截瘫及四肢瘫评定

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1、 解剖学复习解剖学复习 概述概述 临床特征临床特征 功能评定功能评定 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其个生理弯曲，其中，中， 颈曲、腰曲凸颈曲、腰曲凸向前向前，胸曲、骶曲凸，胸曲、骶曲凸向后向后椎间孔椎间孔 椎动脉椎动脉 腰椎腰椎颈椎颈椎 人类直立和行走人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。颈椎运动最大，胸椎最小。后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟

2、前外侧沟前正中裂前正中裂椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大( (二个二个) ) 颈膨大颈膨大C3,4-T1,2C3,4-T1,2腰骶膨大腰骶膨大T12,L1-S3 脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段 （3131个）个） 颈颈(C)(C)节节 8 8个个 胸胸(T)(T)节节 1212个个 腰腰(L)(L)节节 5 5个个 骶骶(S)(S)节节 5 5个个 尾尾(C0)(C0)节节 1 1个个脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓节段及其与

3、椎骨的对应关系马尾马尾脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓的末断变细脊髓的末断变细 马尾马尾椎管下段椎管下段腰、骶、尾部腰、骶、尾部的脊神经前、后的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝绕终丝下行一段距离而形成下行一段距离而形成终丝终丝终丝终丝 为无神经组织的细丝为无神经组织的细丝, ,在第一腰椎下缘与脊在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续髓圆锥相续, ,止于尾骨止于尾骨的背面的背面 后角后角 侧角侧角( (仅见于仅见于T T1 1-L-L3 3节段节段) ) 前角前角 灰质连合灰质连合中央管中央管外侧部外侧部脊髓的内部结构脊髓的内部结构后角后角: 从后向前：后角边

4、缘核、胶状质、后角固有核、胸核从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元含联络神经元中间带中间带: 中间带外侧核中间带外侧核交感神经中枢交感神经中枢 中间带内侧核中间带内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元: 位置位置内侧群：支配躯干肌内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌外侧群；支配四肢肌 功能功能: -运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间前后角之间) )灰质灰质(“H”(“H”形灰质形灰质柱柱) )白质白质位置位置 围绕灰质周围围绕灰质周围 长

5、的上、下长的上、下行纤维束行纤维束 组成组成 短的脊髓固有束短的脊髓固有束 前索前索 侧索侧索 后索后索分部1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图薄束楔束深感觉深感觉脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉疼、温觉触觉触觉脊髓小脑前束 脊髓小脑后束深感觉深感觉主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束 如图红核脊髓束 前庭脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束 脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 各种因素导致脊髓的各

6、种因素导致脊髓的结构结构/功能功能受到损害，出现受到损害，出现损伤水平以下的改变损伤水平以下的改变 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 自主功能障碍自主功能障碍 胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为未累及上肢时，称为截瘫截瘫（paraplegia）；）； 颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为称为四肢瘫四肢瘫（tetraplegia）。）。 病因：病因： 1、外伤性脊髓损伤、外伤性脊髓损伤 在发达国家其发病率为每年在发达国家其发病率为每年20-60例例/每百万人口，每百万人口，在我国目前尚无

7、准确统计；在我国目前尚无准确统计； 主要常见原因为：交通事故、高空坠落、主要常见原因为：交通事故、高空坠落、 运动损伤、运动损伤、暴力（暴力（刀、枪、棍棒刀、枪、棍棒等）。其中交通事故是导致外伤性脊等）。其中交通事故是导致外伤性脊髓损伤的最主要原因。髓损伤的最主要原因。 2、非外伤性脊髓损伤、非外伤性脊髓损伤脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等 性别：男性多见性别：男性多见男：女男：女=5：1（国外）（国外）男：女约为男：女约为2.4-4：1（国内）（国内） 年龄：年轻人多见，年龄：年轻人多见， 16-30岁（岁（61%） 损伤程度：损伤程度： 完全

8、性脊髓损伤完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 损伤部位（瘫痪类型）：损伤部位（瘫痪类型）： 四肢瘫（四肢瘫（tetraplegia） 颈髓（颈髓（58%） 截瘫截瘫(paraplegia)，42% 胸髓（胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（腰髓或骶神经根（马尾）（7%） 1、皮节、皮节(dermatome) 指每个脊髓节段神经的感觉神经轴指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。突所支配的相应皮肤区域。 2、肌节（、肌节（myotome） 指受每个脊髓节段神经的运动神指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。经轴突所支配的相应的一组肌群。 3. 完

9、全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤： 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。的自主收缩。 4. 不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤： 脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S4S5）仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完

10、全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤平面未发生完全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。 5. 脊髓功能部分保留区：脊髓功能部分保留区： 完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区

11、。 6、神经平面、感觉平面和运动平面、神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。右侧运动和左侧运动平面来区分。 感觉平面感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。 运动平面运动平面是指身体两侧具有

12、正常运动功能的是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。L2L2压缩性骨折压缩性骨折脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓节段及其与椎骨的对应关系感觉残留运动残留脊髓休克的消失 脊髓休克脊髓休克 运动和感觉障碍运动和感觉障碍 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 大小便控制障碍大小便控制障碍 性功能障碍性功能障碍 定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。 主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消

13、失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）。射均减退或消失）。 运动和感觉障碍运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失感觉：减退或丧失 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 肢体瘫痪（不能活肢体瘫痪（不能活动或活动困难）动或活动困难） 单个肢体单个肢体 双侧肢体（截瘫）双侧肢体（截瘫） 四肢（四肢瘫）四肢（四肢瘫） 肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高（硬）肌张力

14、增高（硬） 反射亢进反射亢进 阵挛（抖动）阵挛（抖动） 运动和感觉障碍运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失感觉：减退或丧失 体温控制障碍体温控制障碍 肢体痉挛肢体痉挛 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 排尿功能（排尿功能（S2-S4）障碍）障碍 反射（自动）性膀胱（反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）以上损伤） 膀胱感觉消失，排尿反射存在，膀胱感觉消失，排尿反射存在， 非反射（自主）性膀胱：（非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）损伤） 膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态 排便功能（排便功能（

15、S2-S4 ）障碍）障碍 反射（自动）性排便（反射（自动）性排便（S2以上损伤）以上损伤） 非反射（自主）性排便：（非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）损伤） 仍可以有生育功能仍可以有生育功能 男性：勃起异常男性：勃起异常 女性：月经紊乱女性：月经紊乱 1、中央束综合征、中央束综合征（central cord syndrome） 常见于颈脊髓血管损伤常见于颈脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢造成

16、上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹完全麻痹 常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓交叉温痛觉神经在脊髓交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失失 对侧温痛觉丧失对侧温痛觉丧失 脊髓前部损伤脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温损伤平面以下运动和温痛觉丧失痛觉丧失 本体感觉存在本体感觉存在4、后束综合征、后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛温觉存在。体感觉丧失，运动和痛温觉存在。5、圆锥损伤、圆锥损伤 （conus me

17、dullaris） 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 椎管内神经束损伤椎管内神经束损伤 引起膀胱、肠道和下肢反射消失引起膀胱、肠道和下肢反射消失 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 外周神经损伤特征外周神经损伤特征 不规则神经平面不规则神经平面 疼痛常见、显著疼痛常见、显著 大小便失禁大小便失禁脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定 美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA） 评定表评定表 分级及其标准分级及其标

18、准 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全完全性损伤性损伤 骶段（骶段（S4S5 ）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常v 神经检查包括感觉和运动两部分神经检查包

19、括感觉和运动两部分v进一步神经检查有必查项目和选择项目进一步神经检查有必查项目和选择项目 必查项目必查项目 评定感觉或运动神经平面，评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全是否完全 选择性项目选择性项目 不用于评分，但可以对不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充特定患者的临床表现进行补充 感觉检查选择项目感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺失、障碍和正常来分级用缺失、障碍和正常来分级 每一肢体只查每一肢体只查1个关节，即左、右侧的食指和个关节，即左、右侧的食指和踇趾踇趾。 肱肱二二头

20、头肌肌肱肌肱肌肱肱桡桡肌肌5级和级和4级级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，肌，前臂中立位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，患者屈肘达全范围。患者屈肘达全范围。3级级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范围。围。2级级：仰卧，肩关节外展仰卧，肩关节外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全范围范围1级和级和0级级：肘关节前面触知肱二头肌

21、键，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肘关节前面触知肱二头肌键，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌5级和级和4级级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕达全范围注意：勿做伸指动作。达全范围注意：勿做伸指动作。3级级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围2级级：

22、前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，患者伸腕，手沿台面滑动达全范围患者伸腕，手沿台面滑动达全范围1级和级和0级级：患者试图伸腕时，可在第患者试图伸腕时，可在第2、3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键；在接近第伸肌肌键；在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。肱三头肌肱三头肌5级和级和4级级：仰卧，肩关节屈曲仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；阻力度，固定上臂；阻力加在腕关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围加在腕

23、关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围注意：勿使上臂旋转注意：勿使上臂旋转3级级：仰卧，肩关节屈曲仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；患者度，固定上臂；患者伸展肘达全范围伸展肘达全范围2级级：仰卧，肩关节外展仰卧，肩关节外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围达全范围1级和级和0级级：肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊。肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊。拇长屈肌拇长屈肌指深屈肌指深屈肌前臂旋后位，腕关节中立位前臂旋后位，腕关节中立位近端指间关节伸展，

24、固定中近端指间关节伸展，固定中节指骨节指骨5级和级和4级级：患者屈曲远节指：患者屈曲远节指骨，阻力加在远节指骨掌面骨，阻力加在远节指骨掌面3级和级和2级级：患者屈曲远端指：患者屈曲远端指间关节达全范围为间关节达全范围为3级，达级，达部分范围为部分范围为2级级1级和级和0级级：在中节指骨的掌：在中节指骨的掌面触知面触知拇对掌肌拇对掌肌拇短展肌拇短展肌拇短屈肌拇短屈肌拇收肌拇收肌小指展肌小指展肌 小指短屈肌小指短屈肌 小指对掌肌小指对掌肌小指展肌小指展肌5级和级和4级级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位，固定掌骨；前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位，固定掌骨；阻力加在小指

25、近节指骨的尺侧，患者小指外展达全范围。阻力加在小指近节指骨的尺侧，患者小指外展达全范围。3级和级和2级级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位；患者外展前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位；患者外展达全范围为达全范围为3级，达部分范围为级，达部分范围为2级。级。1级和级和0级级：腰大肌腰大肌髂肌髂肌5级和级和4级级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大限度坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大限度的屈髋运动，阻力加在近膝关节处注意：若只能仰卧，则的屈髋运动，阻力加在近膝关节处注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力，但应在屈曲级肌力施加轻

26、抵抗取代重力，但应在屈曲90度后的运动末期时给度后的运动末期时给予抵抗。予抵抗。3级级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大范围坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大范围的屈髋运动的屈髋运动2级级：侧卧，检查者托住上方的下肢，躯干以及下肢均呈伸直位，固定侧卧，检查者托住上方的下肢，躯干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者尽量屈髋达全范围。骨盆于后倾位，患者尽量屈髋达全范围。1级和级和0级级：仰卧，检查者托住患者一侧下肢，在患者试图屈髋时，在腹股沟仰卧，检查者托住患者一侧下肢，在患者试图屈髋时，在腹股沟韧带的远端触诊。韧带的远端触诊。缝匠肌股股直直肌肌股外侧肌

27、股外侧肌股内侧肌股内侧肌股中间肌股中间肌5级和级和4级级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，但勿在股四头肌上方施加坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，但勿在股四头肌上方施加压力，阻力加在踝关节上方，患者伸膝达正常范围。压力，阻力加在踝关节上方，患者伸膝达正常范围。3级级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，患者伸膝达全范围，且不坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，患者伸膝达全范围，且不伴有髋关节的内外旋。伴有髋关节的内外旋。 2级级：侧卧，检查者托住上方的下肢，被测的一侧下肢屈曲，在膝关节侧卧，检查者托住上方的下肢，被测的一侧下肢屈曲，在膝关节上方固定大腿，勿在股四头肌上施加压力，患者伸膝达全范围。

28、上方固定大腿，勿在股四头肌上施加压力，患者伸膝达全范围。1级和级和0级级：仰卧，膝屈曲，检查者托住膝，在患者试图伸膝时，在胫骨粗隆仰卧，膝屈曲，检查者托住膝，在患者试图伸膝时，在胫骨粗隆的肌键处、大腿前面肌肉触诊。的肌键处、大腿前面肌肉触诊。L4 踝背伸肌踝背伸肌胫骨前肌胫骨前肌5级和级和4级级：坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，阻力加在足关节上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝达正常范围背上方，患者背屈踝达正常范围注意：若只能仰卧，则注意：若只能仰卧，则3级肌级肌力施加轻抵抗取代重力。力施加轻抵抗取代重力。3级和级和2级级：坐位，双小腿沿床缘垂下

29、，在踝坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，患者背屈踝关节上方固定小腿，患者背屈踝达全范围为达全范围为3级，部分范围为级，部分范围为2级级仰卧卧位亦可，但需达全范仰卧卧位亦可，但需达全范围为围为2级。级。1级和级和0级级：患者试图背屈踝时，在小腿前外患者试图背屈踝时，在小腿前外侧肌纤维处触诊。侧肌纤维处触诊。趾趾长长伸伸肌肌胫胫骨骨前前肌肌仰卧，踝关节中立位，仰卧，踝关节中立位，固定跖骨。固定跖骨。5级和级和4级：级：在近节跖在近节跖骨处加阻力。骨处加阻力。3级和级和2级级：在足趾伸：在足趾伸展达全范围的为展达全范围的为3级，级，部分范围的为部分范围的为2级。级。1级和级和0级：级：触

30、诊触诊S1 小腿三头肌小腿三头肌 5级级：被测下肢站立，膝关节伸展，患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围，可以被测下肢站立，膝关节伸展，患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围，可以轻松的完成轻松的完成45次且不出现疲劳感。次且不出现疲劳感。4级：级：患者可完成上述动作患者可完成上述动作23次，然后出现完成运动的困难感（疲劳感）。次，然后出现完成运动的困难感（疲劳感）。3级：级：被检下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝关节足可使足跟离地。被检下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝关节足可使足跟离地。2级级：被检下肢外侧面向下，侧卧，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝被检下肢外侧面向下，侧卧，膝伸展，踝中立位，固定小腿，

31、患者跖屈踝关节达全范围。关节达全范围。1级和级和0级级：患者试图跖屈踝时，触诊。跟腱或肌腹。患者试图跖屈踝时，触诊。跟腱或肌腹。 肌肉功能评定肌肉功能评定 肌张力肌张力 肌力（肌力（ASIA） 关节活动度关节活动度 改良改良Ashworth痉挛量表痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力；肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力；1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前肌张力稍增加，被动活

32、动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的中有轻微的“卡住卡住”感觉，后感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力；中有轻微的阻力；2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，内均有阻力，但仍可以活动；但仍可以活动；3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活内均有阻力，活动比较困难；动比较困难；4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 0正常正常I屈曲屈曲90 心理评定心理评定 五个不同的心理过程五个不同的心理过程

33、震惊阶段震惊阶段 否定阶段否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段对抗独立阶段 适应阶段适应阶段 1、截瘫患者、截瘫患者ADL评定评定Barthel 指指 数数 评评 分分 表表 ADL 项项 目目 自自 理理 较较 小小 帮帮 助助 较较 大大 帮帮 助助 完完 全全 依依 赖赖 进进 食食 10 5 0 0 洗洗 澡澡 5 0 修修饰饰 （洗洗脸脸、梳梳头头 、刷刷牙牙、刮刮 脸脸） 5 0 穿穿 衣衣 （ 包包 括括 系系 鞋鞋 带带 等等 ） 10 5 0 控控 制制 大大 便便 10 5 （ 偶偶能能控控制制 ） 0 控控 制制 小小 便便 10 5 0 用用 厕

34、厕 所所 （ 包包 括括 擦擦 、 穿穿 衣衣 、 冲冲 洗洗 ） 10 5 0 床床 椅椅 转转 移移 15 10 5 0 平平 地地 走走 45 米米 15 10 5（ 用用 轮轮椅椅） 0 上上 下下 楼楼 梯梯 10 5 0 100 简介简介 80年代中期美国康复医学会，美国物理医学与年代中期美国康复医学会，美国物理医学与康复学会制订康复学会制订(American Association of Rehabilitation Medicine,American College of Physical Medicine and Rehabilitation) 目的目的 评估功能障碍严重程度

35、评估功能障碍严重程度 自我护理自我护理 大小便控制大小便控制 体位转移体位转移 行走行走 交流交流 社会及认知功能社会及认知功能每个方面又分为每个方面又分为2 26 6项，总共项，总共1818项，分为项，分为7 7个功能个功能等级等级(1(17 7分分) )各项均能完成为各项均能完成为126126分，完全依赖为分，完全依赖为1818分分功功能能独独立立性性评评定定（FIM）评评分分标标准准表表 功功能能水水平平 评评分分标标准准 评评分分 独独立立 完完全全独独立立： 活活动动中中不不需需帮帮助助。所所有有活活动动能能规规范范、安安全全地地在在合合理理时时间间内内完完成成，不不需需修修改改和和

36、辅辅助助设设备备。 7 不不完完全全独独立立： 活活动动中中不不需需他他人人帮帮助助，但但可可能能有有以以下下情情况况：活活动动中中需需要要辅辅助助设设备备；活活动动时时间间比比正正常常长长；需需考考虑虑安安全全。 6 部部分分依依赖赖 监监护护 帮帮助助者者与与病病人人没没有有身身体体接接触触； 或或需需帮帮助助准准备备必必需需用用品品； 或或帮帮助助戴戴上上矫矫形形器器。 5 最最小小帮帮助助 病病人人用用力力 75%以以上上。 4 中中度度帮帮助助 病病人人用用力力 50%以以上上。 3 完完全全依依赖赖 最最大大帮帮助助 病病人人用用力力 25%以以上上。 2 完完全全帮帮助助 病病人

37、人用用力力 25%以以下下。 1 四肢瘫患者的四肢瘫患者的ADL评定评定 用用Barthel指数进行评定欠敏感指数进行评定欠敏感 可用可用Gresham提出的提出的四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定来评定 其评定内容包括：转移、整容、入浴、进食、更衣、驱动轮其评定内容包括：转移、整容、入浴、进食、更衣、驱动轮椅、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识等椅、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识等10项。项。 研究表明研究表明QIF有可靠的信度和效度有可靠的信度和效度 评出总分后可算出评出总分后可算出QIF分：分：QIF=

38、总分总分100/200 一般四肢瘫患者入院时一般四肢瘫患者入院时QIF往往在往往在4分左右，经过康分左右，经过康 复治疗后可达复治疗后可达50分左右分左右SCISCI几个重要损伤水平的康复目标几个重要损伤水平的康复目标 不能步行不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立在轮椅上能独立 , ,有步行可能有步行可能完全完全 大部分大部分 中度中度 小部分小部分 步行可步行可 用用KAFOKAFO加双拐；用加双拐；用RGO RGO 用用KFOKFO加手杖或加手杖或 依赖依赖 依赖依赖 依赖依赖 依赖依赖 能较小能较小 可步行，但耗能很大可步行，但耗能很大 能独立步行能独立

39、步行C C1-21-2 C C4 4 C C5 5 C C6 6 C C7-8 7-8 T T1-12 1-12 L L1 1S S5 5 脊髓损伤患者步行能力分类l 治疗性步行治疗性步行 T6-T12损伤，需配戴带骨盆托的HKAFO，借助双腋拐短暂步行。l 家庭性步行家庭性步行 L1-L3损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900米。l 社区性步行社区性步行 L4以下损伤，可配戴AFO，能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900米以上。 截瘫患者损伤平面与配截瘫患者损伤平面与配戴戴WALKABOUT的指征的指征 适用于适用于T10以下不完全性损伤和以下不完全性损伤和12以下完全性

40、损伤。以下完全性损伤。 WALKABOUT是利用钟摆原理是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起下肢缠绕在一起 。不同损伤节段的潜在能力：不同损伤节段的潜在能力：C2 C2 C4C4：斜板床上站立：斜板床上站立C5 C5 C7C7：平行杠内站立：平行杠内站立C6 C6 T5T5：平行杠内行走：平行杠内行走T6 T6 以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3 3级级 或或3 3级以上则可达到功能性步态以级

41、以上则可达到功能性步态以 稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。T10 T10 L3L3：靠下肢支具和拐杖行走：靠下肢支具和拐杖行走L3 L3 L5L5： 靠靠AFOAFO行走行走(4(4点步或迈越步态点步或迈越步态) ) 对截瘫及四肢瘫患者，还需进行神经源性对截瘫及四肢瘫患者，还需进行神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能评定（详见相关章节）；能评定（详见相关章节）； 伴有压疮、深静脉血栓、异位骨化、便秘伴有压疮、深静脉血栓、异位骨化、便秘等并发症时，还应进行压疮评定、深静脉等并发症时，还应进行压疮评定、深静脉血栓评定、异位骨化评定、直肠功能评定血栓评定、异位骨化评定、直肠功能评定等（详见相关章节）。等（详见相关章节）。