医疗机构延续注册登记申请书

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1、医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日申请号:申请日期:填写说明1 .本申请书用于医疗机构执业许可延续申请；2 .附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表14-2服务对象填写要求同4o6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7,附表14-3在每项空格中填写相

2、应项目的人数。8,附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财 会人员除外。9,附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10 .附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11 .附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12,附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13 .附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费

3、用总数（无）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14 .附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日15 .本申请书一式二份，下载时双面打印。医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其

4、他0主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址邮下编码电话传真法 定 代 表 人姓名性别男口女姓名性别男女主负 责人鬟生年月专业出生年月专业班!冬刖!称刖!冬刖!称导吉号下导吉坐下1 J T JI MJ J f J占地面积2m恚筑面积2建筑面积中业务用房面积hi2m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数核准的诊疗科目:备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主医师主治医师住院医:师医 士药剂人员主任药剂师副寸:任药剂师主管药剂六i药剂师药剂 士检验人员主任检验师副4:

5、任检验师主管检验自i检验师检验 士主任扩护理师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射4任技师副主任技师主管技师技师技士技术 人员 高级程师工程师助理工程师技术员工程 技术 人员研究孙人员:究员副研究员坳理研究员实习研究员教学老人员1授副教授讲师改教财务高级会计师会计师助理会计师会计员人员管埋人员吕养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员人员情况仪器设备情况名称数量名称数量大型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（10）L照相机（2）核磁共振成像仪（MRI） （ 11）体外循JF机（3）全身CT （12）腹腔镜（手术J目）（4）头部CT （13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒（

6、6）加速器成像仪（15）自动生化分析 仅（10万元以上）（7） 500mAX光机（16）血液透析（17）环氧7,烷消毒（8）800mAX 光机设 备普通设备(9) 1000mA以上X光机注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊急i 疗人次疗,分诊入院病 1次人人次床位周出1 转次数均彳言者平床位便 E院日（张）家庭病床出2 人次*用率(%)收入 来源 （7W国家拨款业务集 资捐 款贷款其 它经常性拨款专款收入业务收 入分类 （万元）药品费检查费手术费任阮床仅： 费挂号费诊查费其它支出（万元）人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医

7、疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）#口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理 医疗统计口病房医嘱管理口药品管理 口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理计算机应用口财务管理人事管理其他提交资料和上级主管部门意见7申请需附资料（请在所提供资料的口内打“J”） （一）医疗机构延续注册登记申请书； （二）医疗机构执业许可证正副本原件及复印件； （三）上一年度工作总结；口（四）上一校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况; （五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件； （六）5万元以上的验资报告。保证书本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处, 本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人（签名）医疗机构（公章）卫生 窗口 初审 意见初审人（签字）：年月日股室负责人意见：签名：年月日领导意见：签名：年月日核准登记事项执业许可证登记号：批准日期：年月日有效期：年月日至年月日医疗机第一名称：构名称第二名称：第三名称：地址：邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：经营性质：医疗机构类别：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：床位数：牙椅数：诊疗科目：11