腰椎间盘突出和椎管狭窄

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1、第第四十七四十七章章 颈肩痛和腰腿痛颈肩痛和腰腿痛病人病人 的护理的护理 外科护理学教研室外科护理学教研室 荣凤菊荣凤菊 制作制作 第三第三节节腰椎间盘突出腰椎间盘突出症症第四第四节节腰椎管狭窄腰椎管狭窄症症掌握掌握 (know well) 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症和和腰椎管狭窄症的腰椎管狭窄症的定义、定义、临床表现及护理临床表现及护理熟悉熟悉 (know sth) 腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症的成因的成因、分类分类及处理原则及处理原则了解了解 (understand)腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症的的辅助检查辅助检查教学目的(Teac

2、hing purpose)教学方式要求 (demand) 1 1、课前预习、课前预习 2 2、主动思考、主动思考 3 3、踊跃发言、踊跃发言 4 4、教师答疑总结、教师答疑总结师生互动，以问题入手，共同完成教学内容师生互动，以问题入手，共同完成教学内容第三第三节节 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(Herniation of lumbar intervertebral disk)定义：定义：是指由于是指由于椎间盘变性椎间盘变性、纤维环破裂纤维环破裂、髓核髓核组织组织突出突出、刺激或压迫马尾神经刺激或压迫马尾神经或或神经根神经根所所引起引起的一组综合症的一组综合症何谓腰何谓腰椎椎间盘突出症？间盘突出

3、症？ （Herniation of lumbar intervertebral disk）疾病特点疾病特点u高发于高发于20-50岁岁中年人，中年人，男女之比男女之比为为4:1u弯腰劳动弯腰劳动或或长期坐位工作史长期坐位工作史u常于半弯腰持重或突然扭腰时首次常于半弯腰持重或突然扭腰时首次发作发作u好发部位好发部位 L45 L5S1 90%96% 多个间盘同时发病多个间盘同时发病 5%22% 退行性变退行性变 是腰椎间盘是腰椎间盘 突出的基本因素突出的基本因素积累伤积累伤 则是主要诱发因素则是主要诱发因素 1.椎间盘椎间盘退退行性行性变变 (degeneration) 2.损伤损伤 (harm)

4、 3.遗传遗传因素因素 (heredity) 4.妊娠妊娠 (gestation) 哪些因素可哪些因素可引起引起腰腰椎椎间盘突出症？间盘突出症？1. 1.根据椎间盘突出的位置分型根据椎间盘突出的位置分型腰腰椎椎间盘突出症病理如何分型？间盘突出症病理如何分型？后外侧突型后外侧突型中央型中央型腰腰椎椎间盘突出症间盘突出症病理如何分型？病理如何分型？2.根据病理变根据病理变 化和化和CT、MRI所见分型：所见分型： 膨隆型膨隆型 突出型突出型 脱垂游离型脱垂游离型 Schmorl 结节及经骨突出型结节及经骨突出型腰腰椎椎间盘突出症间盘突出症 临床表现是什么？临床表现是什么？症状症状: 腰痛腰痛 坐骨

5、神经痛坐骨神经痛 马尾神经受压马尾神经受压 体体 征征:1.腰椎侧腰椎侧凸凸2.腰部活动受限腰部活动受限3.压痛及腰骶压痛及腰骶棘棘肌痉挛肌痉挛4.直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高试验及加强试验阳性5.神经系统表现神经系统表现如何诊断如何诊断 腰间盘突出症？腰间盘突出症？ 根据病史、根据病史、症状症状、体征体征辅助检查辅助检查1.影像学检查影像学检查X线平片、线平片、CT、MRI及及脊髓脊髓造影造影2.电生理检查：肌电图电生理检查：肌电图如何治疗如何治疗腰间盘突出症腰间盘突出症？ 2.2.经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术3.3.手术治疗手术治疗髓核摘除术髓核摘除术1.非手术治疗：非手术治疗：u绝

6、对卧硬板床休息绝对卧硬板床休息u持续牵引持续牵引u理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩 u皮质皮质激素激素硬膜外注射硬膜外注射u髓核化学溶解法髓核化学溶解法如何预防如何预防腰间盘突出症腰间盘突出症？ u 减少积累伤减少积累伤u长期坐位工作者需注意桌椅高度、长期坐位工作者需注意桌椅高度、 定时改变姿势定时改变姿势u职业工作中常弯腰劳动者、应定时伸职业工作中常弯腰劳动者、应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带腰、挺胸活动，并使用宽腰带u治疗后治疗后病人病人在一定时期内在一定时期内配戴腰围配戴腰围 ，并并同时同时加强腰背肌训练加强腰背肌训练 ，增加脊柱的内，增加脊柱的内在稳定型在稳定型第四第四节节 腰椎管狭

7、窄症腰椎管狭窄症(stenosis of the lumbar spinal canal)何谓何谓腰腰椎管椎管狭窄症？狭窄症？一、定义：一、定义： 是指腰椎管因某种因素是指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异产生骨性或纤维性结构异常，常，发生发生一处或多处一处或多处管腔管腔狭窄，狭窄，致致马尾神经或神经马尾神经或神经根受压所引起的根受压所引起的一种一种综合综合症症 在椎管发育不良的基础上发生退行性变是在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因腰椎管狭窄症最多见的原因根据病因分根据病因分为：为： 先天性椎管狭窄：先天性椎管狭窄：骨骨发育不良发育不良 后天性椎管狭窄：后天性椎管

8、狭窄：椎管的椎管的退行性退行性变变哪些因素可哪些因素可引起腰椎管狭窄症引起腰椎管狭窄症？一）症状一）症状1.1.腰腿痛腰腿痛2.2.间歇性跛行间歇性跛行 3.3.马尾神经受压马尾神经受压腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症临床表现和辅助检查？二）体征二）体征 1.脊柱过伸试验阳性脊柱过伸试验阳性 2. 感觉、感觉、 运动运动和和反射反射改变：多条神经根受压改变：多条神经根受压多见，多见，症状症状不典型。不典型。三）影像学检查三）影像学检查X线线. CT. MRI椎管造影椎管造影腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症处理原则 1.非手术治疗非手术治疗: 卧床休息，腰卧床休息，腰背背肌锻炼肌锻炼 ，腰，腰围保护围保护 ，按

9、摩、牵引等多数症状能缓解，按摩、牵引等多数症状能缓解 2.手术治疗手术治疗: 半半椎板切除椎板切除.神经根管扩大及神神经根管扩大及神经根粘连松解等经根粘连松解等,必要时行脊柱融合内固定必要时行脊柱融合内固定术术腰间盘突出症的腰间盘突出症的护理护理 护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题预期目标预期目标护理措施护理措施护理评价护理评价护理评估一一.术前评估术前评估1.健康史健康史2.身体状况身体状况3.心理和社会支持心理和社会支持状况状况二二.术后评估术后评估1.生命体征生命体征2.手术及引流情况手术及引流情况3.肢体的感觉和运动功能肢体的感觉和运动功能4.括约肌功能括约肌功能常用护

10、理诊断/问题1.疼疼痛痛2.便秘便秘3.躯体移动障碍躯体移动障碍4.潜在并发症潜在并发症预期目标1.病人疼病人疼痛减痛减轻或缓解轻或缓解2.病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发生生3.病人活动能力和舒适度改善病人活动能力和舒适度改善4.病人未发生并病人未发生并发症或及时发发症或及时发现并处理和护理现并处理和护理护理措施1.减轻疼痛，缓解肌肉痉挛减轻疼痛，缓解肌肉痉挛2.预防便秘预防便秘3.功能锻炼功能锻炼 4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理护理评价1.病人是否感觉舒适度增加，疼痛减轻或消病人是否感觉舒适度增加，疼痛减轻或消失失2.病人能否维持正常的

11、排便病人能否维持正常的排便3.病人的躯体活动能力是否得以改善或恢复病人的躯体活动能力是否得以改善或恢复4.能能否复述有关疾病知识否复述有关疾病知识.按计划锻炼按计划锻炼5.病人有病人有无并发无并发症发生，或得到及时、有效症发生，或得到及时、有效的处理和护理的处理和护理 健康教育1.腰椎间盘突出病人应卧腰椎间盘突出病人应卧硬板床硬板床，以避免脊柱屈曲，以避免脊柱屈曲2.避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，采取正确坐采取正确坐.卧卧.立立.行和劳动姿势行和劳动姿势,以减少急慢性损伤的机会以减少急慢性损伤的机会. 3.超重或肥胖者在必要时应控制饮食量和减轻体重超重或肥胖者在必要时

12、应控制饮食量和减轻体重4.制定康复计划和制定康复计划和加强锻炼，增强脊柱稳定性。加强锻炼，增强脊柱稳定性。 脊髓脊髓受压戴腰围受压戴腰围3-6月月,直至压迫解除，坚持直腿抬高练直至压迫解除，坚持直腿抬高练习和腰背肌锻炼，预防神经根粘连。习和腰背肌锻炼，预防神经根粘连。5.避免穿高跟鞋避免穿高跟鞋本本节节复复习习题题一、一、腰椎间盘突出症的定义腰椎间盘突出症的定义？二、二、腰椎间盘突出症的病理分型分腰椎间盘突出症的病理分型分型？型？三、三、腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的临床表现？四、四、腰椎管狭窄症的临床表现腰椎管狭窄症的临床表现？五、腰椎间盘突出症的护理措施五、腰椎间盘突出症的护理措

13、施？腰背肌功能锻炼膨膨隆隆型型 纤维环部分破裂，表层完纤维环部分破裂，表层完整。局限性隆起，大多可保整。局限性隆起，大多可保守治疗守治疗纤维环完全破裂，常需手术治疗纤维环完全破裂，常需手术治疗突突出出型型脱脱出出游游离离型型间盘组织脱入椎管内，常需手术治疗间盘组织脱入椎管内，常需手术治疗Schmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型直腿抬高试验直腿抬高试验也叫拉赛克氏也叫拉赛克氏（Lasegues）试验，是一项重要）试验，是一项重要的检查方法，对于判断坐骨神经，的检查方法，对于判断坐骨神经，骶骼关节，骶腰及髋关节等的病变骶骼关节，骶腰及髋关节等的病变具有重要意义。具有重要意义。 检查时，病人仰

14、卧于床上，检查时，病人仰卧于床上，两腿伸直。医生一手托住病人两腿伸直。医生一手托住病人的足跟，一手放于膝前以保持的足跟，一手放于膝前以保持膝关节伸直，然后将病人腿缓膝关节伸直，然后将病人腿缓慢抬起，当髋关节屈曲到一定慢抬起，当髋关节屈曲到一定角度时，若出现下腰和臀部疼角度时，若出现下腰和臀部疼痛，并沿腿的后侧放散者，即痛，并沿腿的后侧放散者，即记下下肢抬高的角度，并保持记下下肢抬高的角度，并保持髋关节屈曲的角度，然后将膝髋关节屈曲的角度，然后将膝关节略微屈曲以使坐骨神经松关节略微屈曲以使坐骨神经松驰，此时若疼痛或放散痛消失驰，此时若疼痛或放散痛消失或明显减轻者，即为直腿抬高或明显减轻者，即为直

15、腿抬高试验阴性，这一试验不仅能够试验阴性，这一试验不仅能够牵拉神经根和坐骨神经使之增牵拉神经根和坐骨神经使之增加张力，而且可便骶髂关节产加张力，而且可便骶髂关节产生扭力，因此要问清现疼痛的生扭力，因此要问清现疼痛的部位，以帮助判断。一般将直部位，以帮助判断。一般将直腿抬高不超过腿抬高不超过60度而出现放射度而出现放射痛者均视为阳性。痛者均视为阳性。 v直腿抬高实验的具体操作方法是：直腿抬高实验的具体操作方法是：患者仰卧，两腿伸直，分别作直腿患者仰卧，两腿伸直，分别作直腿抬高动作，检查者可用手扶压患者抬高动作，检查者可用手扶压患者膝上，保持膝关节伸直位，另一手膝上，保持膝关节伸直位，另一手握住患

16、者踝部被动抬高。一般正常握住患者踝部被动抬高。一般正常情况下，双下肢均可抬情况下，双下肢均可抬6070以上并无疼痛，若抬高未达以上并无疼痛，若抬高未达60，并出现下肢放射性疼痛或并出现下肢放射性疼痛或“串电串电”样感觉时，则为阳性。在此基础上样感觉时，则为阳性。在此基础上可进行直腿抬高背屈踝实验，即检可进行直腿抬高背屈踝实验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度但查者将患者下肢抬高到最大限度但尚不引起疼痛的位置，在患者不注尚不引起疼痛的位置，在患者不注意的情况下，突然将足背屈，若引意的情况下，突然将足背屈，若引起下肢后侧放射性剧烈疼痛者，即起下肢后侧放射性剧烈疼痛者，即为加强试验阳性。为加强试验阳

17、性。 本试验的原理是： 当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激u随着年龄的增长，人体各部位的器官均有不同程度随着年龄的增长，人体各部位的器官均有不同程度的退行性变，俗话所说就是的退行性变，俗话所说就是“老化老化”u一般在一般在20岁以后，腰椎间盘即开始退行性变，髓核岁以后，腰椎间盘即开始退行性变，髓核的含水量逐步减少，髓核张力降低，腰椎间盘可变的含水量逐步减少，髓核张力降低，腰椎间盘可变薄。薄。u同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。髓核失去弹性。u腰椎间盘的纤维环也产生玻璃样变，失去韧性。腰椎间盘的纤

18、维环也产生玻璃样变，失去韧性。u纤维环与软骨板及椎体缘附着处也变得松弛，软骨纤维环与软骨板及椎体缘附着处也变得松弛，软骨板可发生囊性变，板可发生囊性变，u这一系列过程均为腰椎间盘的退行性变过程。这一系列过程均为腰椎间盘的退行性变过程。u随着人的老龄化，腰椎间盘退行性变是一个必然的随着人的老龄化，腰椎间盘退行性变是一个必然的趋势。趋势。u长期慢性积累性劳损是腰椎长期慢性积累性劳损是腰椎间盘突出的主要诱发因素间盘突出的主要诱发因素 ，如反复弯腰如反复弯腰 、扭转等、扭转等u外伤外伤:约有约有1/3的患者有不同的患者有不同程度的外伤史。常见的外伤程度的外伤史。常见的外伤形式有弯腰搬重物时腰部的形式有

19、弯腰搬重物时腰部的超荷负重；长时间弯腰后突超荷负重；长时间弯腰后突然直腰，臀部着地摔倒然直腰，臀部着地摔倒等。等。 u腰椎间盘内压力突然升高腰椎间盘内压力突然升高u由于受寒冷或潮湿引起。由于受寒冷或潮湿引起。 u有色人种发生率较低，小于有色人种发生率较低，小于20岁的青少年病岁的青少年病人中约人中约32%有阳性家族史有阳性家族史u妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，腰骶部承受更大的重力构相对松弛，腰骶部承受更大的重力间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同渐加重的疼

20、痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失. 1.1.减轻疼痛减轻疼痛（1 1）休息：急性期病人绝对卧硬板床休）休息：急性期病人绝对卧硬板床休息，息，3 3周后可下床活动周后可下床活动（2 2）体位：病人仰卧位，翻身采取轴线）体位：病人仰卧位，翻身采取轴线翻身翻身（3 3）骨盆牵引：做好牵引病人的护理）骨盆牵引：做好牵引病人的护理（4 4）药物镇痛：根据医嘱）药物镇痛：根据医嘱（5 5）心理护理：保持心情愉快、放松）心理护理：保持心情愉快、放松2.2.预防便秘预防便

21、秘（1 1）排便训练）排便训练（2 2）饮食和饮水）饮食和饮水（3 3）药物通便）药物通便（4 4）创造适宜的排便环境）创造适宜的排便环境3.3.功能锻炼功能锻炼（1 1）缓解肌痉挛：局部热敷）缓解肌痉挛：局部热敷（2 2）体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小）体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，多为去枕平卧，的体位，多为去枕平卧，2 2小时给予轴线翻身一次小时给予轴线翻身一次（3 3）四肢肌肉、关节的功能练习）四肢肌肉、关节的功能练习（4 4）直腿抬高练习）直腿抬高练习: :术后第一天开始，逐渐增加抬术后第一天开始，逐渐增加抬腿幅度腿幅度（5 5）腰背肌锻炼）腰背肌锻炼：术后第：术后第7天开始，先采取飞燕式，天开始，先采取飞燕式，然后五点支撑法，循序渐进，逐渐增加次数然后五点支撑法，循序渐进，逐渐增加次数（6 6）行走训练）行走训练4.4.并发症的预防及护理并发症的预防及护理（1 1）监测生命体征）监测生命体征（2 2）体位：病人手术后，应去枕平卧）体位：病人手术后，应去枕平卧6 6小时小时（3 3）加强切口和引流护理）加强切口和引流护理（4 4）泌尿道护理）泌尿道护理（5 5）预防感染：加强体温监测和切口的观察）预防感染：加强体温监测和切口的观察及护理及护理