抗血小板治疗的基石

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1、氯吡格雷氯吡格雷 -抗血小板治疗的基石抗血小板治疗的基石 2概述：心脑血管疾病概述：心脑血管疾病中国头号健康威胁中国头号健康威胁我国我国心血管病（含心血管病（含心脏病心脏病、脑卒脑卒中中）的发病和死亡率均呈持续上）的发病和死亡率均呈持续上升态势升态势n估计现患心血管病2.9亿人，每5个个成年人中有1人人患心血管病估计每年心血管病死亡350万人，总死亡每3人人中就有1人人是心血管病n平均每10秒秒就有1人人死于心血管病卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管病报告20123ACS和和 IS是心血管领域的两大急危重症是心血管领域的两大急危重症急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）是一个连续的疾病

2、谱，包括：不稳定性心绞痛、非是一个连续的疾病谱，包括：不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和猝死。临床发病急、恢复慢、死段抬高型心肌梗死和猝死。临床发病急、恢复慢、死亡率高亡率高缺血性卒中（缺血性卒中（IS）是卒中的主要类型，临床预后差、复发率高是卒中的主要类型，临床预后差、复发率高从病理基础上看，从病理基础上看，ACS和和IS同为动脉粥样硬化血栓形成相关疾病，同为动脉粥样硬化血栓形成相关疾病，血小板激活血小板激活、聚集、聚集是病理形成的关键因素是病理形成的关键因素易损斑块破裂血小板激活、聚集血小板激活、聚集血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化斑块形成正常动脉

3、 内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成（示意）动脉粥样硬化血栓形成（示意）4最新统计：最新统计：ACS患者患者5年死亡率高达年死亡率高达36%-47%，临床需积极规范治疗，临床需积极规范治疗Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Circulation. 2013;127(1):e6-e245.死亡率高达36%-47%占5年死亡比例50%以上数据分别为男性和女性死亡率2013年年AHA心脏病及卒中统计报告心脏病及卒中统计报告：5中国数据：缺血性卒中患者复发率极高，亟需规范二级预防中国数据：缺血性卒中患者复发率极高，亟需规范二级预防1.中国脑卒中防治中国脑卒中防

4、治, 2011. 1(1): p. 1-6.2.Meng, X., et al., Stroke, 2011. 42(12): p. 3619-20.中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。6心脑血管事件二级预防的三大基石心脑血管事件二级预防的三大基石CAD及缺血性卒中二级预防三大基石他汀他汀降压药降压药抗血小板药抗血小板药相比降压、降脂，抗血小板治疗降低更多死亡或残疾风险相比降压、降脂，抗血小板治疗降低更多死亡或残疾风险1. Wei JW,

5、 et al. Stroke.2010;41:1877-1883中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响降压降压（与不用降压相比）降脂降脂（与不用降脂相比）抗血小板治疗抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)14%19%46%死亡或残疾风险降低（%）8氯吡格雷作为缺血性卒中二级预防首选抗血小板氯吡格雷作为缺血性卒中二级预防首选抗血小板药，获权威指南高级别推荐药，获权威指南高级别推荐颁布机构颁布机构指南名称指南名称推荐推荐证据

6、级别证据级别中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会2010中国缺血性脑卒中二中国缺血性脑卒中二级预防指南级预防指南氯吡格雷氯吡格雷75mg/d作为首选药物；作为首选药物；氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林,尤其对于高危患者获益更显著尤其对于高危患者获益更显著I,A美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP）2012缺血性卒中抗栓和溶缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南栓治疗指南长期氯吡格雷长期氯吡格雷75mg/d治疗治疗I,A加拿大心血管学会加拿大心血管学会2011脑血管病抗血小板治脑血管病抗血小板治疗指南疗指南氯吡格雷氯吡格雷75mg/dI,A澳大利亚国家卒中基金会澳大利亚国家卒中基金

7、会2010澳大利亚卒中治疗临澳大利亚卒中治疗临床指南床指南氯吡格雷单药治疗氯吡格雷单药治疗A欧洲卒中组织（欧洲卒中组织（ESO）2008缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南应该给予单用氯吡格雷应该给予单用氯吡格雷I,A注：全球卒中指南对氯吡格雷的一致推荐是基于多个国际大规模随机对照试验如CAPRIE、PRoFESS等研究结果.92014年美国缺血性卒中二级预防指南年美国缺血性卒中二级预防指南 1.1.缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病患者发病24h24h内，可启动阿内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药药9090天（天（bb

8、类，类，B B级，新推荐）级，新推荐） 2.2.有缺血性卒中有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者，、房颤和冠心病史患者，在在VKAVKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（血性心脑血管事件的获益尚未确定（bb类，类，C C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为入患者或为VKAVKA联合双联抗血小板治疗的适用人联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐）群。（新推荐）氯吡格雷用于氯吡格雷用于ACS抗血小板治疗，获国内外权威指南一致抗血小板治疗，获国内外权威指南一致推荐

9、推荐1. Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 2. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.3. 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.5. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. Dec 12 2012.4. 中华医

10、学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志,2012,40(40):271-277.11波立维波立维 75mg氯吡格雷，指南唯一推荐每日维持剂量，氯吡格雷，指南唯一推荐每日维持剂量，临床应用更规范临床应用更规范指南不断更新，指南不断更新，I类推荐氯吡格雷类推荐氯吡格雷75mg/日日规范维持始终不变规范维持始终不变波立维说明书推荐维持剂量：波立维说明书推荐维持剂量：75mg/日日，与指南一致，与指南一致12男性患者，69岁，因“反复胸闷不适1周，再发伴加重3小时”入院。病例13心电图检查心律：窦性心律。II,III,AVF导联， ST段呈弓背样上抬段呈弓背样上抬0.2-0.3mv14l诊

11、断：1- 冠心病冠心病 -急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死I 心功能心功能 II 级级2- 高血压高血压 3 级（级（极高危组）入院诊断15急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI。16治疗方案的确定 此患者属于中危患者，应选择介入治疗。由于设备有限，患者无法进行紧急PCI治疗，故患者需要严格按照指南，进行规

12、范的药物治疗。17治疗经过 入院后给即予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100mg/天）；波立维300mg负荷剂量（维持量75mg/天）；强化调脂辛伐他汀 20mg/日；降低耗氧美托洛尔 12.5mg bid 控制血压，改善心肌重构 依那普利10mg qd 。 无溶栓禁忌症，给予生理盐水100ml+尿激酶200万单位静脉溶栓，同时予低分子肝素抗凝。经治疗2小时后，患者胸痛缓解，心电图相关ST段回落，但3小时后患者出现室速，经电击转律成功。多多形形性性VTVT单单形形性性VTVT溶栓3小时后出现心律失常19心电图变化经电击转律后心电图出院情况10天后，再次复查各项指标，均已经回复到正

13、常标准水平。患者生命体征平稳，心率、脉搏、呼吸等指标处于稳定状态。住院10天，未再出现其它并发症，病情稳定后出院。建议患者到上级医院行PCI治疗。治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林100mg/日氯吡格雷（波立维）75mg/日抗缺血硝酸酯类无调脂辛伐他汀20mg/日降低耗氧美托洛尔12.5mg bid其他依那普利10mg/日药物治疗方案（出院）22氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低溶栓显著降低溶栓STEMI患者患者2-8天动脉闭塞天动脉闭塞/死亡死亡/再梗发生风险达再梗发生风险达36%CLARITY研究：对于溶栓治疗研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维患者，波立维 3

14、00mgLD/75mgMD +ASA组相比安慰剂组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维安全性：波立维组与安慰剂组大出血组与安慰剂组大出血(1.3% vs. 1.1%, P=0.64)和颅内出血和颅内出血(0.5% vs. 0.7%, P=0.38)无显著差异。无显著差异。RRR= 36%(P0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗品质、安全性、规范性品质、安全性、规范性紧跟指南的基础上，还应考虑其他相关因素合理选择抗血小板药：24波立维波立维不良反应更少，长期使用安全性更佳不良反应更少，长期使用安全性更佳1.王禹, 盖鲁粤, 沈洪, 等. 中国急救医

15、学. 2006; 26(7): 512-4.2.Hkonsen H, Toverud E L. Eur J Clin Pharmacol, 2011, 67(2): 193-201.25波立维波立维万千患者验证，临床长期抗血小板治疗的信赖万千患者验证，临床长期抗血小板治疗的信赖之选之选26波立维波立维有效成分含量高，杂质含量少，品质有保障有效成分含量高，杂质含量少，品质有保障氯吡格雷主要杂质：R-旋光异构体n 无抗血小板活性n 人体耐受性差波立维波立维国产同类产品5. Gomez Y, Adams E, Hoogmartens J. J Pharm Biomed Anal. 2004;34(2

16、):341-8.27波立维波立维 原研氯吡格雷：独有专利正交晶型，具有绝佳原研氯吡格雷：独有专利正交晶型，具有绝佳热力学稳定性热力学稳定性波立维波立维国产同类产品1.波立维 (氯吡格雷硫酸氢盐的多晶型物)专利号ZL99807458.62. Koradia V, Chawla G, Bansal AK. Acta Pharm. 2004;54(3):193-204.3.波立维产品说明书4. 国产同类产品说明书28波立维波立维全全面力证生命，更面力证生命，更能能信赖于心信赖于心波立维波立维原研品质，信赖之选原研品质，信赖之选 独有专利晶型独有专利晶型 全程全程更稳定、可靠更稳定、可靠，长期，长期安全性更佳安全性更佳 75mg氯吡格雷，指南氯吡格雷，指南唯一推荐唯一推荐每日维持剂量每日维持剂量 万千患者验证，长期万千患者验证，长期信赖之选信赖之选波立维波立维全全面力证生命，更面力证生命，更能能信赖于心信赖于心波立维波立维原研品质原研品质 信赖之选信赖之选30谢谢 谢！谢！