二十五章管理型医疗保健

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1、第二十五章 管理型医疗保健管管理理型型医医疗疗保保健健管理型医疗保健管理型医疗保健管理型医疗保健的运作管理型医疗保健的运作管理型医疗保健模式管理型医疗保健模式管理型医疗保健的评价管理型医疗保健的评价新兴医疗保健组织的发展新兴医疗保健组织的发展管理型医疗保健对我国医管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义疗保健制度改革的借鉴意义管理型医疗保健 随着社会的发展随着社会的发展, ,人类的进步人类的进步, ,人们越来越认识到人们越来越认识到: :健康既是经济和健康既是经济和社会发展所追求的目标之一社会发展所追求的目标之一, ,又是促又是促进经济发展的基本条件进经济发展的基本条件, ,因此因此,

2、,对于对于健康的适度的投入健康的适度的投入, ,可以增进可以增进, ,维护维护人们的健康人们的健康, ,具有明显的社会具有明显的社会, ,经济经济效益效益. .但同时但同时, ,卫生费用的迅速上涨卫生费用的迅速上涨, ,又成为各国政府和决策者关注的重又成为各国政府和决策者关注的重点点. .第一节 管理型医疗保健一、管理型医疗保健产生的背景一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家行自费型卫生保健制度的国家, ,当前当前美国卫生保健服务的危机主要体现美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和在卫生保健服务成本的迅

3、速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险难以获得有支付能力的医疗保险. .二、什么是管理型医疗保健 要给管理型医疗保健下一个定义要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的是十分困难的, ,因为这个词汇含义很因为这个词汇含义很广广. .一种可能的定义一种可能的定义, ,管理型医疗保健管理型医疗保健是由医疗保险计划和医疗服务提供方是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织共同组织, ,利用经济刺激和组织措施利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为改变供需双方的行为, ,以实现卫生服以实现卫生服务的有效提供和利用务的有效提供和利用. .三、管理型医疗保健的目标和共同特征管理型医疗保健的目标是管理型医疗保健的

4、目标是: :1.1.加强成本控制加强成本控制; ;2.2.医疗服务的合理化和适宜性医疗服务的合理化和适宜性; ;3.3.提高管理和临床的效率提高管理和临床的效率; ;4.4.减少医疗服务的重复减少医疗服务的重复; ;5.5.促进广泛的签约机制促进广泛的签约机制; ;6.6.改变供需双方的行为改变供需双方的行为; ;管理型医疗保健主要有以下6个特征:1.1.严格的利用评估严格的利用评估; ;2.2.医生医疗行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析; ;3.3.使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人; ;4.4.引导病人到高质量引导病人到高质量, ,有效率的提供者有效率的提供

5、者那里去看病那里去看病; ;5.5.质量促进计划质量促进计划; ;6.6.通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度, ,使得医生使得医生, ,医院提供的医疗服务优质和有成本医院提供的医疗服务优质和有成本效益效益. .四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较 传统补偿保险和管理型医疗保健的比较比较项目比较项目提供者选择的提供者选择的自由度自由度补偿保险补偿保险对选择提供者无限制对选择提供者无限制管理型医疗保健管理型医疗保健鼓励或要求使用经选择的提供鼓励或要求使用经选择的提供者者付费方式付费方式按服务付费的方式向提供者进行按服务付费的方式向提供者进行支付支付; ;对服务的费用没有正式的对服

6、务的费用没有正式的预算预算, ,只是简单地用多少付多少只是简单地用多少付多少. .根据协商的费率向提供者进行根据协商的费率向提供者进行支付支付, ,对费用进行预算对费用进行预算, ,在很多在很多的场合下按一个固定的费率进的场合下按一个固定的费率进行预付行预付筹资和服务的筹资和服务的关系关系其功能与卫生服务提供系统分开其功能与卫生服务提供系统分开把筹资和服务提供作为一个整把筹资和服务提供作为一个整体体财务风险财务风险承担所有的财务上的风险承担所有的财务上的风险和提供者共担风险和提供者共担风险费用控制费用控制对费用控制很少运用经济上的刺对费用控制很少运用经济上的刺激激有经济刺激来激励提供者和成有经

7、济刺激来激励提供者和成员控制费用员控制费用服务质量服务质量不注重对服务的质量和适当性的不注重对服务的质量和适当性的衡量衡量想方设法衡量服务质量和监督想方设法衡量服务质量和监督其适当性其适当性第二节第二节 管理型医疗保健管理型医疗保健的模式的模式 一、健康维持组织 （一）（一）HMOHMO的基本特点的基本特点 （二）（二）HMOHMO的主要类型的主要类型二、可选提供者组织 在这种组织中在这种组织中, ,病人可以有更多病人可以有更多的选择医生和医院的权力的选择医生和医院的权力, ,而不像而不像HMOHMO那么严格那么严格. .它是一个针对它是一个针对HMOHMO模式模式竞争性反映竞争性反映, ,体

8、现了美国医疗市场的体现了美国医疗市场的竞争性竞争性. .三、管理型医疗保健的其他形式 （一）独有提供者组织（一）独有提供者组织 （二）点服务计划（二）点服务计划 （三）专科单列计划（三）专科单列计划四、管理型医疗保健不同形式的比较 管理型医疗保健不同模式在管理管理型医疗保健不同模式在管理和控制的强弱程度上都有所不同和控制的强弱程度上都有所不同, ,以成以成本控制的力度和对医生的选择的限制本控制的力度和对医生的选择的限制方面看方面看, ,以以PPOPPO控制力度相对较弱控制力度相对较弱, ,封闭封闭型健康维持组织相对较强型健康维持组织相对较强. .其顺序依次其顺序依次为为PPO,POS,IPA,

9、PPO,POS,IPA,职员或集团职员或集团HMO.HMO.五、管理型医疗保健的发展（一）成员分布的地区性差（二）在美国农村的情况 （三）当前的管理型医疗保健的市场情况 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制一、供方的补偿机制（一）打折（一）打折（二）按资源投入为基础的相对价值计算（二）按资源投入为基础的相对价值计算（三）次均费用标准（三）次均费用标准（四）按天付费方法（四）按天付费方法（五）搪疾病诊断相关分组付费（五）搪疾病诊断相关分组付费（六）按人头付费（六）按人头付费各种医疗保险模式基本特征比较基本特征基本特征补偿型医疗保险性补偿型医疗保险性可选提供者组织可选提供者组织健康维持

10、组织健康维持组织选择选择任何医生任何医生可选择医生可选择医生只限只限HMOHMO医生医生供方财务风险供方财务风险无无无无有有医生支付方式医生支付方式帐单帐单费用表费用表( (折扣折扣) )人头费人头费/ /工资工资成本控制成本控制无无部分部分有有医生行为医生行为过量服务过量服务适宜服务适宜服务医院支付方式医院支付方式帐单帐单按天数或折扣按天数或折扣按天数或人数按天数或人数使用控制使用控制无无适度的住院前审批适度的住院前审批严格把关病人严格把关病人病人限制病人限制无节制的选择无节制的选择可选医生自付比例可选医生自付比例低低不能选医生不能选医生预防措施预防措施无无有有技术发展技术发展快快一般一般二

11、、利用评审二、利用评审 利用评审最初主要是成本控制利用评审最初主要是成本控制的策略的策略, ,而质量保证和费用控制是医而质量保证和费用控制是医疗保健服务的两个方面疗保健服务的两个方面, ,如果为了追如果为了追求降低费用求降低费用, ,而牺牲质量而牺牲质量, ,则非管理则非管理型医疗保健的初衷型医疗保健的初衷. .利用评审的主要技术方法有:1.1.评审标准评审标准: :2.2.转诊手续转诊手续: :3.3.事先审批事先审批: :4.4.同步评审同步评审: :5.5.病例管理病例管理: :6.6.回顾性评审回顾性评审: :7.7.拒付和上诉拒付和上诉; ;三、质量保证（一）质量的经济控制（一）质量

12、的经济控制（二）临床和利用评价（二）临床和利用评价（三）认证（三）认证（四）诊疗常规（四）诊疗常规（五）疾病管理（五）疾病管理四、费率制定 管理型医疗保健组织一般是按管理型医疗保健组织一般是按照每人每月收取保险费的照每人每月收取保险费的, ,当然当然, ,多多数的雇主会替雇员交纳保险费数的雇主会替雇员交纳保险费; ;同时同时保险公司也是按保险公司也是按PMPMPMPM向供方提供补向供方提供补偿偿. .第四节 管理型医疗保健的评价 关于管理型医疗保健的质量和关于管理型医疗保健的质量和效果评价的文章很多，基本上认同效果评价的文章很多，基本上认同其利用率低，节省费用，但对长期其利用率低，节省费用，但

13、对长期的健康影响和费用趱，还有争论。的健康影响和费用趱，还有争论。评估不同模式对于卫生服务的利用，评估不同模式对于卫生服务的利用，花费和服务质量的影响需要相当长花费和服务质量的影响需要相当长的时间。的时间。第五节 新兴医疗保健组织的发展 卫生服务体系正从以医院为中卫生服务体系正从以医院为中心的体系向以生命为中心的体系转心的体系向以生命为中心的体系转变变. .过去过去, ,去医院看病付钱去医院看病付钱, ,医生不注医生不注意服务的成本意服务的成本, ,经常使用专科医疗经常使用专科医疗, ,不注重预防不注重预防, ,此为服务收费机制下以此为服务收费机制下以医院为中心的具体体现医院为中心的具体体现.

14、 .现在现在, ,应该应该以人和人的生命与健康为中心以人和人的生命与健康为中心, ,所有所有的卫生服务体系应该围绕这个中心的卫生服务体系应该围绕这个中心而展开而展开. .一、新兴卫生保健组织 新兴卫生保健组织应运而生新兴卫生保健组织应运而生. .新兴卫生新兴卫生保健组织包括医院保健组织包括医院. .医生和医生和 或卫生计划的组或卫生计划的组织形式织形式, ,它们通过联合它们通过联合, ,合并合并, ,一体化或附属一体化或附属来适应医疗市场来适应医疗市场. .市场的压力市场的压力, ,控制成本和改控制成本和改善质量的要求善质量的要求, ,使新兴卫生保健组织发展起使新兴卫生保健组织发展起来来. .

15、新兴卫生保健组织是医生一体化的载体新兴卫生保健组织是医生一体化的载体, ,在管理保健或不断追求质量的环境下在管理保健或不断追求质量的环境下, ,它是它是支付方和其他各方承担医疗风险的关健支付方和其他各方承担医疗风险的关健. .原原理很简单理很简单: :医生直接医疗医生直接医疗, ,控制费用控制费用, ,保证质保证质量量. .（一）分类 1. 1.独立行医协会独立行医协会: : 2. 2.医生医院组织医生医院组织: : 3. 3.医生行医管理公司医生行医管理公司: : 4. 4.管理服务组织管理服务组织: : 5. 5.完全一体化医疗集团完全一体化医疗集团: : 6. 6.一体化提供系统一体化提

16、供系统: : 7. 7.无围墙的集团行医无围墙的集团行医: :（二）一体化类型 一体化有两种类型一体化有两种类型: : 水平一体化水平一体化, ,是指像组织或商业的投是指像组织或商业的投资那样资那样, ,在一种单独的共同管理环境下在一种单独的共同管理环境下的获得和联合的获得和联合. . 垂直一体化垂直一体化, ,则是提供不同产品或则是提供不同产品或服务的组织联合起来服务的组织联合起来, ,在独立的所有权在独立的所有权和管理的环境下和管理的环境下, ,不同但相关的单位不同但相关的单位, ,公公司或组织的整合司或组织的整合, ,以提供配套系列的产以提供配套系列的产品或服务品或服务. .（三）新兴卫

17、生保健组织的结构 根据不同组织形式的经营策略根据不同组织形式的经营策略, ,可以分成可以分成3 3个层次个层次: : 1. 1.阻挡型阻挡型 2. 2.成本控制型成本控制型 3. 3.真实合并型真实合并型第六节 管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义一、我国的卫生发展趋势和医院管理现状一、我国的卫生发展趋势和医院管理现状 我国卫生模式正在发生深刻的转变我国卫生模式正在发生深刻的转变, ,正正处于第一次卫生革命和第二次卫生革命交替处于第一次卫生革命和第二次卫生革命交替和延续的时和延续的时, ,慢性慢性, ,非传染性的疾病已成为人非传染性的疾病已成为人类早亡和致残的主要原因类早亡和致残的主

18、要原因. . 面对疾病模式和流行方式的转变面对疾病模式和流行方式的转变, ,面对面对卫生服务的新形势卫生服务的新形势, ,目前的医院缺乏主动性目前的医院缺乏主动性. .医疗服务提供量的递减趋势明显医疗服务提供量的递减趋势明显. .二、管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义（一）建立按人头预付型的医疗补偿模式（一）建立按人头预付型的医疗补偿模式（二）明确政府对医疗服务管理的职能（二）明确政府对医疗服务管理的职能（三）加强分级医疗管理，促进基层医疗机（三）加强分级医疗管理，促进基层医疗机构建设构建设（四）加强医院内部管理，提高质量和降低（四）加强医院内部管理，提高质量和降低医疗费用医疗费用（五）积极贯彻预防为主的思想，提倡适宜（五）积极贯彻预防为主的思想，提倡适宜服务服务