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1、严重类风湿关节炎临床路径、类风湿关节炎（RA临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 : M05 901 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-风湿病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社， 2005 年） 。采用美国风湿病学会1987 年修订的 RA 诊断标准。1、晨僵至少1h ,持续时间A 6周。2、3个或3个以上关节肿，持续时间A 6周。3、腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续时间A 6周。4、对称性关节肿，持续时间A6周。5 、皮下结节。6、手部 X 线片改变。7 、类风湿因子阳性。确诊 RA ，至少需具备7 项中的 4 项标准。为了对早期 RA 及时诊
2、断和干预， 2009 年欧洲风湿病协会 （ EULAR ）与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节炎诊断标准。1、受累关节数（0-5分）：1个中大关节。分；210个 中大关节1分；13个小关节2分；410个小关节3 分； 10 个，至少 1 个为小关节5 分。2 、血清学抗体检测（0-3 分） ：类风湿因子（RF） 或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性0分；RF或抗CCP至少1项低滴度阳性 2 分； RF 或抗 CCP 至少 1 项高滴度阳性 3 分。3 、滑膜炎持续时间（0-1 分） ： 3.6;或伴有关节外表现，如血管炎、肺部、周围神经病变等，并经临床医师判断需要住院治疗。3 当患者同时具有
3、其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的检查项目。4 、必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、便常规；（ 2 ）肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、CRP；（ 3 ） 抗体 （包括类风湿因子、 抗 CCP 抗体、 抗核抗体、抗双链 DNA 抗体） 、免疫球蛋白、补体等免疫学指标；（ 4 ）胸部正侧位X 线片、心电图、关节X 线，腹部 B超。2、根据患者病情选择：（ 1 ） 感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋病等） ；（ 2 ）自身抗体系列；（ 3 ）有心、肺部受累者： 血气分析、肺功能检查、肺CT、心脏彩
4、超。（八）治疗方案与药物选择。根据临床诊疗指南-风湿病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2005 年） 。1 非甾类抗炎药（ NSAIDs ） ：根据患者病情选择选择合适的药物及疗程。2 糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。适应症为： （ 1 ）伴有血管炎等关节外表现的重症 RA ； （ 2 ）不能耐受 NSAIDs 的 RA 患者作为“桥梁”治疗； （ 3 ）其他治疗方法效果不佳的 RA 患者； （ 4 ）根据病情对肿胀明显关节可关节腔注射长效皮质激素。3 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） ：一旦诊断，尽早使用。对于病情重，有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预
5、后不良因素者应考虑DMARDs 联合应用。常用的药物为： 甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹等药物，环磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表现者） ，用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。4 植物药：包括雷公藤、白芍总苷等。5 . 生物制剂， 上述药物治疗疗效不佳的难治性患者可依据病情酌情考虑。 包括肿瘤坏死因子抑制剂、 IL-6 拮抗剂等。（九）由院标准1 、明确诊断。2、治疗有效。3 、没有需要住院治疗的合并症和 / 或并发症。（十）变异及原因分析。1 、对于疑难病例，未达到类风湿关节炎诊断标准的关节炎待查者，如需关节镜检查，转入外科临床路径。2、对于难治性类风湿关节炎，且伴
6、有影响本病治疗效果的合并症和 / 或并发症， 需要进行相关检查及治疗， 导致住院时间延长。3、有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、类风湿关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 : M05 901 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天时间住院第1W天住院期间主要 诊疗 工作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估口上级医师查房口开化验单，完成病历书写口上级医师查房口核查辅助检查的结果是否有异常口观察药物不良反应口住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：口免疫内科护理常规口 一/二
7、/三级护理（根据病情）口对症治疗临时医嘱：口血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降 率、CRP、RF、CCP抗体、免疫球蛋白、补体等免疫指标口胸正侧位X线片、心电图口美节X线、腹部超声口必要时肺CT、心脏彩超等关节外表现的相关 检查口药物治疗长期医嘱：口免疫内科护理常规口 一/二/三级护理（根据病情）口对症治疗口糖皮质激素、免疫抑制剂口针对药物不良反应用约临时医嘱：口对症处理口复查血常规、肝功能、肾功能 口复查红细胞沉降率、CRP口异常指标复查主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估、护理计划口随时观察患者情况口静脉取血、用约指导口进行风湿免疫病一般治疗的
8、建议和教育 口协助患者完成实验室检查及辅助检查口观察患者一般情况及病情变化 口观察治疗效果及药物反应 口疾病相关健康教育病情 变异 记录Qc匚有，原因：1.2.3 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期出院前1白天住院第14-21天 （出院日）主要诊疗工作口上级医师查房口评价治疗效果口确定出院后治疗方案口完成上级医师查房记录口完成出院小结口向患者交代出院后注意事项口预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：口免疫内科护理常规口二/三级护理常规（根据病情）口根据病情及疗效调整抗风湿药物临时医嘱：口血常规、红细胞沉降率、CRP、肝功能、肾功能口根据需要，复查后关检查出院医嘱： 口出院带药 口门诊随诊主要 护理 工作口观察患者一般情况口注意关节肿痛变化口观察疗效、各种药物作用和不良反应口恢复期生活和心理护理口出院准备指导口帮助患者办理出院手续 口出院指导病情 变异 记录3 口有，原因：1.2.E 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名
严重类风湿关节炎临床路径
