新二级医院评审标准 病理标准

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1、山西省二级综合医院病理专业评审标准（2012年版）病理在临床医学中的地位 病理诊断至今仍然是所有诊断方法中最具权威性的“金标准”; 临床病理工作在评价、促进和带动医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。现状 随着整个国民经济状况的改善，人们对医疗服务水准的要求随之增高, 临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠纷和事故已常有出现, 由此给病人、社会、医院和当事医生带来了沉重的负担, 并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。病理与临床密切配合的重要性 及时、准确的做出病理诊断无疑需要病理医生的丰富经验同时也需要临床的密切配合, 双方的良好配合可以大大提高病理诊断的及时性

2、和准确性, 反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理诊断的延迟甚至误诊。临床方面 申请单填写:真实姓名，性别，年龄，现病史，既往史，月经史，生育史，用药 史，手术所见等应填写清楚。 标本切勿一物两送、否则盲人摸象造成 错误或不同的病理诊断为大忌。病理方面 时效性： 由于扶持不够以及收费标准远不到位等等因素的制约，我国大部分地区病理科设备落后，人员素质偏低，工作程序仍然比较落后，往往在时间上不能满足临床和患者的需要。 水平： 由于病理队伍人员技术水平参差不齐，基本训练普遍缺乏，导致诊断水平参差不齐，很容易引起医疗纠纷 纠正病理诊断注意技巧，借阅切片注意把关。相互沟通，相互保护 呼吁临床病理相互沟通和交

3、流，鼓励临床医生了解一定的病理知识，在工作中将常规病理检查的必要性和重要性对患者进行必要的介绍。 临床病理科密切配合，相互保护。 病理医生也要多了解临床知识，了解临床医生和病人的要求，尽一切努力为临床与患者服务。 切勿相互推诿， 故意制造纠纷突破了道德底线。行政管理部门 应真正了解病理工作究竟是怎麽回事，了解当前病理工作的难度和需要，真正给予有利的支持与帮助，从而避免病理工作者孤军作战，孤立无援的尴尬处境。在处理医疗纠纷以及日常工作中加强医疗保护，这同样也是对医院整体发展和全面医疗安全的基本要求。病理管理与持续改进 设置、布局、设备设施符合卫生部病理科建设与管理指南的要求， 具有与其功能和任务

4、相适应的服务项目,满足临床诊疗需要。评审标准1评审标准 1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选） 评审要点11.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 符合“

5、C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 符合“”，并病理科集中设置，统一管理。【】【】【】评审方法11.病理科设置及管理。2.开展服务项目资料。3.服务项目收费资料。查看与有资质的三甲医院签订的委托服务协议。 查看病理科设置及管理情况。 【】【】【】评审标准2应具有与其功能和任务相适应的工作场所评审要点21.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【】【】【】符合“”，病理科用房面积满足工作需要。

6、符合“B”，并环境达到安全防护标准。 评审方法21.实地检查病理科布局分区划分及设施设备配置情况，并查看消毒及核查制度。2.查看标本接收室、取材室的消毒设备。 实地查看病理科用房面积及防护情况。 【】【】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。 【】评审标准3 病理科有必需的专业技术设备。评审要点3符合“”，并以上设备缺少1项。【】【】符合“B”，并全部符合要求。 评

7、审方法3现场查看设备配置情况。评审标准4病理诊断和技术人员资质符合卫生部病理科建设与管理指南要求，诊断与制片质量符合相关规定。评审要点4【】人员配置合理，有各级各类人员岗位职责。【】符合“”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【】符合“”，病理医师按照每百张病床0.51人配备，技术 人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。 评审方法41.看名册及岗位职责等。 2.现场提问2-3人对本岗位职责的知晓程度及履行情况。3.查看病理科医师、技术人员和辅助人员的数量和资质，统计相关比例。评审标准5由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。 评审要点51.出

8、具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格， 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 【】评审要点5符合“”，并有人才培养计划，并落实。符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。 【】【】评审方法51.查看出具病理诊断报告医师的临床执业医师资格、专业技术职务任职资格、培训或专科进修学习证书，并抽查病理报告单进行核实。2.查看快速病理诊断医师专业技术任职资格证书，并抽

9、查病理报告单核实阅片诊断经历。【】【】查看人才培养计划及落实情况 查看医师专业水平定期考核制度及落实情况。 【】评审标准6技术员资质：细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选） 评审要点6【】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 评审要点6符合“”，并1继续教育与技能培训人员90%。2对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。符合“”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。【】【】评审方法61.查看学历证及继续教育与技能培训资料；2.

10、查看资质、质量和完成时限等工作记录；3.查看技术员资格与分级授权管理制度。1.查看继续教育与技能培训的情况，核对培训人员的比例。2.查看再培训记录。查看对授权的工作人员再评价、再授权资料。【】【】【】评审标准7有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，实施并记录，环境保护及人员职业安全防护符合规定。评审要点71有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定的范围，每年至少一次院外年度检测报告。2有废弃有害液体统一回收制度，用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾入下水道。3病理取材应按照“2”级实验室设计,严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和

11、溅眼喷淋设备。4有易燃、剧毒化学品登记和管理规范。5接触有害品工作人员定期体检。 【】评审要点7符合“”，并主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 符合“”，并环保、职业防护资料完整，符合标准，无环境污染事件和职业损害事件发生。 【】 【】评审方法71.看有害气体检测报告。2.回收制度，现场查回收设备、处理流程，回收机构资质。3.区域划分。4. 易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.工作人员健康档案。 6.主管部门监管记录。7.查阅环境保护及人员职业安全防护资料，并实地检查。评审标准8及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制

12、度。 评审要点81有规范病理诊断的制度与流程，2有医师诊断前对申请单和切片的核查制度，3对于不清楚的内容及时联系送检医师，4阅片全面，不要遗漏病变，5有上级医师会诊制度及记录。6向临床医师说明的迟发报告制度，7疑难病例上级医师复核，并签署全名，8病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9科内疑难病例会诊制度,有记录和签字。10常规诊断报告准确率95%。 【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2常规诊断报告准确率97%。3主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。符合“”，并1常规诊断报告准确率99%。2根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

13、评审要点8【】【】1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。2考核2-3名病理诊断医师，在进行病理诊断前，要点2、3中要求核对的内容。3.抽查10份切片及报告记录，核对有无遗漏病变。4.查看上级医师会诊制度及相应记录。5.抽查5例迟发的报告，与临床医师核实病理医师有无说明迟发的原因。6.查看疑难病例登记，抽查其中5例有无上级医师复核及签名。7查看病理诊断报告解释说明记录，病理医师负责对临床医师对病理诊断报告疑问的解释说明。8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。9.抽查20-50份有病理诊断报告的 评审方法81.查看资料。2.抽查切片。3.查看主管职能部门对相关制度落实的监管资料及持 续改进效果。

14、 【】【】评审标准9病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。评审要点91对病理诊断报告内容与格式有明确规定。（1）病理号、送检科室、患者姓名、性别、年龄、标本 部位、门诊号和（或）住院号。（2）大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理断报告表述和书写准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。【】2诊断与临床诊断不符合时，需重新审查，3报告5个工作日内85%，疑难病例和特殊标本除外。4严禁伪造病理诊断报告，不得提供有病理医师签名的 空白病理报告书。5原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表 性不够影响诊断的， 均需在

15、报告中说明。【】符合“”，并1报告5个工作日内90%，2病理报告书内容与格式书写合格率90%。符合“”，报告5个工作日内95%，报告书写内容与格式全部符合规范。【】【】评审方法91.查看20份病理诊断报告单；2.提问2名病理医师：病理诊断与临床诊断不符合时如 何重新审查；3. 有无严禁伪造诊断报告或提供有病理医师签名的空 白病理学报告书的规定，查投诉记录；4.查看病理诊断报告单5份，对原始样品过小或在采集 过程中挤压严重，或取材代表性不够等在病理报告 中的说明情况。5.抽查20份病理诊断报告单，核实病理诊断报告5个工 作日发出率。【】查看资料证实上述制度执行的有效性。【】评审标准10有病理诊断

16、报告补充、更改或迟发制度与程序。评审要点101有病理诊断报告补充、更改或迟发、制度：（1）报告发出后，非原则性问题以补充报告形式修改，（2）原则性问题需做出更改并立即通知临床医生，（3）补充或更改的报告均遵循补充更改制度与审批流程， 并有完整记录。（4）由于某些原因（深切、补取材、特染、免疫组化、脱钙 疑难病例会诊或传染性标本延长固定）延迟取材、制 片，或进行其他检测，2.不能如期签发诊断报告时，需以口头或书面告知有关临床 医师或患方，说明原因。 【】评审要点10符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。符合“”，并病理报告单

17、签字与授权文件符合率100%。【】【】评审方法101.查看病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，符合要点（1）、（2）的要求，并在病理档案中有完整记录，2.查看不能如期签发病理学诊断报告书时，以口头或书面告知有关临床医师或患方的记录。【】1.查管理制度、程序、记录、制度执行的有效性,2.补充、更改或迟发病理诊断报告医师的授权制度查看补充、更改或迟发病理诊断报告单5份，核对签字医师是否为授权医师。【】【】评审标准11评审要点11有细胞学诊断规范、制度。(可选)1有细胞学标本采集规范。穿刺由具备资质的病理医师或临床医师执行，严格无菌操作。2细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核

18、对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。【】评审要点11符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3抽查达到规定要求90%。符合“”，并抽查达到规定要求95%。【】 【】评审方法111.查看细胞学标本采集规范、医师操作资质，现场查无 菌操作。2.查看细胞学筛查与诊断相关制度，应符合要点（1）-（4）的各项要求。1. 抽查20份细胞病理学诊断报告，并现场检查，核实标

19、准中各项制度的落实情况。2.查看细胞病理学诊断报告签发医师的授权制度和登记。3. 抽查20-50份细胞病理学诊断报告，核对达到规定要求的比例。【】【】【】评审标准12建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）评审要点12参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。 【】符合“C”，并有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。 符合“B”，并有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 【】【】评审方法12查看书面文件/协议明示。 1.查看院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程。2.随机提问2-3名相关人员对

20、院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程的知晓情况。 查看实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 【】【】【】评审标准13 病理医师能解读病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。 有病理医师与临床医师随时沟通制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。评审要点13有病理医师与临床医师沟通制度，并落实。符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。符合“”，并临床科室对病理科的满意度高。【】【】【】评审方法13查看病理医师与临床医师沟通的制度。1查看病理医师与临床医师随时沟通、发现问题并持续改进的记

21、录。2.查看临床病理讨论会记录。查看满意度调查记录，并询问临床科室意见。【】【】【】评审标准14 科主任与具备资质的质控人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 病理检查的质量管理措施到位。评审要点141由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、技术规范、诊断规范和质量管理文件。3有科室医疗质量与安全控制指标。4有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6

22、有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8相关人员知晓本岗位相关制度与流程。【】评审要点14符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。符合“”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。【】【】评审方法141.查看质量与安全管理小组的组成人员和职责。2.查看医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。3.查看科室医疗质量与安全控制指标。4. 查看医疗废物、危险化学

23、品和生物安全管理制度。5.查看科室全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.查看新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.查看开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.提问病理科2人对本岗位相关制度与流程的知晓度。1.查看执行上述制度的相关资料，核实执行的有效性。2.查看室内质控及判断差别出现原因的程序与应对措施。 查看近三年的质控资料的完整性、有效性。【】【】【】评审标准15病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。评审要点151有病理申请书书写的相关规定要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术

24、所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、等传染性标本，需注明。符合“”，并1有完整资料证实上述规定得到有效执行。2随机抽查申请单均达到要求。符合“”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。【】【】【】评审方法15查看病理申请书书写的相关规定要求，符合要点（1）-（5）的各项要求。1.查看执行规定的相关资料，核实执行的有效性。2.随机抽查10份病理申请单，核实申请单能否达到要求。现场查看信息系统调取申请病理检查患者的相关病历资料。【】【】【】评审标准16 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不

25、出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定（1000ml10%甲醛加磷酸氢二钠4.6g，磷酸二氢0.26g，氯化钠8.5g）。评审要点161有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，

26、固定液的量中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的不少于组织体积的35倍（要确保标本全置于固定液之倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小小时）补充书面病理申请

27、单，否则不应出具书面病理报告。时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。【】2有不合格标本处理的制度与程序。有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片

28、；其他可能影响病理检查可行不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。上标注。评审要点16符合“”，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。符合“”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。【】【】评审方法161.查看标本采集、送达、固定时间的记录及标本交接的相关规定与程

29、序。2.查看资料和现场考核要点1中（1）-（5）各项要求的落实情况。3.查看不合格标本处理的制度与程序。4.现场考核10份申请单和相关标本，考核要点2（1）中各项要求的落实情况。5.查看不能接收的申请单和标本退回的登记记录。6抽查曾被拒收的标本再次送检的申请单的标注情况。【】查看标本交接登记资料及对不合格标本发生查看标本交接登记资料及对不合格标本发生原因进行分析和反馈记录。原因进行分析和反馈记录。考核考核2-3名临床和病理科负责标本交接人员，名临床和病理科负责标本交接人员，对标本交接制度与流程知晓度和落实情况。对标本交接制度与流程知晓度和落实情况。【】【】评审标准17 病理标本检查和取材规范、

30、有质控措施和记录。评审要点171有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。【】评审要点17符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2科室定期对取材质量有自

31、查、总结和改进等资料。符合“”，并持续改进取材工作质量。【】 【】评审方法171.查看病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程，符合要点1（1）-（7）中的各项要求。2.现场查看剩余的病理标本的处理情况。1.查看标本取材记录，核实上述制度执行的有效情况。2.查看科室每月一次对取材质量自查、总结和改进的记录。查看质控记录并现场查看取材工作存在问题是否得到改进。【】【】 【】评审标准18常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。评审要点181有对蜡块、切片、取材记录单三相核对的规定与程序。有对蜡块、切片、取材记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等）

32、，）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后常规制片应在取材后12个工作日内完成。个工作日内完成。2内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。片。3常规切片的优良率应常规切片的优良率应90%。符合符合“”，并，并1有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。有完整资料证实上述规定

33、和程序得到有效执行。2常规切片的优良率应常规切片的优良率应95%。符合符合“”，并常规切片的优良率应，并常规切片的优良率应98%。【】【】【】评审方法181.查看对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，符合要点1（1）-（2）中的各项要求。2.现场抽查内镜小的活检、穿刺等切片，核对连续切片的数量。3.抽查20-50张切片，核实常规切片的优良率。1.查看资料，现场抽查切片，核实上述规定和程序中各项要求的落实情况。2.核实常规切片的优良率。 核实常规切片的优良率。 【】【】【】评审标准19有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选

34、）的规范、准确。（可选）评审要点191保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2单件标本冰冻切片制片在单件标本冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。分钟内完成的规定与程序。3病理诊断报告在病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。分钟内完成的规定与程序。4术中快速病理诊断准确率应术中快速病理诊断准确率应90%。5有术中快速病理诊断的操作规定与程序。有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前快速病理诊断局限性告知，签署知情同意书。）在术前快速病理诊断局限性告知，签署知情同意书。（2）对难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等）对难以

35、明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），严禁口头或电话报告的方式。或网络传输），严禁口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。【】评审要点19符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2术中快速病理诊断准

36、确率应95%。3抽查相关人员能按规定流程操作。符合“”，并有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。【】【】评审方法191.查看保证术中快速病理诊断合理使用指征的规查看保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。定与程序。2.单件标本的冰冻切片制片应在单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的分钟内完成的规定与程序。规定与程序。3.病理诊断报告在病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。分钟内完成的规定与程序。4. 抽查抽查20份术中快速病理诊断报告书和石蜡切份术中快速病理诊断报告书和石蜡切片报告书，核实术中快速病理诊断准确率。片报告书，核实术中快速病理诊断准确率。

37、5.查看术中快速病理诊断的操作规定与程序，符查看术中快速病理诊断的操作规定与程序，符合要点合要点5（1）-（4）中各项要求。）中各项要求。【】1.查看术中快速病理申请单、知情同意书、病查看术中快速病理申请单、知情同意书、病理诊断报告单和各种登记本等资料，核实上述理诊断报告单和各种登记本等资料，核实上述制度中各项要求的落实情况。制度中各项要求的落实情况。2.核实术中快速病理诊断准确率。核实术中快速病理诊断准确率。3.现场考核现场考核2名相关人员术中快速病理操作。名相关人员术中快速病理操作。查看临床科室和病理科的沟通协调机制建立和查看临床科室和病理科的沟通协调机制建立和运行情况。运行情况。【】【】

38、评审标准20 有制度保证特殊染色操作规范（可选）有制度保证特殊染色操作规范（可选）评审要点201有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。（1）每一批次必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。）每一批次必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特染，必须有本实验室的操作规范和技术规程。）每种特染，必须有本实验室的操作规范和技术规程。（3）更换新试剂后，必须用染色阳性和阴性组织进行验）更换新试剂后，必须用染色阳性和阴性组织进行验证，并有文字记录和染色切片档案，档案保留证，并有文字记录和染色切片档案，档案保留2年。年。（4）染色产生的污染性

39、液体应专门回收，严禁随处倾倒。）染色产生的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。作规定与流程。【】符合符合“”，并，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2通过室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。通过室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。符合符合“”，并，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊根据医学

40、新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。染色质量。【】【】评审方法201.查看特染技术员专门培训与授权的规定与程序。查看特染技术员专门培训与授权的规定与程序。2.查看特殊染色实验室的操作规范和技术规程。查看特殊染色实验室的操作规范和技术规程。3.查看查看2份更换新的染色试剂进行验证的记录和份更换新的染色试剂进行验证的记录和染色切片档案。染色切片档案。1.查看资料，核实标准中各项要求的落实情况。查看资料，核实标准中各项要求的落实情况。2.查看实验室室内质控与室间质控资料。查看实验室室内质控与室间质控资料。查看特殊染色技术的改进情况。 【】【】【】评审标准21有制度保证免疫组织化学染色操作

41、的规范和准确。有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。(可选可选)评审要点211有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。定与程序。2有相关操作规定与程序文件。有相关操作规定与程序文件。（1）每批次染色必设阳性对照，可用组织中的内对照。）每批次染色必设阳性对照，可用组织中的内对照。（2）建立每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。）建立每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。（3）更换抗体后，有用阳性和阴性组织进行有效性验证，）更换抗体后，有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留并有相应的文

42、字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。年。（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如）应专门回收，严禁随处倾倒。应专门回收，严禁随处倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号部）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号部位、诊断应用范围，正确结果判读。位、诊断应用范围，正确结果判读。（6）免疫组化结果不能作为最终诊断，必须由病理医师）免疫组化结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。结合形态学综合判断。3免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 【】评审要点21符合“”，并1有完

43、整资料证实上述制度得到有效执行。2通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。符合“”，并根据医学新进展，及时改进免疫组化技术，提高免疫组化染色质量。【】【】评审方法211.查看培训与考核授权的相关规定与程序。2。查看相关操作规定与程序文件。3.查看免疫组化染色室间质评资料。1.现场查看免疫组化切片，核实“评审要点”中各项要求的落实情况。2.查看实验室室内质控与室间质控资料。查看免疫组织化学染色技术的改进情况。【】【】【】评审标准22 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。评审要点22（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准，无违规使用未经批

44、准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（5）有冰箱运行温度记录。（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【】符合“”，并有完整资料证实上述制度得到有效执行。符合“”，并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。【】【】评审方法221.查看仪器、试剂和耗材管理的相关规定，应包括（1）-（6）中的各项内容。2.查看仪器设备运行、维修档案和试剂登记、有效期和使用档案。3.查看冰箱运行温度的记录。查看资料并现场查看仪器设备运行、试剂使用等情况，核实标准中各项要求的落实情况。

45、查看资料和无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度的执行情况。【】【】【】小结 多数医院对病理科重视程度不够，人才匮乏，场地不足，设备投入太少。职能部门与病理科应对照新的标准认真落实。 除皮肤科开展的病理工作外，其他科室开展的病理（包括细胞学）工作请尽快整合 病理科要从点滴做起，逐项落实 受卫生厅委托，病理质控部将到各级医院进行检查，检查结果将作为等级医院评审的依据。山西省肿瘤医院病理科8182被卫生部确定为2011年度我省“国家临床重点专科建设国家临床重点专科建设项目项目”科室，财政资助500万元，医院配套资金500万元。科室团队（人员构成）83职工职工45人人正式职工正式职工35诊断诊断20人人技术技术15人人主任医师主任医师4副主任医师副主任医师5人人主治医师主治医师2人人医师医师9人人副主任技师副主任技师3人人主管技师主管技师3人人技师技师7人人合同制合同制 技术员技术员10技术员技术员2人人每年派出1名优秀人员到国外知名医疗单位学习国外先进技术；每年派1名优秀人员到国内知名医疗单位进修学习；科室内部举办系列讲座，提高全科工作人员理论知识水平；坚持每周二、四晚会诊制度，带领低年资医师镜下阅片，对疑难病例进行全科讨论，提高科室整体诊断水平；84已经购进15头显微镜全年授课竭诚为全省的病理工作服好务院际之间签约