酸碱平衡的判断及血气分析

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1、酸碱平衡的判断及血气分析酸碱平衡的判断及血气分析 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 n人体酸碱平衡主要靠血液的缓冲作用、人体酸碱平衡主要靠血液的缓冲作用、肺的调节和肾的调节来完成肺的调节和肾的调节来完成 血液的缓冲作用血液的缓冲作用 n人体对酸碱平衡调节的第一道防线是血液的缓人体对酸碱平衡调节的第一道防线是血液的缓冲作用，血液的缓冲系统由五对缓冲对组成：冲作用，血液的缓冲系统由五对缓冲对组成：n碳酸碳酸氢盐（碳酸碳酸氢盐（H2CO3HCO3-）、磷酸二）、磷酸二氢钠磷酸氢二钠（氢钠磷酸氢二钠（NaH2PO4Na2HPO4）、）、血浆蛋白酸血浆蛋白根（血浆蛋白酸血浆蛋白根（HPrPr-）、还原）、还

2、原血红蛋白酸还原蛋白根（血红蛋白酸还原蛋白根（HHbHb-）、氧）、氧合血红蛋白酸氧合血红蛋白根合血红蛋白酸氧合血红蛋白根(HHbO2HbO2-)。 血液的缓冲作用血液的缓冲作用 n每对缓冲对均由弱酸与弱碱组成，其中每对缓冲对均由弱酸与弱碱组成，其中弱酸能中和强碱，弱碱能中和强酸。弱酸能中和强碱，弱碱能中和强酸。n如：如：HCINaHCO3NaCI+H2CO3，强，强酸变为弱酸。酸变为弱酸。nNaOHNaH2PO4NaHP4+H2O，强碱，强碱变为弱碱。变为弱碱。血液的缓冲作用血液的缓冲作用nH2CO3HCO3-：是人体缓冲作用最大的：是人体缓冲作用最大的缓冲对，缓冲对，H+HCO3- H2C

3、O3， H2CO3极不稳定，分解为极不稳定，分解为CO2和和H2O，CO2通过通过呼吸排出，使呼吸排出，使HCO3-/H2CO3维持在维持在20/1的水平。在细胞内外液中均起作用的水平。在细胞内外液中均起作用。肺的调节肺的调节n调节方式：肺通过增加或减少调节方式：肺通过增加或减少CO2的排的排出，来改善出，来改善H2CO3，调节酸碱平衡，使，调节酸碱平衡，使HCO3-/H2CO3比例维持在比例维持在20/1。当体内。当体内酸产生增加，酸产生增加， H2CO3增加，肺代偿性过增加，肺代偿性过度通气，排出多余的度通气，排出多余的CO2 ，当体内碱增，当体内碱增加时，呼吸浅慢，减少加时，呼吸浅慢，减

4、少CO2的排出，使的排出，使H2CO3增加。增加。肺的调节肺的调节n调节特点：起效快，但作用有限。当机调节特点：起效快，但作用有限。当机体出现酸碱失衡时，肺在数分钟内就可体出现酸碱失衡时，肺在数分钟内就可出现代偿性的增加或减慢呼吸幅度和频出现代偿性的增加或减慢呼吸幅度和频率，来增加或减少率，来增加或减少CO2的排出。一旦代的排出。一旦代谢紊乱得以纠正，肺的通气可在数分钟谢紊乱得以纠正，肺的通气可在数分钟内恢复正常，由于只能通过改变血浆内恢复正常，由于只能通过改变血浆H2CO3的浓度来调节，因此调节范围有的浓度来调节，因此调节范围有限。限。肾脏的调节肾脏的调节n调节方式：主要是通过三条途径来排调

5、节方式：主要是通过三条途径来排H+保保HCO3-（1）：碳酸氢钠重吸收）：碳酸氢钠重吸收（2）：尿液的酸化）：尿液的酸化（3）：远端肾小管泌氨与铵盐的生成）：远端肾小管泌氨与铵盐的生成肾脏的调节肾脏的调节n调节特点：调节特点：（1）：慢而完善）：慢而完善（2）：调节酸的能力强）：调节酸的能力强（3）：主要通过）：主要通过H+Na+交换与交换与K+Na+交换机制来实现交换机制来实现（4）：受碳酸酐酶作用的影响）：受碳酸酐酶作用的影响反映血液酸碱平衡状况的指标反映血液酸碱平衡状况的指标n（一）（一）PH值值nPH为氢离子浓度的负对数，正常人动脉为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血血PH值为值为7.3

6、57.45。平均。平均7.40，PH值值7.45为碱血症。为碱血症。（二）动脉血（二）动脉血CO2分压分压 （PaCO2） nPaCO2为动脉血二氧化碳分压，或动脉血二氧为动脉血二氧化碳分压，或动脉血二氧化碳张力，是反映血液中化碳张力，是反映血液中CO2浓度。是酸碱平浓度。是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。正常值：正常值：3545mmHg (4.76Kpa)，PaCO245mmHg，表示肺通气不足，有，表示肺通气不足，有CO2储溜，见于呼吸性酸中毒，储溜，见于呼吸性酸中毒，PaCO2PaO8.0PaO2 25.3Kpa(60PaO5.3Kp

7、a(60PaO2 240 40 mmHg)mmHg)n重度：重度：PaOPaO2 25.3Kpa(40mmHg)5.3Kpa(40mmHg)三种类型三种类型PaOPaO2 28.0Pka8.0Pka时有可称之为呼吸衰竭。时有可称之为呼吸衰竭。（四）碳酸氢根（四）碳酸氢根（HCO3-）nHCO3-反映血液中之碳酸氢（碱性溶液）反映血液中之碳酸氢（碱性溶液）成分，是由肾脏调节，成分，是由肾脏调节， HCO3的改变的改变产生代谢式酸碱失衡，标准碳酸氢盐产生代谢式酸碱失衡，标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下所测得的）：是全血在标准条件下所测得的血浆血浆HCO3-的含量。排除了呼吸因素的的含量。排

8、除了呼吸因素的影响，正常值为影响，正常值为2227mmol/L。标准。标准条件是：血液温度条件是：血液温度38.0C，血氧饱和度，血氧饱和度96100，PaCO2为为40mmHg 。（四）碳酸氢根（四）碳酸氢根（HCO3-） n实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）是隔绝空气的血液）是隔绝空气的血液标本在实际标本在实际PaO2和和SaO2条件下测得的血条件下测得的血浆浆HCO3-含量。含量。AB受呼吸和代谢两方面受呼吸和代谢两方面因素的影响，正常人因素的影响，正常人AB与与SB相等，相等，AB和和SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响。影响。（五）动脉血氧饱和度（五）

9、动脉血氧饱和度（SaO2）nSaO2是指血液在一定的是指血液在一定的PaO2下，下，HbO2全部全部Hb的百分比，正常值为的百分比，正常值为95100，反映血红素承载氧气的能力。反映血红素承载氧气的能力。（六）剩余碱（六）剩余碱（BE） nBE是反映缓冲碱的变化，是代谢性指征，是反映缓冲碱的变化，是代谢性指征，正常值为正常值为-3+3mmol/L。+BE反映碱积反映碱积聚，聚，-BE反映酸积聚。反映酸积聚。（七）阴离子间隙（七）阴离子间隙（AG） nAG是计算血液中不能被量度之负离子，是计算血液中不能被量度之负离子，即血浆中未测定阴离子与未测定阳离子即血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。的

10、差值。nAG=（Na+K+）（HCO3-+Cl-）n波动范围是波动范围是124mmol/L动脉血气监测动脉血气监测n 基本概念基本概念 人体细胞生活在一个稳定和受控制的内在环境，人体细胞生活在一个稳定和受控制的内在环境，一切体内的生化物质都要维持在特定的水平内，一切体内的生化物质都要维持在特定的水平内，身体的各种功能才能正常地运作。体内的生化身体的各种功能才能正常地运作。体内的生化物质可包括：物质可包括：H+、O2、CO2、及、及HCO3-，如果，如果这些物质的水平改变，身体各种功能亦开始失这些物质的水平改变，身体各种功能亦开始失衡。动脉血气（衡。动脉血气（ABG）是一种量度动脉血液内）是一种

11、量度动脉血液内化学物质（包括：化学物质（包括：PH、 O2、CO2及及HCO3- ）的一种血液检验。的一种血液检验。动脉血气监测动脉血气监测n从动脉血气获得三方面资料：从动脉血气获得三方面资料：n动脉氧和状态动脉氧和状态n肺泡通气状态肺泡通气状态n酸碱状态酸碱状态 适应证适应证 n 急性呼吸困难，气喘，心跳过速。急性呼吸困难，气喘，心跳过速。n 不明之急性神智不清。不明之急性神智不清。n 急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。n 患者正接受机械通气。患者正接受机械通气。n 作为手术前评估。作为手术前评估。n 作为心肺复苏后评估。作为心肺复苏后评估。酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱平衡失调

12、的判断与治疗n当体内酸碱过量或机体调节机制障碍时，当体内酸碱过量或机体调节机制障碍时，则会导致体液环境的酸碱失衡。危重病则会导致体液环境的酸碱失衡。危重病人由于多脏器功能不全，特别是肺和肾人由于多脏器功能不全，特别是肺和肾功能障碍，常可伴发多种类型的酸碱失功能障碍，常可伴发多种类型的酸碱失衡，因此，正确判断和纠正各种类型的衡，因此，正确判断和纠正各种类型的酸碱失衡，是维持和挽救生命的重要环酸碱失衡，是维持和挽救生命的重要环节节。酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n根据酸碱平衡公式（根据酸碱平衡公式（Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程），方程），

13、正常人动脉血正常人动脉血PHPH值为：值为：PH=6.1+logPH=6.1+logHCOHCO3 3- - /(0.03xP/(0.03xPa aCOCO2 2）=6.1+log(20/1)=6.1+log(20/1)n由此可见，由此可见，PHPH值取决于值取决于HCOHCO3 3- - 与与HH2 2COCO3 3 的比的比值，值，PaCOPaCO2 2是酸碱平衡的呼吸性因素，是酸碱平衡的呼吸性因素，HCOHCO3 3- -是是酸碱平衡的代谢性因素，因此，由酸碱平衡的代谢性因素，因此，由PaCOPaCO2 2原发原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为呼吸性酸中性升高或降低引起的酸碱失衡称为呼吸

14、性酸中毒或碱中毒，由毒或碱中毒，由HCOHCO3 3- -原发性升高呼欧降低引原发性升高呼欧降低引起的酸碱失衡称为代谢性碱中毒或酸中毒。起的酸碱失衡称为代谢性碱中毒或酸中毒。酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n代谢性酸中毒：血浆中代谢性酸中毒：血浆中HCOHCO3 3- -原发性减少。原发性减少。nPH PH HCO HCO3 3 ( (主要成因主要成因) ) CO CO2 2（已代偿）（已代偿）病因：糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、腹泻、病因：糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、腹泻、小肠瘘。小肠瘘。临床表现：神志改变、低血压、心律失常、休克、临床表现：神志改变、低血压、心律失常、休克、皮肤湿冷、高钾血症

15、。皮肤湿冷、高钾血症。处理：去除病因，补充碳酸氢钠等。处理：去除病因，补充碳酸氢钠等。酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n代谢性碱中毒：血浆代谢性碱中毒：血浆HCO3-原发性升高原发性升高nPH PH HCO HCO3 3 ( (主要成因主要成因) ) CO CO2 2 （已代偿）（已代偿）病因：过多使用碱性溶液、利尿剂、胃肠道丢失病因：过多使用碱性溶液、利尿剂、胃肠道丢失临床表现：坐立不安，躁动。手足抽搐，惊厥。临床表现：坐立不安，躁动。手足抽搐，惊厥。昏迷。昏迷。处理：去除病因，检查处理：去除病因，检查Cl-水平。给予碳酸酐酶水平。给予碳酸酐酶抑制剂以增加抑制剂以增加HCO3-的排泄。的排泄。酸

16、碱失衡的种类酸碱失衡的种类n呼吸性酸中毒：血浆呼吸性酸中毒：血浆PaCO2原发性升高原发性升高nPH PH HCO HCO3 3 ( (代偿性代偿性) ) CO CO2 2 （原发病因）（原发病因）病因：中枢神经系统受抑制，限制性肺通气，阻病因：中枢神经系统受抑制，限制性肺通气，阻塞性肺疾病，呼衰，机械通气不足。塞性肺疾病，呼衰，机械通气不足。临床表现：呼吸困难、发绀、心动过速、头痛、临床表现：呼吸困难、发绀、心动过速、头痛、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。处理：去除病因，增加通气量。处理：去除病因，增加通气量。酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n呼吸性碱中毒：血浆呼吸性碱中毒：血浆PaCO2原发性下降。原

17、发性下降。nPH PH HCO HCO3 3 ( (代偿性代偿性) ) CO CO2 2 （原发病因）（原发病因）病因：刺激呼吸中枢，发烧、疼痛，高通气综合病因：刺激呼吸中枢，发烧、疼痛，高通气综合征，哮喘，肺炎。征，哮喘，肺炎。临床表现：神经肌肉激惹症状，反射抗进，肌肉临床表现：神经肌肉激惹症状，反射抗进，肌肉抽搐，惊厥，气急。抽搐，惊厥，气急。处理：去除病因，减少通气量。处理：去除病因，减少通气量。混合性酸碱失衡的特点混合性酸碱失衡的特点n（略）（略）分析分析ABG的六个步骤的六个步骤n首先分析首先分析PH以确定是酸中毒或碱中毒。以确定是酸中毒或碱中毒。n然后分析然后分析HCO3-&CO2

18、以确定哪个是主要成因，以确定哪个是主要成因，哪个是代偿。哪个是代偿。n再看看再看看BE以确定酸碱失衡的种类和程度。以确定酸碱失衡的种类和程度。n检查检查PaCO2 &SaO2以确定动脉血氧合是否足以确定动脉血氧合是否足够。够。n结合结合ABG报告及患者之病历报告及患者之病历/临床表现，以帮临床表现，以帮助分析。助分析。n作出诊断。作出诊断。血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测n动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）：是动脉血气）：是动脉血气分析中反映血红蛋白携氧能力的数值。分析中反映血红蛋白携氧能力的数值。n手指末梢氧饱和度（手指末梢氧饱和度（SpO2）：是指用脉）：是指用脉搏血氧计测量所得的

19、动脉血氧饱和度。搏血氧计测量所得的动脉血氧饱和度。SpO2的测量原理的测量原理n脉搏血氧仪测定患者脉搏血氧仪测定患者SaO2和脉搏的原理和脉搏的原理是测量特定波长光的吸收。探针发出的是测量特定波长光的吸收。探针发出的光经过组织并由光电探测器转换为电讯光经过组织并由光电探测器转换为电讯号，电讯号传递到血氧仪，再转换为号，电讯号传递到血氧仪，再转换为SaO2和脉搏的数值。和脉搏的数值。n血氧仪用发光二极管血氧仪用发光二极管(LEDs)作为光发射作为光发射器，光敏二极管作为光探测器。器，光敏二极管作为光探测器。SpO2的测量原理的测量原理nLEDs发出两种光：红外线测量发出两种光：红外线测量O2-H

20、b，红光测量红光测量Deoxy-Hb。n光线可以被动脉血、静脉血和机体组织光线可以被动脉血、静脉血和机体组织吸收，但血氧仪仅仅分离搏动的动脉血吸收，但血氧仪仅仅分离搏动的动脉血中的信号。中的信号。SpO2的临床应用的临床应用n告知患者开始脉搏血氧监测告知患者开始脉搏血氧监测n取得患者的合作取得患者的合作n选择放置探针的合适位置选择放置探针的合适位置n保持肢体末梢的温度，使测量数据准确。保持肢体末梢的温度，使测量数据准确。n观察观察SpO2和脉搏时，要结合患者的体征。和脉搏时，要结合患者的体征。n检查检查ABG以复核以复核ABG和和SpO2之间的差之间的差异。异。SpO2临床使用的局限性临床使用的局限性n过量的功能失常的过量的功能失常的Hbn高胆红素水平高胆红素水平n指甲油的影响指甲油的影响n血管内染剂血管内染剂n周围环境中的强光周围环境中的强光注意：定期更换位置，防止压疮。注意：定期更换位置，防止压疮。 谢谢！谢谢！