胸痛的诊断与鉴别诊断严选材料

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1、Diagnositics and Differential Diagnositics of Chest Pain1专业调研 胸痛是急诊科的一种很常见的症状，病因繁多，而且胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相一致，一些急性胸痛起病急、变化快、死亡率高，预后与抢救是否及时、正确有密切关系，我们对此类症状应高度重视。2专业调研胸痛中心（胸痛中心（chest pain center/unit） 为患者提供便捷友好的诊治窗口; 胸痛患者优先、快速获得救治; 实施有组织、高效率包括诊断和治疗在内的医疗措施，患者能以最低费用获得最需要的医疗服务。3专业调研主 要 内 容：一、病因思考二、临床特点三、辅助检查四、

2、诊断思路五、常见急性胸痛的诊断及处理4专业调研5专业调研2、心血管系统疾病 心绞痛 急性心肌梗死 心肌炎 心瓣膜疾病 主动脉瘤 主动脉窦破裂 夹层动脉瘤 肺栓塞 肺动脉高压 心脏神经官能症等6专业调研 胸膜炎 胸膜肿瘤 肺炎 肺栓塞 肺动脉高压 肺癌 自发性气胸等7专业调研4、纵隔疾病 纵隔炎 纵隔脓肿 纵隔肿瘤 食管裂孔疝 食管炎 食管癌8专业调研5、其它 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆囊炎 胰腺炎9专业调研危险程度最高的4种急性胸痛10专业调研二、临 床 特 点 胸壁炎症：红、肿、热、痛。 带状疱疹：多数小水疱群，沿神经分布。 非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤

3、多无红肿。 心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。 1、疼痛部位11专业调研12专业调研2、胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛。 骨痛呈酸痛或锥痛。 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。 心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。13专业调研3、影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。 心肌梗塞常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能缓解。 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反

4、而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。14专业调研4、胸痛伴随下列症状 伴咳嗽，常见于气管、支气管疾病。 伴吞咽困难，常见于食管疾病。 伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。 伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。 心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压、动脉硬化的基础上。15专业调研5、其它相关病史 急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史 肺梗死常有心脏病或最近手术史 急性纵隔炎常有颈外伤、炎性病变或邻近脏器疾病史 急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。 青壮年胸痛多注意肌源性胸痛、肋软骨炎、胸膜炎、

5、肺结核等 。 中老年者则应多考虑心血管疾病、肿瘤侵入胸膜 神经痛、神经官能征以中青年女性多见。16专业调研6、体格检查应注意方面1.生命征：血压、脉搏、呼吸、体温2.一般情况：苍白、出汗、呼吸困难、发绀3.颈部：颈静脉怒张、气管移位4.胸壁：皮疹、局部压痛、5.呼吸 ：浊音、过清音、啰音、支气管呼吸音、胸膜摩擦音6.心脏：心浊音界大小、心率、心律、心音强弱、杂音、心包摩擦音7.周围血管征：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征、水冲脉、交替脉、奇脉8.腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征9.脊柱：畸形、压痛、叩击痛17专业调研要考虑的问题：1、什么是最需要的检查？2、应该如何安排检查的先后顺序？

6、决定检查的顺序时要根据根据：1、危险最大、最需要首先排除的疾病是什么？2、最能明确诊断的检查是什么？3、最方便、最及时的检查是什么？18专业调研心电图CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血气分析，电解质放射检查（ CT， X线片，核磁）彩超及多普勒检查19专业调研心电图（心电图（Electrocardiogram）心电图放在第一位的原因：心电图放在第一位的原因：方便检查快速诊断心脏疾病，尤其是心肌梗死方便检查快速诊断心脏疾病，尤其是心肌梗死排除心脏疾病后再作其他检查就相对安全些了。排除心脏疾病后再作其他检查就相对安全些了。心电图对急性心梗有重要意义，但不能根据一次心电图未见异常就

7、排除心梗的可能。对高度怀疑心梗而第一次检查未出现典型表现的病人应在半小时以后半小时以后再复查一次。第一次心电图检查必须做，以免遗漏后壁及右室的梗死。20专业调研化验检查 CK(肌酸激酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、TnT（肌钙蛋白T）和TnI（肌钙蛋白I）主要用于诊断急性心梗。 D-dimer在急性心梗和急性肺栓塞时均升高。 D-dimer低可基本排除急性肺栓塞。 血气分析：急性肺栓塞可出现不同程度的低氧血症和低碳酸血症。21专业调研放射检查推荐直接行推荐直接行CTCT检查检查CTCT对肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、自发性对肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、自发性气胸具有重要的诊断价值。气胸具有重要的

8、诊断价值。22专业调研彩超及多普勒检查 对急性心梗和急性大动脉夹层动脉瘤诊断意义较大 可用于鉴别胆石症、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。23专业调研（一）年龄和性别1、心绞痛与心梗的可能性随年龄的增大而增大。2、90%肺栓塞的病人年龄在50岁以上。3、自发性气胸发生于COPD及肺大泡的患者年龄一般比较大。4、夹层动脉瘤多发于长期高血压患者，发病年龄多在40-70岁之间。24专业调研（二）胸痛的时限性25专业调研（三）病史及伴随情况 既往病史 胸痛的诱发和加重因素 胸痛的部位、性质 胸痛的缓解因素 胸痛是否放射 伴随症状及其他病史等（四）辅助检查26专业调研27专业调研急性心梗（Acute Myo

9、cardia Infarction, AMI）典型症状：占70-80%，突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死及恐惧感。不典型症状：占20-30%，表现为牙疼、肩背疼痛、猝死等。28专业调研诊断要点：1、男性多见，40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发；2、胸部压榨性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出冷汗、濒死感；3、心电图有相应的导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化；4、CK,CK-MB,TnT,TnI明显升高。29专业调研V1,V2,V330专业调研急诊处理程序基本抢救吸氧、心电监护、

10、建立静脉通道、准备除颤仪为再灌注治疗做准备血常规、尿常规、DIC全套、血气分析、电解质再灌注治疗急诊PCI静脉溶栓+急诊PTCA其他治疗心律失常、心衰、心源性休克等静脉溶栓31专业调研经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术(PCI) 32专业调研高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥为首发表现。肺栓塞 (pulmonary embolism)33专业调研主要体征：1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上2、脉搏大于1

11、00次/分（50%）3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘 二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期 杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等5、发绀6、肺部湿啰音34专业调研诊断要点1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音；3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；4、D-dimer大于500ug/L；5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。35专业调研多种形态的腔内充盈缺损:右下肺动脉完全型(右箭头) 、部分型(左箭头)和中心型充盈缺损(下

12、弧形箭头)36专业调研第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理抗休克、纠正急性右心衰竭对因处理溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网急诊处理程序37专业调研38专业调研急性夹层动脉瘤(acute aortic dissection)75-87%发生于长期高血压的患者，其后果是夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血。突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛（疼痛也可发生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常难以忍受。39专业调研体格检查：1、血压在疼痛发作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降，缓解

13、时血压升。2、疼痛发作后心底部出现收缩期及/或舒张期杂音，有些病人在大动脉分支处出现收缩期杂音。3、胸锁关节搏动。4、血肿压迫的表现，如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失、皮温降低，以及心电图出现急性心梗的表现、患者血压正常但出现无尿等。40专业调研DeBakey分型及CT图像41专业调研女性，71岁，胸骨后疼痛两小时来诊。体检：心界左下扩大，心率70次/每分，律齐，无杂音。CT平扫：降主动脉全程约18cm范围内管腔扩张，管腔被条索影分隔成前内、外后两腔，条索影与管壁连接处见散在点状钙化影。 增强扫描：见前内腔较小，与主动脉弓同步强化；后外腔较大，造影剂消退时间较主动脉弓延长，切管壁不均匀增厚，强

14、化不明显。 CT诊断：降主动脉夹层动脉瘤42专业调研诊断要点 既往有高血压及动脉粥样硬化的病史 突然出现剧烈撕裂样疼痛、休克 脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征 CT、MRI、彩超可显示裂口的部位及真假腔43专业调研第一步处理镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道控制血压主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等进一步处理介入（支架）、外科手术急诊处理程序44专业调研Spontaneous Pneumothorax根据裂口的状态和胸腔内的压力可分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。其中最危险的是张力性气胸。此时肺表面的破裂口形成单向活瓣，气体只能经破裂口进入胸腔，而胸腔内气体不能逸出，使胸腔内压力越来越高，造成纵隔移位，大血管受压而出现严重后果。45专业调研46专业调研诊断要点 既往有慢阻肺或肺大泡病史 负重或憋气时发生胸痛、呼吸困难 发绀、患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失 X线胸片、CT可见患侧肺纹理消失、透亮度增加、肺压缩。47专业调研吸氧、建立静脉通道紧急排气负压引流、抗感染急诊处理程序48专业调研49专业调研