手术室护理文书规范应用[1]

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1、手术室护理文书手术室护理文书规范应用规范应用广东省人民医院手术室广东省人民医院手术室 钟爱钟爱玲玲u有利于保护医患双方合法权益有利于保护医患双方合法权益u避免医疗纠纷避免医疗纠纷客观、真实、准确、及时、完整；客观、真实、准确、及时、完整；简明扼要、清晰动态、不重复记录；简明扼要、清晰动态、不重复记录；护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部 不矛盾，有效果评价；不矛盾，有效果评价；使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、

2、 疾病名称可以使用外文；疾病名称可以使用外文；书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名应有注册护士审阅并签名 （分子式签名）；（分子式签名）；因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；小时内及时据实补记；书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；明确权限和职责，谁执

3、行、谁签名、谁负责。明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。个字以上要求重抄。护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期）名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时处

4、以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。应是原记录者重抄并签名。术前准备单术前准备单手术安全核对单手术安全核对单手术护理记录单手术护理记录单另设：另设：手术病人交接记录单手术病人交接记录单手术病人压疮评估预防记录单手术病人压疮评估预防记录单 须放在病历中，须放在病历中，可复印可复印 术前准备单是为患者所做全部术前准备工作术前准备单是为患者所做全部术前准备工作的综合记录。的综合记录。 包括：一包括：一、患者身份核对、患者身份核对 二、术前准备工作二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对三、带入手术室物品核对 手术安全核对单是指在麻醉、手术开始实施手术安全核对单是指在麻醉、手术开始实施前，实施

5、暂停程序，由前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术手术者、麻醉师、手术/ /巡回护士巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。始实施消毒、麻醉和手术。 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各手术日期、手术名称、术中护理情况，所

6、用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。械护士签名等。器械器械名称名称术前术前清点清点术中术中添加添加关切关切口前口前关切关切口后口后器械器械名称名称术前术前清点清点术中术中添加添加关切关切口前口前关切关切口后口后蚊 弯骨膜剥离器小 弯神经剥离子中 弯咬 骨 钳皮 钳枪状咬骨钳有齿直钳老 虎 钳持针钳刮 匙巾 钳尺圈 钳骨 钩缝 针持骨钳镊 子螺丝持吸引头螺丝批长弯钳骨 凿扁桃钳骨 锤直角钳克氏针胸科钳螺丝钉、螺帽手术剪钢 板刀 柄椎板钩刀 片脊椎牵开器阑尾钩骨水核钳静脉钩爬 钩S拉钩骨牵开器腹部牵开器电刀擦带线针神经拉钩针 头名 称名

7、 称术前术前清点清点术中术中添加添加双层纱腹 垫带线小纱粒带线纱球缝 针洗手护士巡回护士关闭体腔前核对人员关闭体腔前核对人员关闭体腔后核对人员关闭体腔后核对人员术前核对人员术前核对人员手术器械敷料登记单（骨科）手术器械敷料登记单（骨科）关空腔脏器前核关空腔脏器前核对对关切口后核对关切口后核对关切口前核对关切口前核对灭菌时间： 灭菌时间： 灭菌器械标识（可粘贴） 灭菌器械标识（可粘贴）器械名称： 器械名称：打包人员： 打包人员：器械器械名称名称术前术前清点清点术中术中添加添加关切关切口前口前关切关切口后口后器械器械名称名称术前术前清点清点术中术中添加添加关切关切口前口前关切关切口后口后蚊 弯咬骨

8、钳小 弯神经分离器中 弯活检钳皮 钳显微器械针 持垂体瘤器械巾 钳头皮夹钳圈 钳枪状咬骨钳镊 子棉片板吸引头剪 刀头皮拉钩刀 柄针 头刀 片乳突牵开器针 头腰椎穿刺针脑室穿刺针脑压板骨膜剥离器名 称名 称术前术前清点清点术中术中添加添加双层纱腹 垫缝 针棉 片洗手护士巡回护士 灭菌器械标识（可粘贴） 灭菌器械标识（可粘贴）器械名称： 器械名称：打包人员： 打包人员：灭菌时间： 灭菌时间：手术器械敷料登记单（脑科）手术器械敷料登记单（脑科）关空腔脏器前核对关空腔脏器前核对关切口后核对关切口后核对关切口前核对关切口前核对关闭体腔前核对人员关闭体腔前核对人员关闭体腔后核对人员关闭体腔后核对人员术前核

9、对人员术前核对人员巡回护士与麻醉护士交接巡回护士与麻醉护士交接麻醉护士与病房护士交接麻醉护士与病房护士交接巡回护士与手术医生交接巡回护士与手术医生交接手术医生与病房护士交接手术医生与病房护士交接巡回护士与巡回护士交接巡回护士与巡回护士交接手术病人交接记录单包括五部分：手术病人交接记录单包括五部分：广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院 手手 术术 病病 人人 交交 接接 记记 录录 单单 年年 月月 日日 姓姓 名名 ： _ 住住 院院 号号 ： _ 性性 别别 ： _ 年年 龄龄 ： _ 病病 区区 ： _ 床床 号号 ： _ 手手 术术 间间 ： _ 第第 _台台 手手 术术 部部 位位

10、 _ 1、 巡 回 护 士 与 麻 醉 护 士 交 接 班 记 录 1、 口 头 交 班 项目 ： 麻 醉方 式 、 手术 名 称 、手 术 部 位、引 流 部 位 及 数 量 、 出 血 量 （ 详 见 护 理 记 录 单 ） 2、 皮 肤 情 况 ： 正 常 异 常 （见 术 中 护理 记 录 单） 3、 手 术 体 位 ： 平 卧 侧 卧 俯 卧 截 石 4、 止 血 带 使 用 ： 无 有 部 位 ： 5、 带 回 病 区 的 用 物 ： 1） 照 片 ： 无 有 _ 张 2） 药 物 ： 无 有 名 称 _ 3） 其 它 ： _ 6、 输 液 部 位 ： 1） 上 肢 ： 左 右 2

11、） 下肢 ： 左 右 3） 锁 穿 ： 有 无 4） 其 它 ： 6、 口 头 交班 已 输 入液 体 总 量， 其 中林 格 氏 乳酸 液 、代血 浆 及 其 它 的 量 （ 详 见 护 理 记 录 单 ） 7、 血 制 品： 口 头交 班 已 输入 红 细 胞及 血 浆 的量 （ 详见护 理 记 录 单 ） 未 输 入 红 细 胞_ u、 未 输 入 血 浆 _u。 8、留 置尿 管： 无 有 尿 量 _ml（ 交 班 时 的 量 ） 9、 病 人 体 表 及 衣 裤 是 否 有 污 血 ： 有 无 交 班 人 员 _接 班 人 员 _ 时 分 2、麻 醉 护 士 与 病 区 护 士 交

12、接 班 记 录 1、 口 头 交 班 项目 ：麻醉 方 式、手 术 名称 、手术 部 位 、引 流 部 位 及 数 量 、 出 血 量 2、 皮 肤 情 况 ：正 常 异 常（ 见术 中 护 理记 录 单 ） 3、 手 术 体 位 ： 平 卧 侧 卧 俯 卧 截 石 4、 止 血 带 使 用 ： 无 有 部 位 ： 5、 带 回 病 区 的 用 物 ： 1） 照 片 ： 无 有 _ 张 2） 药 物 ： 无 有 名 称 _ 3） 其 它 ： _ 6、 输 液 部 位 ： 1）上 肢 ： 左 右 2）下 肢： 左 右 3） 锁 穿 ： 有 无 4） 其 它 ： 6、口 头交 班 已 输入 液 体

13、 总量 ，其 中 林 格氏 乳 酸 液、代血 浆 及 其 它 的 量 （ 详 见 护 理 记 录 单 ） 7、血 制品 ：口 头 交 班已 输 入 红细 胞 及 血浆 的 量（ 详 见护 理 记 录 单 ） 未 输 入 红 细 胞_ u、 未 输 入 血 浆 _u。 8、 留 置 尿 管 ： 无 有 尿 量 _ml （ 交 班 时 的 量 ） 9、 病 人 体 表 及 衣 裤 是 否 有 污 血 ： 有 无 交 班 人 员 _接 班 人 员 _ 时 分 3、 巡 回 护 士 与 手 术 医 生 交 接 照 片 ： 无 有 共 _张 药 物 ： 无 有 活 动 假 牙 ： 无 有 其 它 物 品

14、 ： 无 有 _ 引 流 部 位 ： 无 有 _ 输 液 部 位 ； 无 有 _ 交 班 人 员 ： _ 接 班 人 员 ： _ _时 _分 4、 手 术 医 生 与 病 区 护 士 交 接 照 片 ： 无 有 共 _张 药 物 ： 无 有 活 动 假 牙 ： 无 有 其 它 物 品 ： 无 有 _ 引 流 部 位 ： 无 有 _ 输 液 部 位 ； 无 有 _ 交 班 人 员 ： _ 接 班 人 员 ： _ _时 _分 说 明 ： 1、 接 病 人 时 的 交 接 以 术 前 准 备 单 为 准 。 2、 需 入 复 苏 的 病 人 填 写 1、 2 项 ； 不 需 入 复 苏 室 的 填

15、写 3、 4 项 。 手术病人压疮评估与预防手术病人压疮评估与预防记录单记录单广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院 手手 术术 病病 人人 压压 疮疮 评评 估估 与与 预预 防防 记记 录录 单单 姓名：-性别：男/女 年龄：-岁 病区：-床号：-住院号- 以下情况需采取预防措施： 1、依据以下评估表，分值10 分。 2、俯卧位的颈椎手术； 3、俯卧位、侧卧位、截石位、骨科牵引手术超过 2 小时； 根据评 估结 果，在 手术 中有发 生和 加重压 疮的 可能， 我们 会尽力 帮助 患者减 轻压 疮的发生和发展，希望得到患者和家属的理解和配合。 患者/家属签名：-（与患者关系：-）时间：-

16、年-月-日-时 预防措施： 病病 人人 压压 疮疮 评评 估估 表表 评估：-分。 体型 危险部位的皮肤类型 性别和年龄 其他危险 组织营养不良 恶液质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 抽烟 1 正常 0 偏胖 1 肥胖 2 消瘦 3 正常 0 菲薄 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色异常 2 男 1 女 2 14-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81+ 5 神经性障碍 控便能力 活动情况 饮食与食欲 糖尿病 4-6 多发性硬化 4-6 脑血管意外 4-6 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间2 小时 5 药物治疗 正常/留置尿管 0 偶失禁 1 腹泻/尿/大便失禁 2 大小便失禁 3 正常 0 躁动 1 懒动 2 活动受限 3 活动迟缓/牵引 4 固定体位 5 正常 0 差 1 鼻饲 2 流质 2 禁食 3 厌食 3 大剂量类固醇 4 细胞毒药物 4 评估表的使用指征：瘫痪、截瘫、昏迷、 、极 度烦燥、大小便失禁、水肿恶液质、营养不良、肥胖、疼痛、发热、有支架或石膏外固定架的病人需使用以下的评估表。 （评估值：10 分危险；15 分高度危险； 20 分非常危险） 评估护士签名：-时间：-年-月-日-