重症哮喘的现代诊断与治疗范例

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1、重症哮喘与激素治疗进展重症哮喘与激素治疗进展病理改变病理改变 急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸润为主。急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸润为主。 Sur et alSur et al，Am Rev Respir Dis 1993Am Rev Respir Dis 1993 慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞浸润为主。慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞浸润为主。 Carroll et alCarroll et al，ERJ 1996ERJ 1996q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分

2、，心率分，心率120120次次/ /分分, ,有明显的有明显的“三凹征三凹征”，两，两肺哮鸣音响亮；肺哮鸣音响亮；q 常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”puls paradoxus pulmonale)”q 常规应用常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，解，PEFPEF预计值的预计值的5050；q 吸空气时动脉血气分析结果：吸空气时动脉血气分析结果： P P O2O2 60 mmHg, P60 mmHg, P CO2CO2 45 mmHg, S45 mmHg, S O2O2 9

3、0%90% 重度支气管哮喘发作的诊断依据重度支气管哮喘发作的诊断依据支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 I I 型型 II II 型型名名 称称 缓发持续型缓发持续型 突发急进型突发急进型比比 例例 较常见较常见 较少见较少见易发人群易发人群 女性、各年龄组女性、各年龄组男性、青年男性、青年 病病 史史 长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻哮喘症状较轻气道慢性炎症气道慢性炎症 明显明显 不明显不明显支气管痉挛支气管痉挛 不明显不明显 明显明显首选药物首

4、选药物 大剂量激素大剂量激素 2激动剂激动剂机械通气机械通气 数天数天 24h致死哮喘发作的类型致死哮喘发作的类型q 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /充血性心力衰竭充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上气道阻塞（上气道阻塞（UAOUAO）/ /气道异物气道异物q 肺栓塞肺栓塞q 气胸气胸q 哮喘合并肺炎哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病需与重度哮喘发作相鉴别的疾病1.1.致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在2.2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.3.因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.4.对对 2 2受体

5、激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高5.5.病人的情绪过度紧张病人的情绪过度紧张6.6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因重度哮喘发作的常见原因重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水

6、饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 27001.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水q 达峰快，达峰快，1515分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPAHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响无显著影响q 快速缓解支

7、气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重度哮喘发作的优点甲强龙治疗重度哮喘发作的优点痰栓形成机理：痰栓形成机理：1.1.气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；气道内分泌物增多；2.2.哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 3.3.哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 4.4.气道阻塞易继发细菌感染气道阻塞易继发细

8、菌感染 2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道诊断：诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。应疑及本征。治疗：治疗：1.1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2.拍打背部拍打背部3.3.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量4.4.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染5.5.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化已建立人工气道的病人应作

9、好气道的湿化6.6.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BALBAL）2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。 常见原因：常见原因：1.1.治疗不及时治疗不及时2.2.糖皮质激素用量不足糖皮质激素用量不足3.3.气道感染未控制气道感染未控制4.4.

10、脱水和粘液痰栓阻塞气道脱水和粘液痰栓阻塞气道5.5.呼吸中枢受抑制（缺氧、呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等抗过敏药等) )6.6.未给予氧疗或吸氧浓度过高未给予氧疗或吸氧浓度过高7.7.并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭机械通气的目的：机械通气的目的：1.1.纠正缺氧和二氧化碳滁留纠正缺氧和二氧化碳滁留2.2.避免呼吸肌衰竭避免呼吸肌衰竭3.3.减低耗氧量减低耗氧量4.4.清除气道分泌物清除气道分泌物5.5.维持生命，

11、为病因治疗赢得时间维持生命，为病因治疗赢得时间3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭q 鼻罩或口鼻面罩鼻罩或口鼻面罩q 建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管 插管或气管切开等插管或气管切开等 连接人机的方式连接人机的方式脱管脱管q 喉损伤喉损伤q 碱中毒碱中毒q 消化道出血消化道出血q 血压下降血压下降q 气道出血气道出血q 气管食管瘘气管食管瘘q 气压伤气压伤q 肺部感染肺部感染机械通气的并发症机械通气的并发症潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气内压，加重肺内通气/ /血

12、流比例失调血流比例失调q 当人机呼吸拮抗时，可用安定当人机呼吸拮抗时，可用安定101020mg20mg或氯胺酮或氯胺酮50mg50mg静静 脉注射脉注射, ,也可以用肌肉松弛剂司可林也可以用肌肉松弛剂司可林5050100mg100mg加入加入5%5%葡萄葡萄 糖液糖液100ml100ml内静脉滴注内静脉滴注q 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm8mm。q 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入雾化室吸入 2 2激动剂或激动剂或0.5%0.5%氟烷；氟烷；q 呼吸机最大吸气压

13、不宜超过呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O50cmH2Oq 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。机械通气的并发症机械通气的并发症q 带有压力表的简易手控呼吸囊装置带有压力表的简易手控呼吸囊装置q 持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP)CPAP)q 高频通气（高频通气（HFVHFV）q 控制性低通气量辅助呼吸（控制性低通气量辅助呼吸（Machanical Machanical controlled hypoventilation, MCHV) controlled hypoventilation, MCHV)q 体外生命支持（膜肺）体外生命支持

14、（膜肺）辅助呼吸方式辅助呼吸方式q 重症哮喘的病死率为：重症哮喘的病死率为：9%-38%9%-38% 合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时 病死率为：病死率为：3838 及时合理应用机械通气后致死率：及时合理应用机械通气后致死率：0 017%17%q 一组一组145145例经机械通气治疗后病死率：例经机械通气治疗后病死率：16.5%16.5% 1 1年后年后: :10.1%10.1% 3 3年病死率年病死率: :14.6%14.6% 6 6年病死率年病死率: :22.6%22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后年龄年龄 q 吸烟史吸烟史 q 缺乏定期门诊随访缺乏定期门诊随访q 缺乏家庭监护缺乏家庭监护q 未遵医嘱吸入激素等未遵医嘱吸入激素等与重度哮喘发作预后有关的危险因素与重度哮喘发作预后有关的危险因素q重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因q早期、足量静脉给予糖皮质激素早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重度哮喘发作的关键措施是成功治疗重度哮喘发作的关键措施q及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症，可有效改善其预后，可有效改善其预后 重点掌握内容重点掌握内容