 产芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌 球菌球菌 球杆菌球杆菌 杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌弧菌科细菌 专性需氧菌专性需氧菌 专性厌氧菌专性厌氧菌 球菌球菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 MRSAMRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNSMRCNS耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 PRPPRP耐万

7、古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VREVRE杆菌杆菌产超广谱产超广谱b-b-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌 ESBLESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 2 2临床标本的正确采集临床标本的正确采集 （1 1）部位准确：痰）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰清洁口腔，咳深部痰 （2 2）时间恰当：痰、尿）时间恰当：痰、尿清晨；败血症清晨；败血症寒战前寒战前（3 3）标本足量：血培养）标本足量：血培养成人成人10ml10ml，婴幼儿，婴幼儿1-3

8、ml 1-3ml （4 4）即采即送）即采即送 3 3细菌药敏试验细菌药敏试验（1 1）抑菌试验）抑菌试验 1 1）琼脂扩散法）琼脂扩散法 S,I,R S,I,R 2 2）稀释法）稀释法 MIC MIC （最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度）（2 2）杀菌试验）杀菌试验 MBC MBC （最低杀菌浓度）（最低杀菌浓度）（3 3）血清杀菌试验）血清杀菌试验 二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（一）对临床微生物学的了解（二）（二）对抗菌药物的了解对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1 1抗菌药物的分类及作用部

9、位抗菌药物的分类及作用部位抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制作用部位作用部位抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成内酰胺类：如内酰胺类：如青霉素青霉素、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺类、内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能多粘菌素多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成四环素类四环素类、氯霉素类氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可

10、霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类喹诺酮类、利福平利福平、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗感染药物分类抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真

11、菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林替卡西林替卡西林广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林青霉素类 1代代头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等2代代头孢呋辛头

12、孢呋辛3代代头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松头孢曲松4代代头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦

13、5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类2 2常用抗菌药物的药效学特点常用抗菌药物的药效学特点内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G G、耐酶青霉、广谱青霉素、抗革、耐酶青霉、广谱青霉素、抗革兰阴性杆菌青霉素兰阴性杆菌青霉素 头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（头孢唑啉（）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（头孢呋辛（西力欣西力欣）第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆凯福隆） 头孢哌酮（头孢哌酮（先锋必先锋必） 头孢三嗪（头孢三嗪

14、（罗氏芬罗氏芬） 头孢他啶（头孢他啶（复达欣复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（头孢吡肟（马斯平马斯平）常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类 头孢西丁头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类单环类 氨曲南（氨曲南（君刻单君刻单） 抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G- -杆菌，窄谱，耐酶杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 超广谱抗菌（但对超广谱抗菌（但对MRSAMRS

15、A、 （泰能泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美罗培南（美平美平）内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦他唑巴坦内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨苄西林氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦 优立新优立新阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸 安美汀安美汀阿莫西林阿莫西林+ +舒巴坦舒巴坦 泰巴猛泰巴猛 美洛西林美洛西林+ +舒巴坦舒巴坦 凯韦可凯韦可 替卡西林替卡西林+ +克拉维酸克拉维酸 特美汀特美汀头孢哌酮头孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦 舒普深，锋派星舒普深，锋派星 哌拉西林哌拉西林+ +他唑

16、巴坦他唑巴坦 特治星特治星哌拉西林哌拉西林+ +舒巴坦舒巴坦 特灭特灭 常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点氨基糖苷类氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的主要抗需氧和兼性厌氧的G G- -杆菌及葡萄球菌杆菌及葡萄球菌链霉素链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素庆大霉素 用于治疗严重用于治疗严重G G- -杆菌感染杆菌感染妥布霉素妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，抗菌活性与庆大相似，抗铜绿

17、假单胞菌略差，（立克菌新）（立克菌新） 但耳、毒性较低但耳、毒性较低阿贝卡星阿贝卡星 对对MRSAMRSA，CRSACRSA有较强抗菌作用有较强抗菌作用（arbikacinarbikacin） 常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点 喹诺酮类喹诺酮类第三代第三代 对对G G- -杆菌具强大抗菌活性，对杆菌具强大抗菌活性，对G G+ +球菌亦有良好作用球菌亦有良好作用 培氟沙星培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星左氟沙星 抗菌活性

18、强于氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 对对G G+ +球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代第四代 对对G G+ +球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点大环内酯类大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物治疗军团菌肺炎的首选药

19、物 罗红霉素罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素泰利霉素 消除了诱导耐药性消除了诱导耐药性 常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点四环素类四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感

20、染及眼科感染林可霉素类林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素糖肽类抗生素 万古霉素万古霉素 抗抗MRSAMRSA、MRSEMRSE及耐药肠球菌首选药物及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素去甲万古霉素 壁霉素（壁霉素（teicoplaninteicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素抗菌活性强于万古霉素磷霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑抗真菌药抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净3 3抗菌药物的药动学特点

21、抗菌药物的药动学特点 吸收吸收 口服、肌内注射、静脉注射口服、肌内注射、静脉注射 分布分布 （1 1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2 2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZSMZ（3 3）血）血/ /脑屏障：氯脑屏障：氯/ /青青/ /链链/ /两性霉素两性霉素 代谢代谢 肝酶肝酶 排泄排泄 大部分药物经肾脏排泄：大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、某些药物经

22、肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度v 抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）v 对革兰阳性细菌对革兰阳性细菌 大多数大多数b b- -内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约具有约1 12hr2hr的的PAEPAEv 对革兰阴性细菌对革兰阴性细菌 大多数大多数b b- -内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的PAEPAE可以忽略可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr2hr的的PAEPAE4 4抗菌药物的不

23、良反应抗菌药物的不良反应（1 1）毒性反应）毒性反应 神经精神系统神经精神系统 1 1）脑病）脑病 2 2）第八对脑神经损害）第八对脑神经损害 3 3）周围神经病变）周围神经病变 4 4）神经肌肉接头阻滞）神经肌肉接头阻滞 5 5）精神症状）精神症状 肝脏毒性肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B B、万古霉素、万古霉素 血液毒性血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮（2 2）过敏反应）过敏反应 皮

24、疹皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 药物热药物热 一般在用药后一般在用药后7 71212天，为弛张热或稽留热型，天，为弛张热或稽留热型， 主要诊断依据为：主要诊断依据为：1 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4 4）停用抗菌药物后

25、，体温在）停用抗菌药物后，体温在1 12 2天内迅速下降或消退天内迅速下降或消退（3 3）二重感染）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G G- -杆菌杆菌 （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4 4）细菌耐药性）细菌耐药性 1 1）灭活或钝化酶形成）灭活或钝化酶形成 2 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变） 3 3）细菌的

26、抗菌药物靶位改变）细菌的抗菌药物靶位改变 4 4）主动外排系统（）主动外排系统（efflux systemefflux system）(5)其它1 1、对牙齿的影响：四环素类。、对牙齿的影响：四环素类。2 2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3 3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4 4、不纯制剂的发热反应：两性霉素、不纯制剂的发热反应：两性霉素B B。5 5、心脏的损害：两性霉素、心脏的损害：两性霉素B B和万古霉素、青霉素。和万古霉素、青霉素。6 6、赫氏反应：治疗梅毒。、赫氏反应：治疗梅毒。7 7、戒酒硫样反

27、应：见于头孢菌素，、戒酒硫样反应：见于头孢菌素， 表现表现BpBp上升，心率加快，颜面潮红。上升，心率加快，颜面潮红。二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（二）对抗菌药物的了解（三）（三）对机体生理病理免疫状态的了解对机体生理病理免疫状态的了解1 1老年人的生理特点及用药注意点老年人的生理特点及用药注意点（1 1）老年人的生理特点：）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退肾脏萎

28、缩肾功能减退（2 2）老年人应用抗菌药物的注意点：）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素2 2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A A类类：对人类的胚胎发育无危险性；：对人类的胚胎发育无危险性；B B类类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物

29、实验对胚胎发育有不良作用，但研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；人类研究无危险性；C C类类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D D类类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；仍利大于弊；X X类类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。 B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类青霉素类 克拉霉素克拉霉素 链霉素链霉素 （利巴韦林）（利巴

30、韦林） 头孢菌素类头孢菌素类 复方新诺明复方新诺明 妥布霉素妥布霉素 大环内酯类大环内酯类 氯霉素氯霉素 四环素类四环素类 克林霉素克林霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑 异烟肼异烟肼 两性霉素两性霉素B B 利福平利福平 3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1 1； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量

31、较高， 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4肝功能减退时抗菌药物的应用 （1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂

32、量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑5肾功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢

33、噻啶三如何合理应用抗菌药物三如何合理应用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ( (一一) )抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则( (二二) )抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 ( (三三) )各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 ( (四四) )各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药

34、物验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订菌药物特点制订 （一）品种选择（一）品种选择 （二）给药剂量（二）给药剂量 （三）给药途径（三）给药途径 （四）给药次数（四）给药次数 （五）疗程（五）疗程 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括

35、免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。如结核病、深部真菌病。 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。药物不良反应将增多。联合用药指征及注意事项：谢谢谢谢！