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1、 土渠开挖单元工程质量评定表单位工程名称单元工程名称、桩号施工单位分部工程名称单元工程量 m检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处理符合设计要求。建基面内无草皮、树根、乱石、坟墓及其他建筑。泉眼、水井、洞穴已按设计要求处理2取样检验符合设计3岸坡坡度符合设计4截水槽（墙）嵌入基岩深度及岩面排水 符合设计要求5预留保护层开挖后不及时砌筑或回填时，预留0.20.3m厚保护层6弃土位置及高度符合设计要求项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数(点)合格率(%)123456789101渠底高程020 2渠底宽度10 3中心桩位置104表面平整度105渠
2、道上口宽206渠顶高程207渠顶宽度30共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级 保证项目 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日 填方、夯实单元工程质量评定表单位工程名称单元工程名称、桩号施工单位分部工程名称单元工程量 m检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1基面清理开挖层已挖除，无树枝、草根、乱石等 2回填土料符合设计要求 3回填基面坡度及填方体与基面联结形式符合设计要求 项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1填土干密度干密度合格率90%, 最小值允许最小干密度干密度合格率95
3、%, 最小值设计值0.98倍 2粘性土含水量合格率90%,且不合格样不集中。刨毛合格率95%,且不合格样不集中。接缝刨毛符合要求 3内外边坡回填余量基本符合要求符合要求项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数(点)合格率(%)123456789101铺料厚度土料502砂砾料503内外边线超填值土料+15004砂砾料+20005填方顶部高程+5006平面尺寸(长、宽)+2000共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见单元工程质量等级保证项目 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日 混凝土预制块构件质量评定表单位工程名称单元工程名称、桩号施
4、工单位分部工程名称单元工程量 m检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1混凝土振捣密实无蜂窝、裂缝，无露筋， 2钢筋规格、尺寸、数量、位置符合设计，无脱、漏焊项次基本项目质量标准检 验 记 录质量等级合格优良合格优良1模板形状、尺寸及刚度、强度、稳定性基本符合设计符合设计项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数(点)合格率(%)123456789101模板相邻板面高差22局部不平33板面缝隙14预留孔洞位置105梁、桁架拱度+5-26构件外部质量尺寸长度10尺寸宽、高57中心线偏差58表面平整度59预埋件位置510起吊环、钩位置10共检测 点，其中合格 点，
5、合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级保证项目 ，基本项目达到 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日 混凝土预制块衬砌筑单元质量评定表单位工程名称单元工程名称、桩号施工单位分部工程名称单元工程量 m检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1砼预制块,砂浆强度符合设计要求 项次基本项目质量标准检 验 记 录质量等级合格优良合格优良1砌缝外观质量砌缝基本平直,错缝符合要求。缝宽合格率70%砌缝平直,宽度一般,错缝符合要求。缝宽合格率90% 3砌缝砂浆砌缝砂浆基本饱满砌缝砂浆饱满密实 项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数(点)
6、合格率(%)123456789101渠底高程0202渠道中心线位置203底宽204表面平整度155堤顶高程206上口宽307伸缩缝间距508排水孔位置30共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级保证项目 ，基本项目达到 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日 混凝土衬砌（现浇）单元工程质量评定表单位工程名称单元工程名称、桩号施工单位分部工程名称单元工程量 m检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1水泥、砂石骨料、混凝土、预制块、砂浆符合渠道工程评定标准第五章要求项次基本项目质量标准检 验 记 录质量等级合格优良合格
7、优良1混凝土振揭振捣基本密实振捣密实2衬砌厚度厚度允许偏差0.1倍设计厚度，实测合格率大于70%厚度允许偏差0.1倍设计厚度，实测合格率大于90%项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实 测 值合格数(点)合格率(%)123456789101渠底高程0202渠道中心线位置203渠底宽度204表面平整度105堤顶高程206渠道上口宽度207伸缩缝间距508排水孔位置30共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级保证项目 ，基本项目达到 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日 水泥砂浆抹面工序质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称单元工程 名称 桩号桩号检验日期 年 月 日项次项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合格优良1设计标号M10砂浆2基层清理清洗、基面调整3面层平均厚度设计厚度20mm4平面平整度不超过（1520mm）5伸缩缝间距间距20米评 定 意 见质量评定等级项目 ，其中优良 项，优良率 % 施工单位 建设(监理)单位 年 月 日
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