防止人为差错的基本原则和管理方法

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1、防止人为差错的基本原则和管理方法摘要:随着成熟经济社会的到来，顾客对商品可靠性的要求越来越高。如何防止由于环境变化和人为差错造成的质量问题和事故，已成为当前的重要课题。日本质量管理杂志最近刊登了一个“防止人为差错的体制和措施专辑，中j央大学经营系统工程学教授中条武志以“防止人为差错的基本原则和管理”为题发表了主题论文。文章首先分析了造成人为差错的3大原因（知识和技能不足、有意识违反和无意识出错），重点论述了防止人为差错的3项基本原则（方法要正确、防患于未然和全员参加），进而分析了“防差错管理？的对策（企业高管层、管理部门和各现场等3个层次的不同职责）1并从信息收集、原因分析和对策的研究实施寺5

2、个环节详细介绍了“防差错管理”的具体方法。关 键 词:质量管理 人为差错 差错管理 原因分析 系统工程学 经济社会 质量问题 环境变化1.前言防止人为差错已成为质量保证的当务之急最近，关于产品质量问题和事故的报道不绝于耳。如追根究底地去了解发生这些问题和事故的原因，其中大多数都是因为工作人员在产品或服务的计划阶段和实施阶段所犯的低级错误（无意疏漏或想当然等等），即所谓的“人为差错”造成的。随着经济社会的成熟化以及顾客需求的多样化，大部分企业和组织都面临着更严格的社会责任，要求他们充分发挥自己掌握的技术，在尽量短的时间内向顾客提供高质量的产品和服务。因此，行业出现了新的分化，从事同一种产品生产或

3、提供同一项服务的人员及组织的数量在不断增加。在这样的背景下，与以往较少的人数用较长的时间进行生产相比，毫无疑问，现在的生产方式将更容易因人为差错而导致质量问题和事故。本文就如何防止人为差错的基本原则以及据此原则实施组织行为时的管理方法问题作一系统论述。文中的“防止人为差错”是一个简略用语，应理解为“防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故”。2.“人为差错”的根源出现非标准行为的三大原因在多数的组织内，在反复进行相似业务的过程中，操作人员、技术人员和管理人员在何种情况下应该采取何种行动，将自然而然地形成一种独有的经验技术。这种专门技术有的通过操作手册或操作程序说明作了明文规定，有的则是在该组织

4、的工作人员中间作为不成文的“隐性知识”积累着。本文拟将这些专有技术归结起来称之为“标准”。凡是明文规定了的东西，什么是标准，大家心里都很清楚。但是那些未作明文规定的东西，则由于每个人所积累的“隐性知识”存在差异，哪些东西是标准则难以明确区分。作为一种简单的识别方法，那就是“标准的”操作人员、技术人员和管理人员所掌握的“隐性知识”，就等于“标准”。从上述“标准”的角度对质量问题和事故的各个案例逐件进行分析发现，不少场合都是因为操作人员采取了不合标准的行为。当然，有时按标准要求进行操作也会出现质量问题和事故，但从整体上来看，这种情况是极少的，一般仅占百分之五左右。换句话说，只要全体员工都能确实按标

5、准要求进行操作，大部分的质量问题和事故都是可以防止的。然而，没有做到这一点的却不在少数。对不合标准的行为，从其原因上加以分类，可区分为如下三种：（1）知识和技能不足相关操作人员、技术人员和管理人员不知道或不理解标准的具体内容，或不具备按标准执行的技能。（2）有意识不遵守该操作人员、技术人员和管理人员知道标准的具体内容，也具备按标准执行的技能，但因“赶时间”或估计问题不大等理由而有意识地未按标准执行。（3）无意识出错该操作人员、技术人员和管理人员具备关于标准的必要知识和技能，也打算按标准执行，但在具体操作时却把它忘掉了，不知不觉地弄错了。为了判明上述三种原因，首先要对未按标准要求执行的操作、技术

6、和管理人员进行采访，或者让有关人员再操作一次相同的业务，核实他们“是否知道标准”、“是否具备按标准执行的技能”。如回答为“否”可判定为（1），如回答为“是”则可判定为（2）或（3）。接着，在区分（2）和（3）时，先要让对方充分理解调查的目的不是为了追究责任，消除顾虑后再询问“当时是否打算按标准执行”。回答如为“否”可判定为（2），如为“是”则可判定为（3）。有时也可能回答说“记不清了”，这种情况原则上可视作（3）。因为“无意识出错”一般发生于人的意识水平低下的场合，往往连本人都不记得究竟采取了何种方法。上述未按标准要求操作的三大原因各自所占的比例，根据不同的组织有很大差异，但在很多组织内，（3

7、）“无意识出错”所占比例最大。下文中将聚集于（3），详细论述防止人为的差错的基本原则。3.防止人为差错的基本原则改进方法（防差错）、防患于未然和全员参加很多组织都在为防止人为差错而努力，但未必都能成功。那是因为有的选错了主攻方向。在开展防止人为差错的活动时，至少必须理解并掌握下列三项基本原则。1）依靠人的意识（注意力）不足以防止人为差错人为差错的发生率是随着从事业务的人的意识状态而变化的。根据大脑生理学的研究，当意识处于正常或清醒的状态时，差错发生概率为一百万分之一以下。当处于疲劳或混乱状态时，可上升至十分之一。因此，如能将意识保持在正常或清醒的状态就不会发生差错。但是，这种状态最长也只能保持

8、数十分钟左右，不久便会进入逐步松弛或者过度紧张的状态。所以，需要寻找有效的“防差错”对策。所谓“防差错（error proof）”对策，就是“将所有的业务内容（包括操作程序、机器设备和文字单据等）配合人的特性，使之不容易出差错，即使出了差错也不成问题”的一种有效措施。“防差错”的措施可举例如下：（1）由一个人来完成作业，以避免发生信息传递的误差。（2）使用自动信息读取装置，以避免发生指令的误读。（3）将储物架用颜色加以区别，以避免发生物件的误取。（4）改变物件形状，使之在错误的位置上无法插入，以避免发生安装差错。（5）由两人分别进行作业并相互对照结果，只要不是双方都错，就不会形成大问题。上述这

9、些措施的基本想法是：全面改进容易将人引向歧途（差错）的那些不合适的业务方法，由此可确保人的意识发生变化后仍能进行正确的业务，从而也能取得所期望的结果。然而，有不少人将“防差错”片面地理解为只是一种“硬件方面的措施”，或是“出了错后能立刻知道原因的手段”。当然，实施这种片面的对策需要付出一定的代价，不仅其效果将受到限制，而且还要花费更多的成本。但为了防止差错的重现，必须将这些能弥补人的注意力不足的措施对策视为一种有效的防止对策，并以组织的形式来推行它。总之，要让全体员工充分理解：“要防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故，单靠注意力是不行的，彻底推行防差错是不可缺少的”思想，这是成功防止人为差

10、错的第一步。2）仅靠事后的“防差错”杜绝不了质量问题和事故在开展防止人为差错的活动时，需要事先理解的另一个原则是“防患于未然”。一般来说，每一种差错的发生率都非常低，而较多的情况则是各种各样的差错轮流交替出现。因此，即使对于浮出表面的差错在一件一件发生时都实施了防差错对策，也不能期待取得多大的效果。从本文第（1）节所述的原则来考虑，所有的人在所有的业务中都有发生差错的可能性。假设在100个人工作的组织中，每个人每天进行各种业务约50种，1年的工作天数为200天，那么差错发生的机会数是：全年10050200=100万次。因而，根据概率论的法则计算为（1100000）1000000=10，也就是说

11、每年将因人为差错发生质量问题和事故为10件。进而假定，在该组织对某一年发生的10件质量问题和事故采取了确实的防差错对策。这无非就是解决了100万次危险中的10次而已。99.999万次危险还留着，下一年度情况（1100000）99999010，实际上还是一样。也就是说，因人为差错造成的质量问题和事故的件数将总是减少不了。因此，在处理人为差错问题时需要考虑“防患于未然”的问题。所谓防患于未然，就是指事先寻找出随着业务的实施预计会发生的问题，并对其进行变更或采取其他对策。但是对于“从未经历过”的事情无法预测其发生，所以对是否可能发生“过去经历过”的问题的探讨将成为主要着眼点。为了察觉人为差错的可能性

12、，需要某种契机。事先准备好过去经历过的差错清单，在探讨中很有作用。但是，难就难在必须挖掘出的是“其他业务中的相同差错”。如果仅是罗列过去的差错、目光将局限于该项业务，所以效果不好。为了也能适用于其他业务，有必要进行某种程度的“抽象化”。对人为差错逐一进行核查发现，从原因到结果的过程各不相同，但发现其中存在着共同性较高的部分。为了高效地实施“防患于未然”，要将过去发生的差错根据其类似性进行整理，归纳成能广泛适用于各种情况的共同的“差错模式”。这一点很重要。取得“差错模式”之后，将它们套用于想实施“防患于未然”的业务，列举出可能会发生的问题。但是，如果过去是粗线条掌握业务的，那就很难看出潜在的问题

13、。事先将业务按适当大小进行划分，对所划分的各个部分逐个地系统地运用“差错模式”，由此就能减少遗漏的危险。关于“防患于未然”，还有一条不得忘记的原则，就是对所筛选出的差错实施“防差错”。对于由人为因素引起的问题，往往说“今后大家要注意”一句话就能了结。但是，正如第（1）节所述，人的注意力只能保持较短时间。既然如此，这样的引导方法不能解决问题。所以，必须将即使注意力有所下降也不会出现差错的、即使出现了差错也不会酿成大的质量问题和事故的预防措施和改进方法认真地纳入业务中。在考虑防差错的对策时，如逐个地从零开始考虑则很费时间。与差错本身具有共同性一样，初看很零散的防差错措施在其背后也存在着共同的思想和

14、方法。只要将其他业务中有效的防差错对策收集起来加以整理，归纳编写成“对策创意项目清单”和“对策数据资料库”即可。由此，就能迅速实现横向展开。因此，必须事先预测人为差错的危险，对可能发生的、发生后影响较大的差错，要预先采取防差错对策。如果这一点做不到，起因于人为差错的质量问题和事故就不可避免。及早理解和接受这一思想尤为重要。3）不是全员参加的“防差错”活动长久不了关于防止人为差错，应于事先考虑的第三个原则是：由谁来实现“防差错”。日本的制造业在1980年前后开始在他们的工艺流程中积极地引进了“防差错”活动。但是与现在相比有很大的不同：当时在QC小组和合理化建议活动比较活跃的背景下，从事现场作业的

15、人们自行考虑防差错对策并进行实践。虽然其中有的场合光靠操作人员实施的话，在技术上和成本核算上难以解决，但当时以操作人员考虑的方案为基础，技术人员和管理人员给予了必要的支持，一起实现了防差错。由于这个缘故，越是开展防差错活动，操作人员就越关心作业的方法。他们进而为防止因潜在差错引起的质量问题和事故总结出了很多的诀窍。而且，因为是自己考虑出来的东西，所以很少有人无故地抛弃它，或认为理所当然而轻视它。由于考虑的人和使用的人在防差错活动中实现了一体化，所以取得了想象不到的相乘效果。因此，开展防差错的核心力量应该是最熟悉业务的具体操作人员，由此不仅可促进防差错在日常业务中扎实地固定下来，同时还能够引发出

16、业务人员对防止人为差错的关心以及进一步进行业务钻研和改进的热情。4.“防差错管理”的基本格局和业务环节防差错管理是一项系统工程，其核心部分在于各组织员工的业务活动。人为差错在所有的业务中都可能发生。需要全员参加，每一个员工在自己所担任的业务中分别负责挖掘潜在的差错，研究并实施相应的对策。另外，“防患于未然”作为对将来可能发生的差错的一项预防措施，虽然现在不一定需要进行，但是如果拖延下去，将来需要付出很大的代价。所以，高管层必须理解“防患于未然”的重要性，鼓励这一活动，为此制定实施方针并进行必要的人力资源分配。进而，为了确保各组织没有遗漏地寻找业务中潜在的差错，并对找出的差错实施有效的“防差错”

17、措施，各管理部门必须及时地提供具体的业务工具和手段，并组织实施人员的业务培训和进修。综上所述，各组织的员工、企业高管层和管理部门必须构成一个有效的“防差错管理”体系。在这一体系中，各职务层次主要应发挥如下作用：（1）企业高管层（经营层）制定管理的方针、分配必要的资源、奖励活动的成果等。（2）管理部门（推进部门）建立研究团队、提供业务工具和手段、组织人员培训和进修、报告活动情况、提出活动建议等。（3）各现场工作人员（操作人员、技术人员和管理人员）寻找潜在的差错、研究和实施对策、报告人为差错和“防错差”对策有关信息，请求财务支持等。下文通过五个业务环节对上述各活动要素以及相互关系进一步加以说明。1

18、）收集人为差错的有关信息为了有效地实施防差错管理，首先必须全面收集在各部门发生的人为差错以及由此引起的质量问题和事故的信息。收集时，不仅针对出现了实际损失的质量问题和事故，而且也要收集那些未酿成问题和事故的其他险情的信息。这是因为质量问题和事故一般较少发生，仅靠收集事故信息难以掌握各部门中的防差错管理现状。另外，关于曾经出现的险情等其他相关信息的收集，经常听说有人因集中不起来而烦恼。究其原因，大都是因为没有明确为了什么目的而收集，或者没有让全体人员看到所收集的信息为实现目的所起的作用。关于收集质量问题和事故以及曾经出现的其他险情信息的目的，大体上有以下三个：（1）为各项对策的实施提供必要的支持

19、对策的实施其责任虽然基本上在于各部门，但在需要投资的情况下，如仅靠部门承担则往往无法解决。对于这种情况，握有职权的上级领导必须及时提供适当的支持。（2）便于深入挖掘业务中潜在的差错不仅是对已经发生的质量问题和事故以及曾经出现的其他险情的信息，重要的是对那些可由前者类推出来的、虽然尚未发生但预计即将发生的差错也要采取对策。必须通过对过去发生的差错的收集、加工和提供，使各部门对潜在差错的挖掘更加深入。（3）有助于防差错管理的经验总结和水平提高高管层要发挥领导力，对防差错管理从整体上作出评价，什么地方进展顺利，什么地方进展不力，有的放矢地采取措施，这一点很重要。评价的方法各种各样，但质量问题和事故以

20、及曾经出现的其他险情的件数和内容则是测定防差错管理绩效的最重要的指标。根据上述三个目的，以多少时间的间隔收集什么内容的信息，对所收集的东西怎样处理，都有所不同。例如，以第（1）个目的收集质量问题和事故以及曾经出现的其他险情的信息时，发生当时就要收集报告，对支援请求要快速应对，例如在两周以内进行答复等。另一方面，对于第（2）个和第（3）个目的，则可确定时间（例如一年两次等）收集信息。另外，对于第（3）个目的来说，光收集各次差错的内容是不够的，在此基础上还需要收集“那样的差错为什么在第（1）和第（2）两项中未作出处理”的信息。2）分析人为差错的原因，研究和实施防止差错的对策在分析原因和研究对策时，

21、有关的业务人员必须参加。为此目的，可有效运用QC小组，TPM团队和项目组等小型团队活动。通过活动可以促进业务人员之间的相互启发。另外，作为前者的补充，也可运作个人提案制度。而这种提案制度最好要形成一种“不管是谁，都能轻松地说出自己想法”的氛围。另外，还有一点也很重要，即要对各部门正在研究和实施的对策是否属于“依赖注意力的类型”进行核实，以便使“防差错”对策即作业方法改进活动确实有所进展。同时，对于研究对策的人，必须组织防差错的思想和方法的进修，同时提供原因分析和对策研究用的具体工具。根据情况，开展业务竞赛，表彰优秀的防差错对策，对于防差错的思想和方法的普及与深入也很有效果。进一步考虑，在对策中

22、也有不少东西光靠各部门的力量是难以实施的。重要的是周围部门能否及时地给予必要的支持。关于对组织来说比较重要的问题，设立一个部门横向之间的研究平台，从更宽的视角出发，进行更深层原因的分析和对策的研究也是有效的。其中也有的因技术和成本上难以解决，不得不放弃某项对策的实施。然而，以各部门提出的对策为基础，全组织形成一体深入研究，就差错的危险性及其适合的对策形成共同的认识，这很重要。3）整理总结以往的人为差错，用以挖掘潜在的差错为了挖掘业务中潜在的差错，也可以参考别的部门或别人所发生的差错案例。但是，如果只是将收集来的差错信息原封不动地照搬到自己部门，则可能效果不佳。所以，必须将信息加工成便于各部门在

23、挖掘潜在差错中有效应用的形式再提交。经常看到有些人根据质量问题和事故以及曾经出现的其他险情的信息，对由于差错造成的有关情况（误期、缺货以及其他事故等）进行统计整理，但是这种资料对挖掘潜在的差错用处不大。为了实施防差错，必须弄清在业务的哪一阶段可能发生什么样的差错，需要从人的行为的错误着眼进行总结。另外，即使编制出了多么漂亮的防差错管理一览表，如果在挖掘潜在差错时用不上就没有意义。反过来说，只要考虑如何将业务中潜在的差错挖掘出来的具体方法，在此基础上准备好适合于该方法的资料即可。进一步讲，即使有了很好的方法、能立即使用的人很少也不完美。还要通过必要的培训和进修，让他们掌握如何有效地寻找潜在于业务

24、中的差错的具体方法，这一点很重要。4）归纳整理有效的“防差错”对策案例，以供研究对策时参考前文强调了对质量问题和事故以及曾经出现的其他险情的信息收集、分析和应用，但这对于“防差错”来说仍然不够。与此同时，还要收集、分析和应用那些有过先例的有效措施的信息，这很重要。这样，才能确保对找出的差错切实可靠地采取防差错对策。在收集有关对策的信息时，一般按（1）业务类别、（2）差错、（3）对策的着眼点（基本想法）、（4）改进前的作业、（5）改进后的作业、（6）效果、（7）费用、（8）实施时的注意点等，对每一个案例收集整理一套报告即可。另外，对于收集到的对策信息，可将通过各种关键词就能方便地进行检索和阅览的

25、对策数据库以及可广泛应用的典型的考虑方法等归纳整理在一页纸上，编制成“对策创意核实清单”，供各部门研究对策时参考使用。5）设定关于防止人为差错的目标，制定和实施活动计划为了以组织的形式来开展上述1）至4）各项活动，必须由最高经营层提出关于防止人为差错的具体目标，并通过管理方针等手段明确：为了达到该目标，实施从“防患于未然”角度出发的、要求全员参加的“防差错”是必不可少的。各管理部门接受上级指示后则要负责策划并制定具体的活动体制和计划，以适合各现场工作人员开展活动。进而，高管层要亲临各现场，直接从具体业务人员听取活动开展状况。各管理部门则根据从各现场收集的各种信息，审核活动开展现状，并采取必要的

26、措施。上述这些工作都很重要。如上所述，公司高管层、管理部门以及各现场的工作人员形成一体，持续推动PDCA循环，由此1）至4）的各项活动就能更紧密地联系在一起，就能实现符合各自组织实情的高效率的改进活动。5.结语大力支持企业的“防差错管理”和改进活动本文聚焦于最近成为质量问题和事故主要原因的人为差错问题，就其防止的基本原则和管理方法进行了系统论述。为实现没有因人为差错造成的质量问题和事故的社会目标，重要的前提是各个组织都要正确理解这些基本原则和管理方法，并在此基础上充满热情地开展活动。对于企业组织的这一改进活动，社会必须给予支持，作为后盾为他们撑腰。出现不按标准的行为其原因不仅是人为差错。对于有

27、意识违反（不遵守）以及知识和技能的不足等问题，分别存在着应该遵守的基本原则和应该实行的管理方法，重要的是在改进活动之前就要对它们有所理解。这些东西并不是独立的，只要解决好一个，其他的就容易多了。例如，通过全面开展防止人为差错活动，员工对作业的理解、对标准的重要性的理解都会有所加深，结果有意识违反（不遵守）以及知识和技能的不足等问题也将有所减少。对重大质量问题和事故的调查证明，无意识差错、有意识不遵守、知识和技能的不足等往往是重叠发生的，有不少高层领导、质量保证负责人、安全管理负责人正在为不知道从哪着手而烦恼。质量和安全问题都具有这样一个特点：当防止事故活动的水平低于某种程度时，问题就会凸显出来

28、。企业应该做的事固然很多，希望能集中焦点，从长远发展的观点努力开展切实可靠的改进活动。内部资料，请勿外传！9JWKffwvG#tYM*Jg&6a*CZ7H$dq8KqqfHVZFedswSyXTy#&QA9wkxFyeQ!djs#XuyUP2kNXpRWXmA&UE9aQGn8xp$R#͑GxGjqv$UE9wEwZ#QcUE%&qYpEh5pDx2zVkum&gTXRm6X4NGpP$vSTT#&ksv*3tnGK8!z89AmYWpazadNu#KN&MuWFA5uxY7JnD6YWRrWwcvR9CpbK!zn%Mz849GxGjqv$UE9wEwZ#QcUE%&qYpEh5pD

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