CRRT在ICU中的应用.ppt

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1、LOGO 血液净化血液净化在在ICUICU中的应用中的应用 LOGO LOGO 血液净化技术（血液净化技术（Blood purification technic)概述概述 第二次世界大战期间，加拿大的第二次世界大战期间，加拿大的MurrayMurray和和DelmoreDelmore研制研制成功第一台人工肾机，并于成功第一台人工肾机，并于l946l946年用于临床治疗肾衰竭，年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。以后血液净化技术得到快速发展。 血液净化血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的

2、目的。除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。 它主要包括它主要包括血液透析血液透析（HDHD）、血液滤过、血液滤过(HF)(HF)、连续性动连续性动静脉静脉血液滤过血液滤过（CAVH)CAVH)、血液灌流、血液灌流(HP)(HP)、血浆置换、血浆置换(PE)(PE)、腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal dialysisPeritoneal dialysis）、连续性肾脏替代连续性肾脏替代疗法（疗法（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT）等。等。 LOGO

3、 水分及溶质清除原理水分及溶质清除原理 1.弥散（弥散（Diffusion）：清除溶质清除溶质（尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解（尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质）质、酸碱物质）的主要方式。依靠的主要方式。依靠浓度差浓度差进行转运。进行转运。 浓度高 浓度低 LOGO 血透以血透以弥散弥散为主为主 血液血液 浓度差浓度差 尿素、肌酐、电解质、中分子物质 碳酸氢根、醋酸盐、钙等 注：透析膜有一定的孔隙，超过膜孔隙的大分子物质不能通过 LOGO 2.对流（对流（Convection）：）： 清除中大分子溶质（炎性介质）为主，压力差，血滤以对流为主 溶质随溶液移动的方向通过半透膜，不受溶质分子质

4、量及浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差。 对流转运 LOGO 3. 超超滤（滤（Ultrafiltration）：即在一定的压力：即在一定的压力（渗透压、静（渗透压、静水压）水压）下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄膜，而使大分子溶质不能透过膜，而使大分子溶质不能透过。滤出水分为主，压力差滤出水分为主，压力差。 LOGO 血液净化技术血液净化技术 血液透析血液透析（HDHD） 血液滤过血液滤过(HF)(HF) 血液灌流血液灌流(HP)(HP) 血浆置换血浆置换(PE)(PE) 连续性肾脏替代疗法（连续性肾脏替代疗法（continuo

5、us renal continuous renal replacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT） LOGO 血液透析（血液透析（Hemodialysis，HD） 根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，将患者血液与透析液同时引入透析器，在透析器的两侧呈反向流动。使血液中的废物排向透析液，透析液中的离子和碱基等移到血液中，经过交换的“干净”血液出透析器后通过与静脉连接的管道回到体内。 LOGO 血液透析（血液透析（HD） LOGO 血液滤过（血液滤过（Hemofiltration,HF） 模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流对流的方式滤过滤过

6、清除血液中的水分和尿毒症物质，是一种比HD更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。 与细胞外液成分相似的电解质溶液 压力-13.33-53.2KPa （水分及溶质） LOGO 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion,HP) 将患者动脉血引出体外，与固态吸附剂接触，以吸附吸附的方法清除毒物、代谢产物，然后再回输体内。 活性炭 吸附树脂 HP能有效去除能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质。因此治疗尿毒症因此治疗尿毒症时，一般应与时，一般应与HD或或HF联用。联用。 LOGO 血浆置换疗法（血浆置换疗法（P

7、lasma Exchange therapy,PE) 将患者血液引入将患者血液引入血浆交换装置血浆交换装置，将分离出的，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。疫复合物。 LOGO 连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy，CRRT） 又称又称连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)，是近十余年获得较大发展是近十余年获得较大发展的一门新

8、的血液净化技术的一门新的血液净化技术。 定义：定义：是以是以缓慢的血流速和（或）透析液流速缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过通过弥散和（或）对流弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。除的血液净化治疗方法的统称。 LOGO CRRT的优点 保证患者有稳定的血流动力学保证患者有稳定的血流动力学； 持续稳定地控制氮质血症持续稳定地控制氮质血症、电解质和水盐电解质和水盐代代谢谢； 不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；不断清除循环中存在的毒素和中分子物质； 清除炎症介质；清除炎症介质； 按需要提供营养补充。按需要提供营养补充。 LOGO CRRT适应

9、症 从病生角度 1. 容量负荷过多或容量治疗受限容量负荷过多或容量治疗受限 2. 严重酸碱和电解质紊乱严重酸碱和电解质紊乱 3. 清除溶质（包括代谢产物、炎性介质、药清除溶质（包括代谢产物、炎性介质、药物、毒物等）物、毒物等） 4. 调节体温调节体温 LOGO CRRT适应症 从疾病角度从疾病角度: CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域的治疗范围已远远超过了肾脏病领域. 急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）伴有心功能障碍、脑水肿）伴有心功能障碍、脑水肿 及高分解代谢及高分解代谢； 系统性炎症反应综合征（系统性炎症反应综合征（SIRS） 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性肺损伤急性肺损伤 暴

10、发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 其他其他：药物、毒物中毒、严重的乳酸性酸中毒、：药物、毒物中毒、严重的乳酸性酸中毒、挤压伤综合征、急性溶血、高热、中暑等。挤压伤综合征、急性溶血、高热、中暑等。 LOGO CRRT的缺点 需要连续抗凝；需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指其剂量需要调整，难以建立每

11、种药物的应用指南；南； 费用较高；费用较高； 尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后可以改善预后。 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 密密切监测切监测生命体征生命体征、血氧饱和度、血氧饱和度、CVP, 持续持续心电监护心电监护 血管通路的管血管通路的管理理 体温、血压、血糖的监测体温、血压、血糖的监测 血电解质及肾功能血电解质及肾功能的监测的监测 基础护理基础护理 心理护理心理护理 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 血管通路的管血管通路的管理理 保持管路通畅保持管路通畅 治疗前向双腔导管分别抽取回血, 只有抽、推都通畅才可以连接机器引血; 如怀疑导管内血栓形成

12、, 先用小剂量尿激酶溶栓, 无效给以拔管后重新置管； 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道, 有肝素透析常规生理盐水Q2H 冲洗200ml, 无肝素透析QH 冲洗管路； 监测凝血象维持活化凝血酶时间(APTT) ( 正常3045 秒) , 凝血时间( PT) ( 正常1621 秒) ； LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 血管通路的管血管通路的管理理 抗凝抗凝使用的护理使用的护理: 准确给予肝素的用量, 从前稀释入路, 监测PT 和APTT 的情况; 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点, 大便的颜色和气道分泌物的性质; 冲洗时观察滤器的颜色, 正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色, 若出现滤器颜色变青

13、或黑色条纹则提示滤器有凝血。 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 血管通路的管血管通路的管理理 静静 脉导管护理脉导管护理 严格无菌操作下配合医生置管, 用无菌敷贴固定; 治疗结束后用肝素液 封管, 每天换药, 如有渗液、渗血及时更换敷贴。先抽出管路中保留的肝素液, 再看回血是否通畅, 若通畅再次封管。 对烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂, 防止导管意外脱出。 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 体温、血压、血糖的监测体温、血压、血糖的监测 体温降低的原因：体温降低的原因：大量液体被置换；清除炎症因子；血液被引出体外，外界温度低于机体温度。 护理措施：护理措施：连续体温监测；保

14、暖；提高室温；使用输液加温器等。 血压下降的原因：血压下降的原因：血液被引出体外, 体内血容量减少引起。 护理措施护理措施：降低超滤率；从外周加快补液；510min 观察血压, 必要时使用升压药、持续有创血压监测。 血糖监测和护理：血糖监测和护理：许元文等4等认为使用低糖置换液或透析液, 患者的血糖控制较好。遵嘱监测血糖，Q1h或Q2h，根据血糖使用胰岛素或50%Gs。 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 血电解质及肾功能血电解质及肾功能的监测的监测 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。 配置置换液时必须严

15、格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质， 严格执行查对制度，无误后方可用于病人。 治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。 LOGO CRRT治疗时的护理治疗时的护理 密密切监测切监测生命体征生命体征、血氧饱和度、血氧饱和度、CVP, 持续持续心电监护心电监护 血管通路的管血管通路的管理理 体温、血压、血糖的监测体温、血压、血糖的监测 血电解质及肾功能血电解质及肾功能的监测的监测 基础护理基础护理 心理护理心理护理 LOGO 小结小结 血液净化技术血液净化技术：血液透析血液透析（HDHD）、血液滤过、血液滤过(HF)(HF)、血液灌血液灌流流(HP)(HP)、血浆置换、血浆置换(PE)(PE)连续性肾脏替代疗法（连续性肾脏替代疗法（continuous continuous renal replacement therapyrenal replacement therapy，CRRTCRRT） CRRTCRRT：优缺点、适应症、护理：优缺点、适应症、护理 水分及溶质清除原理水分及溶质清除原理：弥散、对流、超滤、吸附：弥散、对流、超滤、吸附 LOGO