罗湖区贫困孕产妇救助资金申请表

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时间就是金钱，效率就是生命！罗湖区贫困孕产妇救助申请表NO： 存档编号 (项目办填写)孕产妇姓名年龄职业身份证号 码工作单位单位负责人电话单位地址丈夫姓名年龄职业身份证号 码工作单位单位负责人电话单位地址末次月经预产期孕产史孕次： 产次： 孕产妇户口所在地联系电话孕产妇现住址联系电话家庭状况家庭人口数： 人，现有子女：男 个，女 个住房来源：自购 租 无 住房面积： 现居住地入住时间： 既往居住地址：经济来源：工资 经营 无 月收入总额（元）家庭人口月均收入（元）申请救助理由：申请人签名： 年 月 日声明：以上所填内容正确如实无误，不如实填报或提供虚假资料，属违法行为，由此造成的后果由本人承担。居住地社区工作站审核意见：社区工作站负责人： 年 月 日街 道（民政）负责人签名： 年 月 日产前检查情 况建卡孕周： 产前检查次数：是 否高危孕妇 高危因素：住院时孕妇产检状况妇产科接诊医生签名： 主任签名： 年 月 日孕妇确认并 签 名年 月 日医教科核实 情 况负责人签名： 年 月 日接收医院审核情况负责人签名： 年 月 日“降消”项目办公室（区卫生局）审批意见负责人签名： 年 月 日注：1、此表由区“降消”项目办公室统一印制。 2、此表一式两联，第一联留区”降消”项目办公室，第二联交分娩医院。唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！