骨髓移植病房工作手册DOC

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1、第二部分骨髓移植病房工作手册.常规日程安排1 .每周常规安排周一：上午，所长查房周二：上午，主任医师查房周三：1pm-4pm,新病人计划讨论周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊周五：1pm-4pm,读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。（由住院总安排）周六：上午，主任医师查房。周日：2 .每日常规安排8Am-8.15Am :交班会，全体医护人员参加。3 .15Am-9.15Am :各级医师查房。4 .15Am-10.30Am :开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血 库，预约次日献血员。12 N-1Pm :休息。1Pm-2Pm：住院医师查房。3Pm-4P

2、m：检查或追询化验报告单并粘贴，写病程记录。4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日特殊医嘱或化验申请单。7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。10Pm-10.30Pm:值班医师巡视病情不稳定的患者。.各级医师职责1、住院医师1、值班时间：、 周 1-周 5: 8Am-5Pm周 6: 8Am-3Pm如非患者的原因，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。、8-6班：由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm在5-6Pm期间，负责骨髓 移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。、一线夜班及周日

3、班：负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMTW房全部患者的交班报告后离开。、周日白班：8AM-6PM并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时间。、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。2、 对所

4、负责患者的职责：、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。、每日查房至少 3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。3、 在负责患者的住院医师休息

5、时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。2、 主治医师1、 值班时间、正常班：周1-周6: 8Am-6Pm如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因，不得离开医院。、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责 17-18病房全部患者病情变 化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。、周1-周5夜班：8Am次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。、周日白班：8Am-6Pm下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照射、采髓手 术，另找时

6、间补休。、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。2、 对所负责患者的职责、完成国际骨髓移植登记表的填写。、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。、每日至少查房 2次，上午、下班前各 1次。危重患者多次或床旁监护。、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处 理的事务，及时向上级医师汇报。、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。、负责采髓手术及全身照射。三.预处理阶段（一）、受者检查常规1 .向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的 经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。2 .详细全面

7、病史及体检，尤应注意：1） .诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数2）出血史3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。6）结核史。7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。8）精神、意志状态制定。3 .组织配型HLA血清学配型，必要时基因配型。MLC4 . ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。5 .确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。6 .请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。7,血常规+BPC+RC8 . ESR

8、9 .尿 Rt10、大便常规+OB11、生化20+电解质12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。13、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG 。14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。15、血气分析16、胸片、肺功能检查17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。18、 B超肝、脾、肾等。APL19、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）21、急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定22、如为男性无孩子患者，可储存精子。23、身

9、体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径： 头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水 平）、雕关节（骼前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规、处理1 .详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精 神、传染病史。2 . HLA配型、MLC反应。3 .血 Rt+BPC+RC4 . ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。5 . ESR。6 .尿常规7 .便常规+OB8 .生化20+电解质9 .病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。10 骨髓细胞

10、学检查和染色体检查11 .凝血象检查，出血时间。12 .ECG13 .胸片。14 .如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。15 .循环采血（骨髓移植前 3周与血站联系）。16 .心理安慰。17 .安排住院（三）、白血病患者 Allo-BMT标准预处理常规1.预处理常规日程安AEA力柔B力柔-12日开始肠道消毒-12日开始肠道消毒-11日试口70cGy-11日开始别喋吟醇-10日药浴-10日HU 2g/ m 2.12h-9日维持输液-9日Ara-C 2mg/ m 2 d CI-8日维持输液-8日Bu 1mg/kg.6h-7日维持输液-7日Bu 1mg/kg.6h-6日开始别喋吟醇-6日B

11、u 1mg/kg.6h-5日一 一 ,2Cy 1.8g/m-5日一 一 ,2Cy 1.8g/m-4日Cy 1.8g/m 2-4日Cy 1.8g/m2-3日MeCCNU 200mg/ m 2-3日MeCCNU 200mg/ m 2-2日维持输液-2日维持输液-1日全身照射，开始CSA,-1日维持输液0日停别喋吟醇 骨髓输注0日骨髓输注2. 具体安排-12日：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去 皮食用），持续至出洁净室。2）、肠道消毒持续至出洁净室灭滴灵 0.2 TidSMZ co 2# Bid多粘菌素E 100万u Tid X 3d,然后qd3）、1: 2000洗

12、必泰/嗽口 qid持续至出洁净室3%苏打水 /4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室5）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室6）、洗澡。7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。8）、通知护士长药浴时间。-11 日1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。2 ）、试照70rad （提前3-4 天通知放疗科试照时间）。3 ）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。-10 日1）、查血 Rt+BPC+RC 。2 ）、药浴进洁净室。3 ）、中心静脉插管4）、输液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素6g /10%GS 25

13、0ml / ivgtt Bid 先锋霉素IV2g /5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐 0.4 / （或 iv 小壶 ） 15%KCl 10ml /5） 、插管后即刻 10%GS 250ml / ivgtt 复达欣2g /-9 日输液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素6g /10%GS 250ml / ivgtt Bid先锋霉素IV 2g /5%GNS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐 0.4 / （或 iv 小壶 ）15%KCl 10ml /-8 日输液10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青

14、霉素6g /10%GS 250ml / ivgtt Bid先锋霉素IV 2g /5%GNS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐 0.4 / （或 iv 小壶 ）15%KCl 10ml /-7 日输液-6 日1 、生化，电解质2 、尿Rt 。3 、血Rt+BPC+RC 。4 、免疫球蛋白测定5 、咽、痰细菌和霉菌培养。6 、 ECG。7 、准备导尿包及膀胱冲洗物品。8 、送手术单至手术室。9、别喋吟醇o.1 Tid -6d至-1d10、输液10%GS 250ml / ivgtt Bid新青霉素n 5g /10%GS 250ml / ivgtt Bid羟氨苄霉素5g /5%G

15、NS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐 0.4 / （或 iv 小壶 ）15%KCl 10ml /11 、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。-5 日： 1、 Cy 1.8g / m22、液体总量3000ml /m 2.d （糖：盐=1:1） 。3 、 5% NaHCO 3 320ml/ d4 、 KCl 9g/d6Am-8Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素n5g /8Am-10Am ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /9Am ：速尿 20mg iv 小壶胃复安 10mg iv

16、小壶非那根 25mg im醋碳酰胺 0.25 po10Am-10.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 2CTX 1.8g / m 210.30Am-1Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /1Pm-3.30Pm ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羟氨苄霉素5g /3.30Pm-6Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /4.30Pm ：速尿20mg iv 小壶6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml /ivgtt15%KCl 10ml /新目每系n5g/

17、8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml/ ivgtt5% NaHCO 3 80ml /11Pm-1.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羟氨苄霉素5g /1.30Am-4 Am ： 10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太乐 0.4 /4 Am-46Am ： 5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml /（用 Cy 的注意事项见3.7）。-4 日： 1 、 Cy 1.8g / m 22、液体总量3000ml /m 2.d （糖：盐 =1:1） 。3 、 5% NaHCO 3 320ml/ d4

18、、 KCl 9g/d6Am-8Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素n 5g /8Am-10Am ： 10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO 3 80ml /9Am ：速尿 20mg iv 小壶胃复安 10mg iv 小壶非那根 25mg im醋碳酰胺 0.25 po10Am-10.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgttCTX 1.8g / m 210.30Am-1Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /1Pm-3.30Pm ： 5%GNS 500ml / 15%KCl 10m

19、l /ivgtt羟氨苄霉素5g /3.30Pm-6Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /4.30Pm ：速尿20mg iv 小壶6Pm-8.30Pm ： 5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素n5g /8.30Pm-11Pm ： 10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 3 80ml /11Pm-1.30Am ： 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /羟氨苄霉素5g /1.30Am-4 Am ： 10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太乐 0

20、.4 /4 Am-46Am ： 5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml /（用 Cy 的注意事项见 3.7）。-3 日： 1 、输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml /新青霉素n5g /5%GNS 500ml / ivgtt Bid羟氨苄霉素5g/10%GS 500ml / ivgtt qd5% NaHCO 3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt qd肝太乐 0.4 / 22 、 MeCCNU 200mg/ m 23 、生化 20 、电解质。4 、准备放疗物品。5 、通知卫生员消毒车的时间（提前2 天）。6 、再次与

21、医务科联系要车时间（提前2 天）-2 日： 1 、输液： 10%GS 500ml / ivgtt Bid15%KCl 10ml /白霉素 0.4 /5%GNS 500ml / ivgtt Bid15%KCl 10ml /磺苄青霉素5g /10%GS 500ml / ivgtt Bid5% NaHCO 3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太乐0.4 /2、血 Rt+BPC+Rt。3、氟美松 10mg iv小壶 1Pm4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。1日：1、氟美松 10mg iv小壶 7Am2、禁食3、停别喋吟醇4、血 Rt+BPC5、全身照射6、输液：照射前

22、： 5%GNS 500ml / ivgtt磺苇青霉素5g /15%KCl 10ml /非那根 25mg im封闭导管照射后：5%GNS 500ml / ivgtt白霉素 0.4 iv小壶。5%GNS 500ml / ivgtt 磺卜目莓素 5g / 15%KCl 10ml /10%GS500ml / ivgtt白霉素 0.4 iv小壶15%KCl 10ml /5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /IWS 0.4 /10%GS500ml / ivgtt5%NaHCO 3 80ml /5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg /严禁普通朔

23、料非那根 25mg im0日：（详见后）1、骨髓采集并回收2、输液：10%GS 白霉素 15%KCl（详见后）500ml / ivgtt 0.4 iv小壶10ml /5%GNS 500ml / ivgtt磺芳青霉素5g /15%KCl10%GS15%KCl 5%GS10ml /500ml / ivgtt0.4 /10ml /500ml / ivgtt q12hCSA 1.25mg/kg /（四）、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案1、AML CR 1、CR2、CML CP/AP ,所有白血病第一次复发-7 日：FTBI 120rad X3-6 日：FTBI 120rad X 2-5 日：

24、FTBI 120rad x 3- 4 日：FTBI 120rad X3- 3 日：Cy 60mg/kg- 2 日：Cy 60mg/kg0日：异基因骨髓输注2、ALL CR i- 7 日：FTBI 120rad x 3- 6 日：FTBI 120rad x 2- 5 日：FTBI 120rad x 3- 4 日：FTBI 120rad X3- 3 日：VP 16 60mg/kg- 日：异基因骨髓输注- 、难治性白血病- 8 日：FTBI 120rad X3- 7 日：FTBI 120rad X3-6日：FTBI120rad X2-5日：FTBI120rad x 3-4日：VP1660mg/kg-

25、2日:Cy 60mg/kg0日：异基因骨髓输注（五）、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案- 5 日：Cy 50mg/kg- 4 日：Cy 50mg/kg- 3 日：Cy 50mg/kg-2 日：Cy 50mg/kg0日：异基因骨髓输注（六）、大剂量 VP16的应用及注意事项1、毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg,剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常 见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。2、用法：1）、氢化可的松 50mg iv小壶/输VP16前和输VP16半量时。苯海拉明25mg iv小壶/输VP16前和输VP16半量时。2）、0.9%NS 500ml / ivgtt 4hVP16

26、 60mg/kg /3）、输注 3000ml/m2.d 糖：盐=1 : 1。4）、测血压q3h ,如出现低血压，静滴多巴胺 2-3mg/kg.m（七）、CTX应用注意事项1、HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、恶心、呕吐。3）、心肌病变、心包积液，以前用过慈环类药物者多见。4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。2、用药期间注意事项：1）、每2h测尿量、尿常规、尿 PH值1、次,填写用CTX观察表，注意液体出入平 衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日测生化 20、电解质1次3）、用药前、后各做 ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。如年龄40岁或反复

27、用过慈环类药物者，密切监视心脏情况。4）、膀胱灌洗：用 CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0 .9%NS 500ml/h。（八）、放疗后的反应及注意事项1、脱发：放疗后约2周发生。2、腮腺炎：几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。3、胰腺炎：发生率10%, 24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可缓解症状。4、腹泻：放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌咤1片/次。5、发热：大多数患者在放疗当时体温 380 C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓 解。6、色素沉着：大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素沉着。7、严重黏膜

28、炎：常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数0.5X109/l .四、骨髓移植阶段处理常规（一）、采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。-1日：1、禁食，测血压。2、备皮。3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im睡前半小时。5、中分子右旋糖酎 500ml ivgtt （对照不用）。日：1、米髓（见后）。2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合,回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。+ 1日：查血常规，局部消毒 1次，换敷料1次。+2日：查血常规，局部消毒 1次，换敷料1次

29、。+3日：查血常规，局部消毒 1次，换敷料1次。无特殊情况可出院，带药：速力菲 0.1 Tidx 30d（二）、采髓常规及骨髓处理1、术前准备：1）、1640保养液500ml+肝素37250 （2.5支）。2）、核实HLA配型、供受者 ABO及其血型、患者体重。3）、带病历。4）、一次性注射器（20ml） 1个，玻璃注射器（5ml） 1个，16号及9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。2、麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。3、手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士 1名、细胞计数1名、指导主任1名4、采髓部位：骼前及

30、骼后上棘、骼脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。5、采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过10 ml,其中骨髓血与 1640液之比为3/1。2）、抽得的骨髓分别经 16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。6、采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为 1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例 1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、先抽骼前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml ,然

31、后翻身。4）、翻身后，必须建立 2条静脉通道，针头在 19号以上，其中1条输自体血。5）、采髓不宜太快，每采500ml的时间不少于30分钟。6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。7、骨髓血检查：1）、做 CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG 培养。2）、细菌、霉菌培养。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情况骨髓的处理1、供者、受者 ABO血型大不合（A/B/AB 一。或AB - A/B）:此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的

32、抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为 4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。2、供者、受者 ABO血型小不合（。一A/B/AB或A/B - AB）:此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度1/200,可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）、骨髓输注常规1、甲基强的松龙100mg iv小壶（输骨髓前半小时）。2、非那根25mg im （输骨髓前半小时）。3、 骨髓血应在抽出后 6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液

33、管中弃去。4、计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量X 50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv小壶。（五）、采髓术记录表受者名：供者名：主任医师：手术日期：记录者: 术前诊断：手术名称：骨髓桑集术抽髓医师：财三麻醉医师:手术过程：在硬膜外麻醉下，供者取位，于两侧骼前上棘持骨髓血ml ;手术中，回输自体储存血 ml,晶体液ml。胶体液ml;术中出现何种情况。收集总液量 mL 其中1640液量.:肝素量单位收集液中有核细胞总数 个骨髓有核细胞收集总量 个术后标本送检：祖细胞培养 免疫分析 细菌+霉菌培养注：骨髓有核细胞收集总量=收集

34、液中有核细胞总数-（收集总液量-其中1640液量）X外周血 白细胞计数五、骨髓移植后受者检查及治疗常规（一）、检查常规1、 第一个月：1）、血常规 +BPC+RCqd尿 Rtw1d大便常规+OBw1d2）、生化20+电解质w2d3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析5）、胸片w1d6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。7）、病毒学检查：乙肝二对半、 HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。2、 第二个月：1）、血常规 +BPC+R

35、C qod2）、生化20+电解质w2d3）、大便常规+OBw1d4）、尿 Rtw1d5）、血型抗体滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+60天。3、 第三个月：1）、血常规 +BPC+RC qod2）、生化20+电解质 w2d3）、大便常规+OBw1d4）、尿 Rtw1d5）、血型抗体滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+90天。

36、（二）、骨髓移植后治疗常规（住洁净室期间）1、 无菌饮食、无菌护理包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。2、 口服肠道迫毒药1 ）、SMZ co 1# Bid2 ）、制霉菌素50 万 u qid3）、多粘菌素E100 万u qid4 ）、灭滴灵0.2Tid5 ）、氟哌酸0.2Tid3、 预防性抗生素应用粒细胞0.5X 109/L时，每日用2种抗生素静滴，每隔 4日换药1次，粒细胞0.5X 109/L后, 视病情而定。4、 无环鸟苷无环鸟苷0.3Tid po （ 0-+30 日、 +60-+90 日 ）5、 MTX+1 日： 15mg/m2 iv gtt+3、 +6、 +11 日： 1

37、0 mg/m2 iv gtt6、 甲酰四氢叶酸钙+2、 +4 日、 +7 日、 +11 日： 6mg iv 小壶（ 9Am 、 10Am 各 1 次）0.9%NS500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氢叶酸钙6mg /7、 CSA-1 日 -+35 日： 5%GS 500ml / iv gtt q12hCSA 1.25mg/kg /+36 日 -83 日：CSA 4mg/kg po Bid+84 日 -97 日：CSA 3mg/kg po Bid+98 日 -+119 日：CSA 2mg/kg po Bid+120 日 -180 日：CSA 1mg/kg po Bid一般根据患者的血CSA 浓

38、度、肾功能、 GvHD 等情况进行调整。8、 GM-CSF 、 G-CSF根据病情使用 GM-CSF 或 G-CSF ，使用时，将+6 日的 MTX 移到 +5 日， +6 日开始使用GM-CSF或G-CSF ,共用20日或粒细胞1 X 109/L后3日停止使用。用法为 5ug/kg/d h qd 9、乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （ +1 日 -+30 日），以后视病情而定。10、 Vit KVit K 10mg po/im qd 每周 1 次。11、 多种维生素骨髓移植后1 年之内，多种维生素1# qd。12、 叶酸叶酸 1# qid po （用 MTX 期间 ）。13

39、、 液体量每日进水量至少3000ml ，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。14、 营养维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN （详见后）。15、 抗痨骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用 2 种抗痨药治疗。16、 鞘注 MTX全部 ALL 患者在 BMT 后均应鞘注MTX 4 次，每隔 3周 1 次。14六、骨髓移植后营养支持（一）、骨髓移植后每日营养需求量表1、水：至少3000ml+呕吐量、腹泻量（体温 38 0C,增加500-1000ml）。2、氮：0.2g/kg （ 1g 氮=6.25g 蛋白质）。3、热卡：40kcal/kg,有发热或败血症者增加50%。4、钾：1

40、g=5-10mEq （15%KCl 20-60ml ）。5、镁：1g=3mEq（25%MgSO 4 0.4-0.5g）。6、钠：50-100mEq （5%GNS 或 0.9%NS 500-1000ml ）。7、钙：5-10mEq （4-8mg/kg , 10%葡萄糖酸钙 1-6ml ）.8、磷酸盐:15mEq/1500kcal （复合磷注射液）。9、 愀里儿系: Zn： 35-75UmOl Se ： 10-15Ug CU ：Fe： 1mgI : 0,1-0,2umol Mn :Cr: 0.02mg10、维生素：VitA 25000 u泛酸20mgVitB 1 15mg菸酰胺 150mgVitB

41、 26mg叶酸2.5mgVitB 65-10mgVitC500mgVitB 12 10-15mgVitD100 uVitK 310mgVitE5mg(二)、每日出入水量计算15-20umOl20-40umol1、入量：包括饮水量（ml）、内生水量（300ml）、固体食物（蛋白质 100g=41ml水、脂肪 11g=118ml 水、糖类 244g=135-294 水）。2、出量：包括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）、呼吸蒸发（350-400ml）、粪便排出 （约100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断中等出汗水500ml、钠25mmol;持续中等出汗水1000ml、钠50mmol;

42、持续大量出汗水 2000ml、钠75mmol）。（三）、完全胃肠外营养（TPN）方法1、 计算每日需要量根据骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮（氨基酸）、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾需要量。2、TPN配方举例8-19% 14S或18F氨基酸10%乳化脂肪50% （40%）GS5% GNS安达美（Addael） 水乐维他（Soluvit）15%氯化钾3、静脉注射方法1000ml500ml500-800ml(600-1000ml) 500-1000ml10ml1支20-60ml、将氨基酸液于葡萄糖（盐）液混合，以4%M基酸，25%GS勺浓度以中心静脉管输入，24小时均匀滴入。、1

43、0幅L化脂肪500ml以普通静脉管滴入不得加其他药品，约8小时。每周做血清浊度试验1次，即滴完乳化脂肪后 6小时抽血离心2000rpm10分钟，观察上清，如仍混浊，改为隔日静 滴 500ml。15、安达美加入 250-1000mlGS中静滴，其中不得加入其他药品。、水乐维他需加入无电解质的GS滴入，避光。、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%以后逐日增加，3-5日后达全量。、TPN治疗期间如出现低血钙，10%葡萄糖酸钙10ml iv qd ,直到血钙纠正。、TPN治疗期间如出现低镁血症：10%MgSO2ml iv qid X2d,以后2ml iv Bid直到血镁纠、TPN治疗期间如出现低 P

44、Q-血症：补充复方磷注射液。、尿GLU(+),不用胰岛素；尿 GLU(+-+),每10g葡萄糖加入1u胰岛素；尿 GLU(+), 每4g葡萄糖加入1u胰岛素，并立即抽血糖检查。(10)、不可突然停止所有 TPN应以10%GS iv 12h后停。(11)、TPN后如血糖400mg/dl ,出现高渗性非酮症昏迷或胆红素2mg/dl ,应暂停TPN4、 TPN期间监测指标项目以后氮平衡qdqd24h 尿 BUNqdqd血电解质qdqod生化11qdbiw血气分析biwbiw血氨qwqw液体出入量qwqwqwqw血液分析Ibiwbiw*氮平衡=蛋白质入量/6.25-尿BUN(g/d)+4 5、 热卡计

45、算1g 糖=4kcal1g 脂肪=9kcal1g蛋白质=4kcal1g氮=6.25g蛋白质1g氮=25-30g肌肉(湿)10% 乳化脂肪(intralipid ) =235kcal七、骨髓植活的证据1、红细胞抗原2、红细胞与白细胞同功酶3、HLA抗原4、细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体5、免疫球蛋白6、分子遗传学，限制性片段长度多态性，染色体特异性探针。八、骨髓移植后合并症（一）、概况1、早期合并症：、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。、口腔合并症。、胃肠炎及腹泻。、急性GVHD.、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。、肝脏合并症（以 VOM代表）。、泌尿系合并症（以出血性膀胱

46、炎为代表）。、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。、心脏合并症。（10）、水与电解质紊乱。、排斥。、早期复发。2、晚期并发症：、慢性GVHD、免疫缺陷与感染。、肺部合并症。、不育。、白内障。、生长障碍与内分泌紊乱。、复发。、继发肿瘤。（二）、骨髓移植后感染1、骨髓移植后不同时期感染的特点：见白细胞治疗学 339页。2、骨髓移植后中性粒细胞 0.5 X 109/L期间发热处理常规：、查找感染灶。、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。、立即应用经验性抗生素。复达欣2g iv q8h（ 或泰宁0.5 iv q6h）氧哌嗪青霉素3g iv q6h（ 或妥布霉素或丁胺卡那霉素 ）。、上述治疗24-48

47、小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h（ 或环丙沙星ivgtt）.、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。（三）、骨髓移植后造血及角疫功酢的重建及障碍1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程、白细胞：+5日左右，WB（W至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1X109/L, +3- 6个月中性粒细胞达正常水平。、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高， 4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3

48、-7周升至30-50 X 109/L , +6个月 左右恢复正常。、免疫功能：A +4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。R +6-8周，单核细胞功能恢复正常。G +3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD/CD8比例约在1年后恢复正常。E、+3-4月，IgG, IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。2、造血及免疫功能延长恢复的原因：、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢 复。、去T细胞异基因骨髓移植。、植入的有核细胞数量太少。、GvHD、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血

49、或血小板、粒细胞减少。、药物：MTX硫陛喋吟、SMZcq、多次输血产生同种异体抗体。、病毒感染：CMV EBM HSV（四）、口腔合并症的病因及防治1、 病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。、药物：致粘膜炎。如 MTX CTX Ara-C、马利兰、VP6。、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见 HSV VZV感染。、出血。、aGvHD粘膜炎、溃疡。、cGvHD 口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。2、 口腔并发症防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。、MTXa粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。、粘膜炎、粘膜溃疡，

50、局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。、细菌感染所致：10然氧水嗽口，全身性灭滴灵 +广谱抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素 +碘甘油局部涂抹。、疱疹病毒感染：无环鸟昔 0.3 Tid, DHPG 。、GVHD按GvHD台疗。、口腔干燥，人工唾液。（10）、对症：表面麻醉止痛。（五）、胃肠炎及腹泻1、放疗致粘膜炎。、药物性粘膜炎。、继发感染：各种细菌、霉菌、病毒。、aGvHD cGvHD2、 处理：、禁食。、大便细菌、霉菌培养，有条件者病毒分离。、胃肠外营养，注意水电解质平衡。、对因处理：如考虑 GvHDJ口甲基强的松龙。、严重者可用吗啡止泻。（六）、肺部合并症1、 类型及病因：、肺水肿、肺出血（

51、早期）：放疗、化疗、药物、 GvHD病毒、真菌感染、输 HLA不合骨髓血等多种因素引起：、肺泡毛细管渗漏综合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺检查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。、间质性肺炎：（X片示弥漫性间质性患者，尤其在 +30日前，应注意排除 VO所致的水负 荷过重，渗漏综合征，左心衰，ARDS?）:、感染性（100日以前多见）：病毒：CMVt多见，HSV VZV EBV腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可见。原虫：卡氏肺囊虫、衣原体（少见）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。、非感染性（100日以后多见）：放疗、化疗（BU CY CTX CCN格）、GvHD白

52、血病细胞浸润。、支气管肺炎：感染、细菌、真菌。、慢性阻塞性肺病：GvH所致，见于晚期。、肺结核。2、 肺部合并症的检查方法：肺部合并症一旦出现，在条件允许的情况下，根据病情，反复做以下检查：、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检 +培养+药敏。、病毒培养，尿白细胞 CMVW毒培养。、痰卡氏肺囊虫检查。、血气分析。、呼吸功能。、胸大片，正侧位。、ECG、支气管镜检+活检，肺泡灌洗液做细菌、结核菌、霉菌的镜检+培养及病毒学检查。、每日多次查房，重点心肺系统症状及体征。、必要时开胸活检，病理检查及上述病原培养。3、 治疗原则：很多肺部合并症对 BMT患者来说都是致死性的，应紧急处理，尤其是肺出血、肺水肿。、去

53、除病因，对因治疗。、避免水钠负荷过多。、PO降低者，吸氧。、阻塞性呼吸困难，支气管扩张剂。、针对不同特殊情况的处理见后。4、 间质性肺炎的治疗：、在明确诊断，查找病因的同时立即进行以下治疗：人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qdx 4d-qod x 12 次一 qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qidx 14d 一 qd大蒜素 50ml ivgtt Bid红霉素 1.5g/d ivgtt qd、上述治疗无效者：加用强力霉素。、再治疗1周无效者：确定病因者，换用针对性治疗。病因不明者用大剂量甲基强的松龙：16mg/kg/d iv 。5、 输骨髓血后血管炎性肺出血的治疗：、大剂量甲

54、基强的松龙。、吸氧，必要时气管插管，辅助呼吸。、注意水电解质平衡，避免水负荷过重，必要时用利尿剂。、酌情用CTX等化疗药。、广谱抗生素。（七）、GvHD1、aGvHD分级标准：见陆道培白血病治疗学。2、GvHD 分型：（Sullivan 1953 ）、局限型，具有以下 2项或1项者：、皮肤局限性损害。、本病所致的肝功损害。、广泛型，具有以下 1项或2项者：、皮肤广泛性损害。、除上述局限性表现外尚有：a、肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化。b、眼部受损（Schirmer试验湿度仅5mm 。c、唾液腺或口腔粘膜有本病病理改变。d、任何其他靶器官受损。3、 GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮肤

55、常见:常见肝常见常见肠常见:少见结合膜少见常见呼吸道少见:常见免疫系可见可见食道可见浆膜炎可见肌炎可见挛缩可见阴道可见造血系可见泌尿系:可见4、 aGvHD的治疗：、一线治疗：、调整CSAJ量（在肾功可耐受的情况下）。、甲基强的松龙。、加强感染的防治。、二线治疗：、ATG、MoAb（Anti-CD 2、CD、CD、CD5等）。、PuVA光疗。、其他免疫抑制剂： CTX MTX 6MP硫陛喋吟。5、 cGvHD的防治：、一般处理：积极治疗 aGvHD加强感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮肤保护。、一线治疗：一旦出现 cGvHD尽早治疗，尤其是广泛cGvHD、CSA 6mg/kg q12h交替

56、使用、PRD 1mg/kg/d、反应停、丙种球蛋白、二线治疗：上述治疗疗效差者可加用以下药物：、PUVA寸皮肤及口腔病变较好。、硫陛喋吟、甲基茉肿、CTX、ATG、青霉胺。6、 GvHD患者的饮食:临床表现进食方式不耐受表现胃肠痉挛大量腹泻胃肠蛋白丢失血清白蛋白降低小肠梗阻或肠鸣音减少恶心、呕吐禁食TPN胃肠痉挛少见 腹泻 5%、氮质血症，肾功能衰竭。、活检示肝小叶静脉及其他小静脉血管腔闭塞。3、 VOD与GvHD的鉴别：鉴别要点VOD月干GvHD发生时间多在+20日内多在+20日后临床表现黄疸、肝大、腹水、体重增加、腹痛黄疸、腹泻、皮疹主要受累器官及部位肝静脉闭塞肝、皮肤、肠道、 肝细胞坏死、 胆管上皮细胞损伤骨髓移植类型各种类型 放疗、化疗见于异基因骨髓移植4、 VOD的防治：、骨髓移植后保持每日充分进水量及尿量。、。高危患者（肝病史、大龄、强化疗史、CML等患者）用：5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd（-8d-+30d）肝素 100 U/kg /、治疗：、限制钠盐，注意水电解质平衡。、白蛋白 25g ivgtt Bid 。、压积红：维持 Hct30%。、安体舒通与小剂量速尿交替使用，血肌酎 1.2mg/dl时使用。、多巴胺