老年人健康管理服务规范(修订)

《老年人健康管理服务规范(修订)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人健康管理服务规范(修订)（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、L/O/G/O安乡疾控中心安乡疾控中心 周光华周光华 老年人多以实际年龄作为界定，世界卫生组织建议亚太地区和发展中国家用60岁作为老年的标准。我国人口学上将老年人不同年龄阶段分为：4559岁为老年前期中老年人、60-79岁为老年期老年人、80岁以上为高龄期高龄老人、90岁以上为长寿期长寿老人、100岁以上为百岁老人。 我国卫生部门目前采用的标准是65岁以上称为老年人。 全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，world population prospects: the 2008 revision population database(2008),

2、年份年份6565岁及以上人口数岁及以上人口数 构成比（构成比（% %）20072007年末年末1 19.35%9.35%20102010年年2 21.111.1120202020年年2 21.671.6720302030年年2 22.362.3615.9%15.9%20502050年年2 23.313.3123.3%23.3%3国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%中国老年人健康十项标准中国老年人健康十项标准 中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康十十项标准：项标准：1、躯干躯干无明显畸形，驼背等不良

3、体形，骨关节活动基本正常。无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。2、神经系统神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常。查基本正常。3、心脏心脏基本正常，无高血压、冠心病基本正常，无高血压、冠心病心绞痛、冠状动脉供血不足、心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死及其他器质性心脏病。及其他器质性心脏病。4、无慢性、无慢性肺部肺部疾病，无明显肺功能不全。疾病，无明显肺功能不全。5、无、无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能的严重及影响生理功能的严重 器质性疾

4、病。器质性疾病。6、有一定的、有一定的视听功能视听功能。7、无精神障碍无精神障碍，性格健全，情绪稳定。，性格健全，情绪稳定。8、能恰当的对待家庭和社会、能恰当的对待家庭和社会人际关系人际关系。9、能适应环境，具有一定的、能适应环境，具有一定的社会交往能力社会交往能力。10、具有一定的、具有一定的学习、记忆能力学习、记忆能力。老年人进行健康管理的必要性老年人进行健康管理的必要性v平均寿命延长，但总体健康状况欠佳平均寿命延长，但总体健康状况欠佳v医疗保健的需求与医疗资源配置不协调医疗保健的需求与医疗资源配置不协调v医疗费用快速上涨医疗费用快速上涨v地区经济发展的不均衡性地区经济发展的不均衡性v医疗

5、卫生资源的不合理分布医疗卫生资源的不合理分布政策背景政策背景v卫生部卫生部2009年年10月发布的月发布的老年人健康管理服老年人健康管理服务规范务规范中明确规定我国中明确规定我国65岁及以上老年人为国岁及以上老年人为国家基本公共卫生服务的对象。家基本公共卫生服务的对象。v国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）。主要工作任务主要工作任务v （一）（一）要根据辖区要根据辖区6565岁以上老年人数量和身体状况，制岁以上老年人数量和身体状况，制订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取多种订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取多种形式，有序做好老年人健康体检工

6、作形式，有序做好老年人健康体检工作。v （二）（二）要保证老年人必要的体格检查和实验室检查项目，要保证老年人必要的体格检查和实验室检查项目，并做好检查结果反馈工作，切实发挥体检在疾病筛查和并做好检查结果反馈工作，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识。v （三）（三）20152015年年6565岁以上老年人健康管理率要达到岁以上老年人健康管理率要达到85%85%以以上。上。服服 务务 对对 象象1服服 务务 内内 容容2服服 务务 流流 程程3服服 务务 要要 求求4考考 核核 指指 标标5辖区内辖区内6565岁及以上常住岁及以

7、上常住居民。居民。一、服务对象一、服务对象老年人健康管理服务重点人群老年人健康管理服务重点人群高龄老年人高龄老年人独居老年人独居老年人丧偶老年人丧偶老年人近期出院的老年人近期出院的老年人老年精神障碍者老年精神障碍者v 每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次健康管理服务次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。v （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（主要是填写老年人生活自理能力主要是填写老年人生活自理能力评估表评估表）二、

8、服务内容二、服务内容v （二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和视力、听力和活动能力活动能力等进行粗测判断。等进行粗测判断。v （三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂

9、和心电图检查检测。糖、血脂和心电图检查检测。二、服务内容二、服务内容v （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。应健康指导。 1 1、对发现已确诊的原发性高血压和、对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2 2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3 3、进行、进行健康生活方式健康生活方式以及以及疫苗接种疫苗接种、骨质疏松骨质疏松预防预防、防跌倒措施、意外伤害防跌倒措施、意外伤害和和自救自救等健康指等健康指导。导。

10、 4 4、告知或预约下一次健康管理服务的时间。、告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容二、服务内容v 健康的生命首先取决于自己健康的生命首先取决于自己。v 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）曾向世界宣布，个人的健康和寿）曾向世界宣布，个人的健康和寿命命60%取决于自已，取决于自已，15%取决于遗传，取决于遗传，10%取决于取决于社会因素，社会因素，8%取决于医疗条件，取决于医疗条件，7%取决于气候影响；取决于气候影响；而在取决于个人的因素中，而在取决于个人的因素中，生活方式是主要因素生活方式是主要因素。良好。良好的生活方式可以促进人体的健康，反之，则会危害人体的生活方式可以促进人体

11、的健康，反之，则会危害人体的健康。的健康。v 健康生活方式健康生活方式“八注意八注意”：合理膳食、规律起居、保证合理膳食、规律起居、保证睡眠、劳逸结合、性爱和谐、戒烟限酒、适量运动、心睡眠、劳逸结合、性爱和谐、戒烟限酒、适量运动、心理平衡。理平衡。健康生活方式健康生活方式 预防接种v 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。v 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。v 推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、

12、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。14骨质疏松症骨质疏松症 是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。老年性骨质疏松症多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。目前我国骨质疏松症病人约有8400万。病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有关。年龄、性别、遗传：女性绝经期后多见，男性65岁后发病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越

13、高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。内分泌影响：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的女性。骨质疏松症骨质疏松症营养：老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，多有营养缺乏，使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。活动：老年人户外运动减少，缺少阳光照射，尤其是长期卧床的老年人，骨骼缺乏负重及肌活动等的刺激，使成骨细胞缺乏足够机械应力刺激，活性降低，而破骨细胞的活性增高

14、，导致骨质脱钙，造成废用性骨质疏松。生活方式：过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡和浓茶等，均使尿钙增加，骨吸收增加。药物因素：长期使用类固醇类激素、甲状腺素、肝素、等，均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。因此，治疗的最好方法是加强预防。预防的三要素是：鼓励运动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周34次的锻炼，每次不少于3060min。合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需要钙800mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品

15、等。由于中国人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。骨质疏松症骨质疏松症 指导钙剂的服用：选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。常用的钙剂，可分为无极钙和有机钙两类。无机钙（氯化钙、碳酸钙）含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，刺激性较小。一天的钙量最好分次服用，且饭后1h或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制使用。钙剂与维

16、生素D同时服用，可促进钙的吸收。骨质疏松症骨质疏松症跌倒跌倒 是指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在地的现象，是老年人最常见的问题之一。老年人跌倒多数发生在室内，主要是浴室、卧室和厨房内；少数发生在室外，主要是街沿和台阶处。老年人跌倒后轻者可并发软组织损伤、骨折、关节脱臼等，重者可出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至丧失生命。危险因素内因 生理因素：随年龄的增长，老年人视觉、本体感觉和前庭感觉功能减退，中枢神经系统和周围神经系统的控制能力下降，下肢肌力量减弱，而易发生跌倒。 病理因素： 心脑血管疾病：如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、心脏病、脑血管缺血性疾病、颈动脉窦过敏等。 神经系统疾病：

17、如痴呆症、帕金森症、癫痫、周围神经病变等。 骨、关节疾病：如颈椎病、骨质疏松症，类风湿性关节炎、运动器官损伤或畸形等。 感官系统疾病：如白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。 其他：如身体虚弱、贫血、甲状腺疾病、糖尿病等跌倒跌倒危险因素内因药物因素：研究发现，50%的老年人跌倒与用药不当有关。由于对药物敏感性和耐受性的改变，老年人服用镇静催眠剂、麻醉药、镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药、降压药、血管扩张药、抗心律失常药、利尿剂和降糖药时。其神志、精神、视觉、血压、步态和平衡功能易受到影响，二发生跌倒。在所有药物中，以抗抑郁药引起跌倒的危险性最大。此外，饮酒过量也是老年人跌倒常见诱因

18、。心理因素：老年人的认知能力和精神状态与跌倒的发生有关。老年人由于某些原因如患病或用药出现认知障碍，或存在不服老、不愿麻烦他人而勉强为之、焦虑、抑郁等心理时。跌倒的危险性明显增加。跌倒跌倒外在因素 环境因素 地面因素：地面过滑、潮湿、不平、地毯松脱、不平整，过道有障碍物等。 家具及设施：室内光线过暗或过强，楼梯缺乏扶手，台阶高度不合适、边界不清晰、座椅过高或过低，睡床高度不合适或床垫过于松软，坐便器过低，无扶手，家具不稳、摆放不当。 穿着情况：鞋的尺寸、大小不合适，鞋底不防滑，裤腿或睡裙 下摆过长。 其他：如拐杖等辅助用具不合适 与老年人活动状态有关的因素：大多数老年人跌倒发生于行走或变换体位

19、时，少数发生在从事体力劳动或较大危险性活动（如爬梯子、骑车时）跌倒跌倒预防改善居住环境： 布局：房间布局简洁，家具稳定、摆放适当，卫生间靠近卧室，紧急用的电话号码、电话机或远距离警报器方便、易取。 地面 ：平坦、无水、不滑、避免打蜡，卫生间洗手盆、浴缸、坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖、防滑胶布或防滑垫。 通道：走廊宽阔，无障碍物。 楼梯：设置扶手，台阶平整无破损、高度合适（不超过15cm），上下台阶分明。 照明：开关方便，老人易触及，室内光线充足且分布均匀、不闪烁，尤其是浴室、卧室和楼梯处。 卫生间：安设高度适宜、有扶手的坐便器。 睡床：睡床：床单元高度和床垫的松软度适宜。跌倒跌倒预防指导日

20、常生活 穿着 行动与活动 使用坐便器的方法：双腿站稳，双手把住扶手，然后缓慢下蹲身体。 跌倒后起身的正确方法：先从仰卧位转为俯卧位，再匍匐向前爬行，慢慢移到坚实可支撑的平面并向上引伸。 夜间安全防范跌倒跌倒预防运动锻炼：规律的运动锻炼（特别是平衡训练）可减少10%的跌倒发生率。运动锻炼形式可根据老年人的年龄、活动能力和个人兴趣选取，如散步、慢跑、太极拳、平衡操、运动操等。重视相关疾病的防治：积极防治可诱发跌倒的疾病，如控制高血压、心律失常和癫痫发作，以减少和防止跌倒的发生。合理用药：避免给老年人使用易引起跌倒危险的药物。若必须使用，尽量减少用药的种类和剂量，缩短疗程，并在用药前做好宣教，如告诉

21、服用镇静催眠药的老年人未完全清醒时不要下床。跌倒跌倒意外伤害意外伤害 衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，认知能力减退等。这些变化，增加了老年人发生意外伤害（如跌伤、冻伤、烫伤、坠床等）的危险性。危险因素神经精神疾病：帕金森病、脑卒中、痴呆等感觉功能减退：视力、听力及嗅觉等的减退。运动系统疾病：骨质疏松症、骨关节炎等。药物作用：镇静催眠药、降压药、抗抑郁药等的使用。其他：机体的衰老性改变、老年人周围环境条件等自救自救v熟知急救电话v外出时随身携带急救卡（写明姓名、家属或朋友的联系电话、血型、定点医院、病历号、主要疾病等）v患有心绞痛的老年人应随身携带急救药盒v患有心肺疾病的老年人家中要常备

22、氧气装置健康指导健康指导世界卫生组织对人类健康的新标准提出：机体健康“五快”，精神健康“三良”。五快：食得快：反映食欲好，口腔牙齿健康，咀嚼、吞咽功能都良好，上消化道功能健全。便得快：大便通畅，没有便秘。睡得快：心理状态平稳，神经系统稳定，无焦虑抑郁情绪，无睡眠障碍。说得快：大脑思维敏捷，语言表达能力健全。走得快：骨骼肌肉健康，中枢神经系统无障碍。三良：良好的个性 良好的处世能力 良好的人际关系老年人健康管理服务规范三、服务流程三、服务流程以下疾病需要立即转诊的：1、心脏：心率160次或40次；2、血压：收缩压180和或110mmHg;3、空腹血糖16.7mmli/L或2.8mmli/L；4、

23、心绞痛或疑似心肌梗死的；5、其他因条件受限无法处理的的急症；四、服务要求四、服务要求v （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。需的基本设备和条件。v （二）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。民愿意接受服务。四、服务要求四、服务要求v （四）（四）每次健康检查后

24、及时将相关信息记入每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见健康档案，具体内容详见城乡居民健康档城乡居民健康档案管理服务规范案管理服务规范健康体检表健康体检表。对于已纳入。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。服务可作为一次随访服务。v （五）（五）积极应用中医药方法为老年人提供养积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。生保健、疾病防治等健康指导。五、考核指标五、考核指标v （一）老年居民健康管理率接受健康管理（一）老年居民健康管理率接受健康管理人数人数/ /年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100100。v （二）健康体检表完整率填写完整的健康（二）健康体检表完整率填写完整的健康体检表数体检表数/ /抽样的健康体检表数抽样的健康体检表数100100。v我县第我县第6 6次人口统计次人口统计 6565岁以上的老年岁以上的老年占总占总人人口口数数的的11.58%11.58%。六、六、老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表L/O/G/O