生殖道感染诊治指南

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1、提纲提纲l生殖道感染的概况生殖道感染的概况l如何进行分泌物采样如何进行分泌物采样l阴道炎症阴道炎症l宫颈炎宫颈炎l盆腔炎盆腔炎女性生殖道感染的诊治现状女性生殖道感染的诊治现状l我国女性阴道感染的诊治特点我国女性阴道感染的诊治特点l大量患者大量患者l近期复发率很高，如细菌性阴道病复发率高达近期复发率很高，如细菌性阴道病复发率高达50%，l混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高l用药不当导致炎症反复发作用药不当导致炎症反复发作l规范了诊治方案规范了诊治方案l使复发率和继发感染率使复发率和继发感染率l则可减少大量患病人数则可减少大量患病人数 l大量降低医疗费用大量降

2、低医疗费用生殖道感染诊治现状生殖道感染诊治现状l规范阴道感染的诊治规范阴道感染的诊治l大力开展继续教育，推广相关疾病的诊治，规范阴道感大力开展继续教育，推广相关疾病的诊治，规范阴道感染诊治理念染诊治理念l推广适于我国国情的先进的临床诊断技术，提高我国阴推广适于我国国情的先进的临床诊断技术，提高我国阴道炎诊断的水平道炎诊断的水平 本诊治指南参考了本诊治指南参考了WHO、卫生部和中华医学会感染学、卫生部和中华医学会感染学组编写的技术指南组编写的技术指南采样采样l阴道分泌物阴道分泌物l阴道（侧壁）上阴道（侧壁）上1/3处处棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检l宫颈分泌物宫颈分泌物l擦去宫口白带，将棉签深

3、入宫颈管（宫颈管（12cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检阴道清洁度检查阴道清洁度检查l在载玻片上加在载玻片上加1滴或滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查l用高倍镜检查，主要依靠、上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度见下表。l在低倍镜（1010）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。l加入一滴10%KOH溶液，将其它细胞溶解，在高倍镜(1040)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞l线索细胞线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球

4、杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。阴道清洁度检查（高倍镜）阴道清洁度检查（高倍镜）清洁度杆菌球菌上皮细胞白细胞临床意义I+-+05/HPF正常+-+515/HPF大致正常或细菌性阴道病-+-1530/HPF提示有炎症-+-30/HPF多见于严重的阴道炎和/或宫颈炎、盆腔炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎Trichomonal VaginitisTrichomonal Vaginitis滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎l常见的妇科阴道炎之一，由常见的妇科阴道炎之一，由阴道毛滴虫感染阴道毛滴虫感染引引起的。起的。l寄生在人体的滴虫有三种：寄生在人体的滴虫有三种：口腔口腔毛滴虫、人毛毛滴虫、人毛滴

5、虫滴虫(寄生在寄生在肠道肠道内内)和和阴道阴道毛滴虫。毛滴虫。l阴道毛滴虫主要侵犯人体的泌尿生殖系统阴道毛滴虫主要侵犯人体的泌尿生殖系统 。阴道毛滴虫阴道毛滴虫一种寄生虫，呈梨形，长为一种寄生虫，呈梨形，长为10-30m，肉眼看不见。，肉眼看不见。头部有头部有4根与虫体等长的鞭毛，对根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强，不同的环境适应力很强，毛滴虫毛滴虫最适宜生长的最适宜生长的pH值是值是5.56，如如pH为为5以下或以下或7.5以上则毛以上则毛滴虫的生长会受到抑制滴虫的生长会受到抑制 传染方式传染方式l传染源：传染源：滴虫性阴道炎患者和无症状带虫滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染

6、者。者或男性感染者。 l传染途径传染途径直接传播：直接传播：90%主要通过性交传主要通过性交传播。播。间接传播：主要通过公共浴池、间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公用游泳池、坐式便器、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。衣物等感染。诊断要点诊断要点l典型的症状典型的症状/ /体征：体征：外阴瘙痒、稀薄的外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等泡沫状白带等l显微镜检：找到显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性滴虫（悬滴法），阳性率达率达8090%（注意分泌物的保温注意分泌物的保温）l悬滴法阴性的可疑患者可送培养悬滴法阴性的可疑患者可送培养 稀薄的泡沫状白带稀薄的泡沫状白带显微镜检显微镜检（湿片）（湿片）

7、光镜下（光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫滴虫性阴道炎患者的液基图片滴虫性阴道炎患者的液基图片滴虫阴道炎的治疗滴虫阴道炎的治疗外阴阴道假丝酵母病外阴阴道假丝酵母病Vulva Vaginal Candidiasis,VVCVulva Vaginal Candidiasis,VVC外阴阴道假丝酵母病外阴阴道假丝酵母病l假丝酵母菌假丝酵母菌-条件致病菌条件致病菌l多由多由白色假丝酵母白色假丝酵母引起的。引起的。l阴道：假丝酵母菌寄生而无症状阴道：假丝酵母菌寄生而无症状 10%10% 的非妊娠妇女的非妊娠妇女 30%30% 的妊娠妇女的妊娠妇女发病率发病率

8、l75%女性一生之中至少患一次女性一生之中至少患一次VVCl2004年夏日研究，妇科门诊就诊人群，年夏日研究，妇科门诊就诊人群，3590人，人，3.5%-26.6%，术前，术前8.1%l2005年北京地区，健康人群，年北京地区，健康人群，900人，人，5.1%VVC-好发因素好发因素l孕妇孕妇l应用雌激素者应用雌激素者l糖尿病患者糖尿病患者l大量长期使用抗生素大量长期使用抗生素l长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素VVC-诊断要点诊断要点l典型的症状典型的症状/ /体征：体征：外阴瘙痒、豆渣样白外阴瘙痒、豆渣样白带等带等l显微镜检：菌丝显微镜检：菌丝/ /孢子孢子 盐水

9、、盐水、10%10% KOHKOH、GramGram染色染色VVC-显微镜检显微镜检 假菌丝假菌丝真菌培养真菌培养l VVC-分类分类l单纯性单纯性VVCl复杂性复杂性VVC 严重严重VVC 复发性复发性VVC 妊娠期妊娠期VVC 异常宿主异常宿主 非白色假丝酵母菌非白色假丝酵母菌VVC严重严重VVC-症状体征评分症状体征评分0分分1分分2分分3分分瘙痒瘙痒无无偶有发作偶有发作症状明显症状明显持续发作坐持续发作坐立不安立不安疼痛疼痛无无轻轻中中重重充血、水肿充血、水肿无无2/3阴道壁阴道壁充血充血抓痕、皲裂、抓痕、皲裂、糜烂糜烂无无有有分泌物分泌物无无较正常稍多较正常稍多量多量多,无溢出无溢出

10、量多量多,有溢出有溢出单纯性和复杂性单纯性和复杂性VVC的特征的特征轻到中度轻到中度+不常见不常见/散发散发+假菌丝假菌丝+正常宿主正常宿主中到重度中到重度or复发复发( 4/yr)or只有芽生孢子只有芽生孢子or不利因素不利因素:单纯性单纯性复杂性复杂性妊娠妊娠 (?)控制不好的控制不好的DM免疫受损免疫受损单纯性单纯性VVC-治疗原则治疗原则l去除诱因去除诱因 l应用抗真菌药物应用抗真菌药物 l一般无需对性伴同时治疗一般无需对性伴同时治疗 l除非性伴患有真菌性龟头炎单纯性单纯性VVCVVC的治疗的治疗给予短疗程的抗真菌药物给予短疗程的抗真菌药物咪康唑栓咪康唑栓 1.2g 1.2g 单次阴道

11、用单次阴道用咪康唑栓咪康唑栓200-400,每晚每晚1次阴道用次阴道用,共共3克霉唑栓克霉唑栓500,单次阴道用药或单次阴道用药或100mg，每日，每日2次，次，共共3d制霉菌素泡腾片制霉菌素泡腾片10万万,每晚每晚1次阴道用次阴道用,共共14氟康唑氟康唑 150mg 150mg 单剂口服单剂口服单纯性单纯性VVCVVC的治疗的治疗l规范化应用抗真菌药物规范化应用抗真菌药物- 很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药推荐到医院检查后用药，这

12、样可以仔，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。l规范化随访规范化随访 停药的停药的7-14天评价短期疗效天评价短期疗效 停药的停药的30-60天评价远期疗效天评价远期疗效 严重严重VVC治疗治疗l症状体征评分症状体征评分 7分分l症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳l可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。缓解症状。严重严重VVC治疗治疗l首选口服用药首选口服用药l氟康唑氟康唑 150mg 150mg 单剂口服，第单剂口服，第1 1、4 4天各一次天各一次l阴道用药延长疗

13、程阴道用药延长疗程l延长至7-14天l联合用药？联合用药？ -感染协作组正在进行多中心前瞻性研究感染协作组正在进行多中心前瞻性研究复发性复发性VVC（RVVC）l定义：妇女患后定义：妇女患后,经过治疗经过治疗,临床症状和临床症状和体征消失体征消失,真菌学检查阴性后真菌学检查阴性后,又出现症状又出现症状,且真且真菌学检查阳性菌学检查阳性,1年内发作年内发作4次或以上者次或以上者。RVVCl在生育年龄的美国健康妇女中在生育年龄的美国健康妇女中,VVC的发生率约为的发生率约为75%， 5%的妇女则患有的妇女则患有RVVClRVVC虽远较虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，少见，但因其反复发作

14、，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点已成为临床医学的难点和研究热点 RVVCl病原多数为白色念珠菌病原多数为白色念珠菌l10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等克柔念珠菌等l真菌培养和药敏真菌培养和药敏RVVC治疗原则治疗原则l强化治疗和巩固治疗强化治疗和巩固治疗l根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物l在强化治疗达到真菌学治愈后在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗给予巩固治疗半年半年RVVC强化治疗强化治疗l口

15、服用药口服用药l氟康唑150mg,3后重复1次 l伊曲康唑200mg次/,共23l阴道用药阴道用药l咪康唑栓400mg,每晚1次,共6l咪康唑栓200mg,每晚1次,共714l克霉唑栓500mg,3后重复1次l克霉唑栓100mg,每晚1次,共714RVVC维持治疗维持治疗l目前国内、外没有成熟的方案目前国内、外没有成熟的方案l30-50%的患者有可能维持治疗无效的患者有可能维持治疗无效l真菌培养及药敏有助于选择药物真菌培养及药敏有助于选择药物RVVC维持治疗维持治疗l口服用药口服用药 小剂量、长疗程达小剂量、长疗程达6个月个月 如如氟康唑氟康唑100-200mg 1次次/周周,疗程疗程6个月个

16、月l阴道药物阴道药物 如如 咪康唑栓咪康唑栓400,1次次/,每月每月36,共共6个月个月 克霉唑栓克霉唑栓500,1次次/月月,共共6个月个月经验：经验：长棉签沾取洁尔阴（稀释后）擦洗阴道，去除皱襞长棉签沾取洁尔阴（稀释后）擦洗阴道，去除皱襞内的残留病菌，然后局部使用抗真菌药物。内的残留病菌，然后局部使用抗真菌药物。 治疗治疗2周、症状消失后，至少继续治疗周、症状消失后，至少继续治疗3个疗程（每次月个疗程（每次月经前经前1周开始，用药周开始，用药37天）。天）。妊娠期妊娠期VVCl 孕妇孕妇VVC的发生率是非孕妇的的发生率是非孕妇的2 2倍倍l 带菌孕妇带菌孕妇60%-90%60%-90%发

17、生有症状发生有症状VVCl 孕妇孕妇VVC比非孕妇难治比非孕妇难治l 用药要求对母婴无伤害用药要求对母婴无伤害妊娠期妊娠期VVCl早孕期权衡利弊慎用药物早孕期权衡利弊慎用药物l以阴道用药为宜以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药而不选用口服抗真菌药l可选择对胎儿无害的唑类药物可选择对胎儿无害的唑类药物lB类类 克霉唑、制霉菌素克霉唑、制霉菌素lC类类 咪康唑咪康唑异常宿主异常宿主l糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者l此类患者对常规的短疗程疗效反应不好此类患者对常规的短疗程疗效反应不好l因此需延长疗程治疗因此需延长疗程治疗l目前没有成熟的方案目前没有成熟的方案非白

18、色假丝酵母菌非白色假丝酵母菌VVCl选用非氟康唑类药物选用非氟康唑类药物l疗程需延长疗程需延长-7-14天天l真菌培养和药敏试验有助于选择药物真菌培养和药敏试验有助于选择药物细菌性阴道病细菌性阴道病Bacteria vaginosisBacteria vaginosis，BVBV细菌性阴道病细菌性阴道病l约有约有1 10%-40%0%-40%的患者无任何症状的患者无任何症状。有症状者多诉白带。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。 均匀一致的量较均匀一致的量较 多的稀薄白带多的稀薄白带 阴道粘膜无红肿阴道粘膜无红肿 或充血等炎症表现

19、或充血等炎症表现 无滴虫、念珠菌或无滴虫、念珠菌或 淋菌感染淋菌感染 清洁度多为清洁度多为I I度度BV-体征体征BV-诊断标准诊断标准 以下以下4 4项中符合项中符合3 3项者即可诊断项者即可诊断BVBV，其，其中线索细胞阳性为必备项目。中线索细胞阳性为必备项目。l阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带l阴道阴道pH4.5pH4.5l氨试验阳性氨试验阳性l线索细胞阳性（线索细胞阳性（20%20%）BV诊断诊断lpH值测定值测定l使用pH范围在3.85.4的精密pH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读pH值。也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹

20、窝处分泌物读pH值l胺试验胺试验l取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10% KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试验阳性Nugent评分评分积分乳酸杆菌阴道加特纳菌和普雷沃菌动弯杆菌04+0013+1+1+或2+22+2+3+或4+31+3+404+0：未见细菌； 1+：一个细菌； 2+：24个细菌；3+：530个细菌； 4+：30个以上细菌 评分标准：评分标准： 诊断标准为：诊断标准为： 7 分为分为BV；4 6 分为临界范围；分为临界范围；0 3 分为正常。分为正常。乳酸杆菌乳酸杆菌阴道加特纳菌阴道加特纳菌线索细胞线索细胞BV的治疗的治疗l指征指征l 有症状患者有症状患者l 妇科手术前妇科

21、手术前 l 无症状孕妇无症状孕妇 BV的治疗的治疗 宫宫 颈颈 炎炎cervisitis前言前言l宫颈炎属女性下生殖道感染宫颈炎属女性下生殖道感染l因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果造成盆腔感染等不良后果l更会在妊娠、更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响感染等方面有诸多影响 致病微生物致病微生物l性传播疾病病原体性传播疾病病原体l淋病奈瑟菌l沙眼衣原体l单纯疱疹病毒l支原体 l需氧菌及厌氧菌需氧菌及厌氧菌l一些宫颈炎的致病微生物不清楚一些宫颈

22、炎的致病微生物不清楚临床表现临床表现 l大部分患者无症状。大部分患者无症状。l有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。症状。l妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。触性出血。 宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断 l两个特征性体征，两个特征性体征，具备一个或两个同时具备具备一个或两个同时具备：l于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。l

23、用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断l白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。阴道炎症。l宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或l阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野。宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断l诊断宫颈炎后，应做病原学检测诊断宫颈炎后，应做病原学检测l淋病奈瑟菌l沙眼衣原体l细菌性阴道病l滴虫l细菌l有条件可查l病毒l支原体致病原检测致病原检测l淋菌淋菌l分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞

24、内有无革兰阴性中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养l淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法l核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高 l宫颈管分泌物涂片检查：宫颈管分泌物涂片检查：l窥器暴露子宫颈, 用棉球擦去表面的分泌物, 取长杆棉试子插入宫颈管1厘米, 停留约30秒, 旋转一周, 取出棉试子涂片革兰染色镜检涂片革兰染色镜检, , 见到白细胞见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（6 6对以上）对以上）白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。致病原

25、检测致病原检测l沙眼衣原体沙眼衣原体l衣原体培养，因其方法复杂，临床少用l酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。l核酸检测，核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增（聚合酶链反应技术PCR），尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。l采用非培养方法应在治疗后至少三周进行复查 致病原检测致病原检测l支原体支原体l培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊l核酸检测核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床l支原体（尤其是解脲支原体）在健康人群也有较

26、高携带率，故需谨慎判断临床意义l宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。 致病原检测致病原检测l单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒l培养法，复杂，临床少用l核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者l血清学抗体lHSV1 IGglHSV2 IGg宫颈炎的治疗策略宫颈炎的治疗策略 l主要为抗生素药物治疗。主要为抗生素药物治疗。l对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素l经验性治疗经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗l优先针对淋菌和衣原体优先针对淋菌和衣原体l尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等l妊娠期用药

27、建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗宫颈炎的治疗策略宫颈炎的治疗策略l有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。l对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。 宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗l单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎l主张大剂量、单次给药l常用药物为第三代头孢菌素l头孢曲松钠250mg，单次肌注，l头孢克肟400mg，单次口服；l大观霉素4g，单次肌内注射。 宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗l沙眼衣原体性宫颈炎沙眼衣原体性宫颈炎l四环素类l多西环素100mg，每日2次，连服7日；l红霉

28、素类l阿奇霉素1g单次顿服l红霉素500mg，每日4次，连服7日；l喹诺酮类l氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；l左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；l莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。 注意事项注意事项l淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染l若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物 l合并细菌性阴道病者合并细菌性阴道病者l同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在 随访随访l对于持续性宫颈炎症对于持续性宫颈炎症l需了解有无再次感染性传播疾病l性伙伴是否已进行治疗l阴道菌群失调是否持续存在 对慢性宫颈炎的新观念对

29、慢性宫颈炎的新观念l宫颈宫颈糜烂糜烂l宫颈宫颈肥大肥大l宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿l宫颈息肉宫颈息肉l宫颈管黏膜炎宫颈管黏膜炎l宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移（生理性）（生理性）增生性疾病增生性疾病l炎症炎症宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移l“ 宫颈糜烂宫颈糜烂” “ 宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移” （columnar ectopy）l 不是病理改变, 应该属于宫颈生理变化l阴道镜下所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂l是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮 宫颈柱状上皮外移宫颈柱

30、状上皮外移l注意患者是否合并感染、注意患者是否合并感染、 有无症状、有无有无症状、有无CIN（宫颈上皮内瘤变）（宫颈上皮内瘤变）l无症状、无症状、 未合并感染者未合并感染者l不需治疗 l定期宫颈细胞学检查l有症状、有症状、 合并感染合并感染l细胞学检查l宫颈炎相关病原检测l根据结果，给予药物治疗或物理治疗盆腔炎盆腔炎Pelvic inflammation disease中国盆腔炎性疾病诊治草案中国盆腔炎性疾病诊治草案最低诊断标准：最低诊断标准：l性活跃的年轻人群：性活跃的年轻人群：宫颈举痛或子宫宫颈举痛或子宫压痛或压痛或附件压痛可诊断附件压痛可诊断l伴有下生殖道感染的征象，则诊断的特异伴有下生

31、殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加性明显增加 PID的诊断的诊断附加标准附加标准(Additional criteria)(Additional criteria)l体温超过体温超过38.338.3（口表）（口表）l宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物l阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞l红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高lC C反应蛋白升高反应蛋白升高l实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID的诊断的诊断l患者多有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜患者多有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多

32、检有白细胞增多l如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，诊断成立的可能性不大，需要需要考虑其他可能引起下腹痛的病因考虑其他可能引起下腹痛的病因l如有条件应积极寻找致病微生物如有条件应积极寻找致病微生物 PID的诊断的诊断特异标准（特异标准（specific criteriaspecific criteria）l子宫内膜活检子宫内膜活检证实子宫内膜炎证实子宫内膜炎l阴道超声或核磁共振检查阴道超声或核磁共振检查显示输卵管显示输卵管增粗，输卵管积液，增粗，输卵管积液，伴或不伴或不伴有盆腔伴有盆腔积液、输卵管卵

33、巢肿块积液、输卵管卵巢肿块 以及以及l腹腔镜检查腹腔镜检查发现发现PIDPID征象征象PIDPID的高危因素的高危因素l性活动和性伴的数量性活动和性伴的数量l多性伴妇女患病率是没有这种关系者的5倍l年龄年龄l年轻者发病率高-性活动旺盛/性伴不稳定l 宫内节育器（宫内节育器（IUD）l使用IUD者比不使用者患病危险高24倍l由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体l含有孕酮的IUD较铜质的或者惰性的IUD更能降低PID的风险l阴道冲洗阴道冲洗l既往盆腔炎既往盆腔炎l性伴未治疗性伴未治疗PID的并发症的并发症l复发性盆腔炎复发性盆腔炎 有有25%的急性盆腔炎重复发作的急性盆腔炎重复发作，年轻，年轻

34、患者的重复感染是一般年龄组的患者的重复感染是一般年龄组的2倍。由于输卵管在倍。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。 l不孕不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的原因，占不孕的 30%40%。增加不孕的机会与。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。发作的次数和严重性有关。PID的并发症的并发症l宫外孕宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，精卵的功能受到影响。因而， PID后宫外孕的发生明显上后

35、宫外孕的发生明显上升，可达升，可达50%，比未发生过，比未发生过PID者高者高710倍。倍。 l腹腹 痛痛 18%急性盆腔炎后遗留急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过慢性腹痛（超过6个月）。个月）。相比较，没有相比较，没有PID历史的，罹患慢性腹痛者只有历史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。有关。 PID的并发症的并发症l输卵管输卵管 -卵巢脓肿卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） l TOA是急性是急性PID、有潜在危及生命的严重并发、有潜在危及生命的严重并发症。由

36、于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症。由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症引起病人的死亡。症引起病人的死亡。l有急性有急性PID的病史，后形成盆腔包块，可行的病史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。 PID的并发症的并发症l肝周围炎肝周围炎 （ Fitz-Hugh-Curtis综合征）综合征） 肝肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和

37、肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。沙眼衣原体。PID的并发症的并发症l症状：症状： 上腹部疼痛、右季肋部触痛，上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的织之间有典型的“提琴弦提琴弦”（violin string）样粘连。样粘连。处理同急诊盆腔炎处理同急诊盆腔炎PID的并发症的并发症l骶髂关节炎骶髂关节炎 急性急性PID后可有后可有68%发生骶髂关节炎，而对发生骶髂关

38、节炎，而对照组只有照组只有3%。有。有PID历史的，是一个重要的易历史的，是一个重要的易患因素。患因素。 PID PID 主要致病原主要致病原l几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行l3 3 组致病原组致病原: :l性传播疾病病原体：淋菌、衣原体、支原体等l需氧菌：大肠杆菌、葡萄球菌 l厌氧菌l50%50%以上以上PID PID 为混合感染为混合感染 淋球菌和沙眼衣原体分别占淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病病原体的原体的53%和和31%。美国美国PIDPID病原体病原体LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991

39、,I64(3);84959PID的治疗的治疗l主要为抗生素药物治疗，必主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗要时行手术治疗l绝大多数盆腔炎经恰当的抗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈生素治疗能彻底治愈经验用药经验用药l根据药敏试验选用抗生素较为合理根据药敏试验选用抗生素较为合理l但通常需在获得实验室结果前即给但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗予抗生素治疗l初始治疗往往根据经验选择抗生素初始治疗往往根据经验选择抗生素选择抗生素时选择抗生素时 注意注意l了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。肝肾功能状况。l根据

40、病史、临床特点推测可能的病原体。根据病史、临床特点推测可能的病原体。l掌握抗生素的抗菌谱及副作用。掌握抗生素的抗菌谱及副作用。l注意盆腔炎混合感染的特点，注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖经验性治疗方案应覆盖需氧菌、厌氧菌及非典型病原体需氧菌、厌氧菌及非典型病原体 静脉给药静脉给药A方案方案第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦如：头孢替坦2g, 静滴静滴,1次次/12h或或 头孢西丁头孢西丁2g，静滴，静滴,1次次/6h加用加用 多西环素多西环素100mg,

41、口服，口服，1次次/12h 14 或或 米诺环素米诺环素100mg,口服口服,1次次/12h 14 ；或或 阿奇霉素阿奇霉素0.5，静滴或口服，静滴或口服，1次次/d静脉给药静脉给药B方案方案l克林霉素与氨基糖苷类药物联合克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿静脉给药静脉给药l克林霉素克林霉素900mg, 静滴静滴,1次次/8h,加用加用l庆大霉素负荷剂量庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴静滴,维持剂量维持剂量(1.5mg/kg),1次次/8hl注意注意l临床症状改善后继

42、续静脉给药至少24h，继续口服静脉给药静脉给药替代方案替代方案(1)l喹诺酮类药物与甲硝唑喹诺酮类药物与甲硝唑l氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次l莫西沙星 400mg,静滴,1次/d不用加不用加甲硝唑甲硝唑 静脉给药静脉给药替代方案替代方案(2)l青霉素类药物青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。非静脉药物治疗非静脉药物治疗 症状轻，能耐受口服抗生素，症状轻

43、，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。静脉抗生素治疗。非静脉药物治疗非静脉药物治疗A方案方案l氧氟沙星氧氟沙星400mg,口服口服,2次次/d，或，或 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg,口服口服,1次次/d，加用加用 甲硝唑甲硝唑500mg,口服口服,2次次/d,共共14d；l莫西沙星莫西沙星400mg,口服，口服，1次次/d，共，共14d 不用加不用加甲硝唑甲硝唑非静脉药物治疗非静脉药物治疗B方案方案l头孢曲松头孢曲松250mg肌注肌注,单次给药或单次给药或 头孢西丁头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒肌注，加丙磺舒1g,口服口服,均单次；均单次；

44、或其他三代头孢类药物或其他三代头孢类药物 均需加用均需加用多西环素多西环素100mg,口服，口服，1次次/12h；或；或米诺环素米诺环素100mg,口服口服,1次次/12h；共；共14d 可加用可加用 甲硝唑甲硝唑500mg,500mg,口服口服,2,2次次/d,/d,共共14d14dPID治疗的随访治疗的随访l对于药物治疗的患者，应在对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻l在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及

45、手术在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗治疗l建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，患者，还应在治疗结束后还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体周时重新筛查上述病原体手术治疗指征手术治疗指征l入院后经积极治疗，入院后经积极治疗，4872h后效果不明显或脓肿增大；后效果不明显或脓肿增大；l脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；l脓肿破裂；脓肿破裂；l肠梗阻；肠梗阻；l包块存在，

46、诊断不清。包块存在，诊断不清。l手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为宜，以求彻底。但对年轻或未生育病人，宜，以求彻底。但对年轻或未生育病人，在病变处理允许的情况下，尽量保护另一在病变处理允许的情况下，尽量保护另一侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置引流。引流。 性伴侣治疗性伴侣治疗l对对PID患者出现症状前患者出现症状前60日内接触日内接触过的性伴进行检查和治疗过的性伴进行检查和治疗l这种检查和评价是必要的，因为患这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而且其性伴很者有在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣

47、原体可能感染淋病及沙眼衣原体 性伴侣治疗性伴侣治疗 l由淋病或沙眼衣原体感染引起由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患患者的男性性伴常无症状者的男性性伴常无症状l应建议患者的性伴进行应建议患者的性伴进行STI的检测和治的检测和治疗疗l在女性在女性PID患者治疗期间应避免无保患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交护屏障（避孕套）的性交MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZg

48、nN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyjUVN3oHlMah0XBd

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