湖南省医院评审信息化应用评价标准()

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1、湖南省医院评审信息化应用评价标准（2012版）第一章 总则第一条 为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的功能与水平，引导医院科学、合理地推进信息化建设，建立起我省信息化应用水平评价体系，依据卫生部医院评审暂行办法、医院信息系统基本功能规范、基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）、电子病历基本架构与数据标准（试行）、电子病历系统功能规范（试行）、电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）等标准规范和医院评审标准及实施细则，制定本标准。第二条 本标准适用于二级及以上综合医院与三级专科医院申报医院评审，作为评价医院信息系统的架构、应用、数据保存、共享和管理的依据。第三条

2、 医院信息系统是指利用计算机手段，围绕提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、提高医疗效率，在医院管理、医疗、护理、医技、后勤等方面提供信息处理、质量管理和智能化服务等功能，在医院内部使用的信息采集、存储、应用、管理和维护等信息系统，主要包括临床服务系统、医疗管理系统和运营管理系统。第四条 本标准侧重于评价医院信息系统在保证医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、提高服务效率的相关功能与水平，不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条 医院评审中对医院信息系统功能评价分为A、B、C三个等级。“C级”是指医院管理信息系统（简称HIS）和实验室信息系统（简称LIS）的功能符合国家相关标准规范，基本架构

3、符合本标准要求，能满足医院管理与临床工作的需要；“B级”是指在具有较为完善的HIS、LIS系统的基础上，其医学影像存档与通讯系统（简称PACS）和电子病历系统国家相关标准规范，全部达到“达标”要求；“A级”是指在具有完善HIS、LIS系统的基础上，其PACS系统和电子病历系统功能更加完善，真正实现结构化电子病历系统和全影像集成与信息共享，全部达到“良好”要求。第二章 医院信息系统基本架构 第六条 系统基本架构与要求 （一）基本模块：主要包括门急诊挂号系统、门急诊医生工作站、综合查询系统、住院病人入出转系统、住院医生工作站、住院护士工作站、体检管理系统、门急诊收费系统、住院收费系统、医疗质量控制

4、系统、医院感染与传染管理系统、病案管理系统、医疗保险/新农合系统接口、人力资源管理系统、财务管理系统、药品管理系统、设备材料管理系统、物资供应管理系统等。（二）基本设施：主要包括支撑系统稳定运行所需的服务器、存储备份、网络设备、系统软件及其他相关的设备设施，其中核心设备（服务器、存储设备、交换机）适当考虑冗余和灾备系统。（三）基本要求：系统数据由统一的数据管理系统进行管理，保证统计数据的准确、唯一 ；能运用系统为医院业务流程与业务运转提供决策与管理帮助；系统能保持不间断运行，非系统设计故障所导致的信息中断能在1小时之内恢复，并能确保原有数据不丢失。第七条 系统效益评价：系统应用使医院的社会效益

5、与经济效益得到提高。体现在：就诊流程更加优化，运行效率明显增快，服务数量明显增加，成本控制力增强，医疗成本降低，质量监管与控制水平提升，非主观错误率降低，差错事故发生明显减少。第八条 业务子系统应用评价（一）门诊业务系统：实现预约挂号、自助式挂号、自助式缴费，实现现金、就诊卡、医保卡等多种方式收费，实现挂号、缴费、就诊“一卡通”；实现语音报价/显示屏显示收费服务与分诊叫号；实现对门诊病人处方、检查检验申请单书写，以及处方发送、门诊手术安排、检查检验结果查询、电子住院证等功能，同时具备患者诊疗历史记录查询和门诊工作量统计功能；实现门诊合理用药监测、自动审方和用药级别权限管理等。 （二）住院业务系

6、统：实现入院登记、医保审核、预交金管理；实现医嘱（单）、输液单、注射单、口服单、费用日清单等核对、打印与发送；实现生命体征及诊疗检查结果按需求记录、查看、分析与统计、打印功能；实现监督医生按照国际疾病分类标准准确下达诊断、快速处理电子医嘱、自动审核录入医嘱完整性等功能；实现统一或个性化的常用项目字典、医嘱组套、模板及相应编辑功能；实现检验报告单/图文报告单的查询，以及图像观片功能；实现收费项目、价格及相关信息的查询；实现采集标本条码管理；实现住院合理用药监测、抗生素使用级别权限管理及使用量严格监控功能；实现处方内容的自动监测和咨询。 （三）手术麻醉业务系统：实现手术申请、手术安排、手术时间管理

7、与监测功能，能对手术、麻醉过程中其他的相关信息和所发生的费用进行管理；实现手术医生、护士相关信息管理；实现麻醉药品使用信息管理；实现手术室相关设备接口。 （四）药品业务系统：实现药品从入库、出库、科室使用，直到病人用药的全程管理；实现药库、病区药房、门诊药房信息查询与管理功能；实现输液配备、自动配药、制剂室信息管理；实现药品采购与虚拟库存管理；实现药品有效期管理；实现毒麻药品、精神药品、贵重药品专门管理；实现任意药品（含名称、规格）的停用、启用管理；实现单个药品台帐管理；实现全院统一调价管理与药品核算功能；实现各药房药品消耗、库存统计分析与支持卫生行政部门对药品使用情况的监管。（六）设备耗材业

8、务系统：实现设备购置申请、审批及投入使用等信息的录入、编辑与查询；实现设备增值情况录入、编辑、查询；实现设备附件购置录入、编辑、查询；实现设备使用率统计；实现大型设备经济指标分析；实现设备维修与辅件消耗管理；实现固定资产总帐、明细帐检索查询和打印；实现物资耗材采购计划、领用、消耗管理；实现物资库存数量管理和物资耗材物流管理。（七）LIS业务系统：实现人员排班、物资领用、教育培训与绩效考核的管理；实现血液入库、存储、出库管理，能追踪到每一袋血的来源、去向，并能查询与管理受血者输血前常规检测信息，对临床输血不良反应的发生、处理与分析等方面信息的管理；实现质控管理系统（质控数据采集/报表生成）；实现

9、试剂的全程管理与试剂跟踪；实现条码签收管理；实现自助式检验结果打印。（八）体检业务系统：实现体检人员登记、体检安排、体检结果查询的管理，能自动打印体检指引单和相关的条码标签，语音提示/显示屏显示体检排序与体检项目的功能；实现体检报告书写、查询功能，可随时打印体检报告；实现为单位和个人建立完整的健康档案与管理，具有方便、快捷地进行体检情况追踪、查询与咨询随访的功能；实现体检系统与其他系统（HIS/LIS/PACS）无缝连接。第三章 电子病历系统评价 第九条 病历书写与存储 （一）基本要求：具有结构化的模板、病历编辑器，可使用模板和结构化的方式进行病历书写。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素

10、外，可在病历书写时插入医嘱信息、各种检查检验报告、图像、表格、医学公式等；且病历数据采用结构化的方式存储，可对病历进行检索；可实现病历的导出。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，实现了初级的医学知识库，可根据知识库进行初级的临床辅助决策，并提供各种智能提醒功能。第十条 医疗数据的集成与共享（一）基本要求：实现院内异步的医疗数据共享，可在电子病历系统中引用医嘱、检查检验报告信息。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现院内同步的医疗数据共享，可在电子病历系统中实时查看医嘱、检查检验报告以及检查影像。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，通过医院信息平台实现全院医疗数据的整合

11、；各个系统中的公用数据（病人基本信息、科室信息、人员信息、医嘱项目等）有统一的管理维护方式；实现与区域卫生信息平台的信息交换与共享。第十一条 病历质量控制（一）基本要求：可实现病历内容的三级审签；可对病历进行抽查浏览。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可对病历进行评分、评级；在系统中实现病历质量问题的反馈机制。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可根据设置的规则对病历进行自动评分、评级；可对病历的时效性问题进行自动提醒。第十二条 安全与隐私（一）基本要求：具有基本的授权访问机制，可根据用户身份设置病历的访问权限；对病历修改保留所有修改痕迹。（二）达标要求：除满足“基本要求”的

12、要素外，可限制外部编辑器的内容复制至病历录入界面，限制不同病人之间资料的相互拷贝。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制；支持数字签名的应用。第十三条 标准化程度（一）基本要求：支持ICD-10、ICD-9-CM-3；病案首页符合省卫生厅制定的病案首页规范；有多部门统一的医疗数据字典。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，具有标准化的术语体系。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，支持CDA医疗文档共享标准。第十四条 电子病案管理（一）基本要求：可对已提交的电子病历实现归档、借阅、归还等操作，确保电子病历和已归档的纸

13、质病历数据同步。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可自动进行病历归档；具有严格的访问授权机制。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可实现对历史病案的检索、统计和分析。第十五条 应用全面性（一）基本要求：实现基于电子病历的医院感染管理。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现了与合理用药系统的整合。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，实现了抗生素临床应用管理与临床路径管理。第四章 PACS系统评价第十六条 影像信息系统（一）基本要求：能进行病人基本信息、检查信息登记，可将信息发送到相应的设备。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，具有与HIS、电子病历系统

14、进行数据交换的功能，自动获取病人基本信息、检查信息，并进行登记。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，还能通过HL7标准进行数据交换；支持检查申请的预约。第十七条 图像采集（一）基本要求：实现了放射检查的图像采集。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现了超声检查、病理检查的图像采集。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，还实现了内镜检查、介入检查的图像采集。第十八条 图像存储（一）基本要求：实现了全院集中的影像文件存储。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，提供DICOM影像归档服务；提供DICOM影像读取服务；具备自动和手动备份功能。（三）良好要求：除满足“达标要

15、求”的要素外，系统提供在线、近线、离线的分级影像存储方式。第十九条 图像浏览（一）基本要求：可在PACS工作站对系统内的所有影像进行浏览。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，支持工作站多屏状态下双向同步操作；CT等断层扫描技术所得到影像，支持定位线的显示；支持影像放大、缩小、区域放大；支持影像旋转、镜像；支持动态影像浏览，能够自由调节动态影像的播放速度。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可以浏览并操作三维DICOM影像；三维图像重建功能，能够根据一系列DICOM序列图像，建立三维影像；支持三维图像处理功能（如MPR、MIP、容积重建、曲面重建、血管容积跟踪等）；具有文字、CT值等各类标注功能。第二十条 报告书写（一）基本要求：可在影像工作站直接进行影像报告的电子化录入，提供报告的书写、修改、审核与查询功能；支持图文报告的打印。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，提供报告模板和模板定制功能。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可在报告书写时实现同一患者历史数据的引用。第二十一条 安全与隐私（一）基本要求：具备基本的用户登录、授权访问管理。（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可按用户组进行权限的分配和管理。（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可对跨系统图像调阅的请求进行授权管理。