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1、广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准（三、二级医院）标准评审细则及检查要点分值扣分标准寸/日八 头得分一、建筑布局合理501.床位与建筑面积之比为1: 0.50.7m2。根据全院床位数与供应室建筑面积计算5面积达不到酌情扣 分2.位置相对独立，接近住院部、门诊部、和手术室， 周围划、境清洁，无污染源避开垃圾场、烧煤式锅炉房、洗衣房、食堂、动 物房、尘土路等10做不到不得分3.室内通风、米光良好实地查看5一处不符合扣2分4.严格分区：分为污染区、清洁区、无菌物品存放 区、办公生活区。各区域有明显标志和实际屏障相 隔布局要求从污染区一清洁区一无菌物品存放区5一处不符合扣2分5.污染区、清洁区、
2、无菌物品存放区之间的人流由 洁到污，物流由污到洁、强制通过。人流、物流小 准交叉和逆行有回收一清洗一精处埋一包装一灭菌一无菌物品 贮存；洗车（区域）或停车（区域）5不按要求伸局扣5分6.区域之间有实际屏障区域之间用传递玻璃门、窗作隔离屏障。10一处达/、到扣5分7.室内地面光滑、便于消毒清洗实地查看5一处达不到扣5分8.墙壁及天花板无裂隙、不落尘实地查看5一处达/、到扣5分二、必备条件250标准评审细则及检查要点分值扣分标准寸/日八 头得分1.人员配备70配备护士长，三级医疗机构消毒供应室护士长具 有大专学历，护师或以上专业技术职称，二级医疗 机构消毒供应室护士长具有中专学历，护师或以上 专业
3、技术职称，在消毒供应室工作满 2年查阅证件。10达/、到扣10分护理人员与床位之比为1: 4050根据医院床位计算人员比例10一人不符合扣1分护士占工作人员1/3,并具启邛专以上学历检查学历证明10一人不符合扣1分护士具有护理专业技术职称检查证件10一人不符合扣1分身体健康，无传染病，有健康档案每年体检一次，查阅体检记录及健康档案。肝炎、 结核等传染病活动期、艾滋病者不得从事消毒供 应室工作10一人不符合扣5分消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗 证及当地技术监督局颁发的特种容器操作证方能上 岗查上岗证10一人不符合扣5分各级人员掌握相关的消毒灭菌、消毒隔离专业知 识，定期进行消毒技术规
4、范培训。查阅培训学习资料10一人不符合扣5分2.规章制度认真执行国家及卫生部颁发的消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理规范、医疗废物管理条例等法律、法规，结合医院实际，建立健全各项规章制度及岗位职责75(1)消毒供应室一般工作制度5一处不符合扣2分标准评审细则及检查要点分值扣分标准寸/日八 头得分(2)消毒隔离制度5一处不符合扣2分(3) 一次性使用无菌医疗用品管理制度5一处不符合扣2分(4)灭菌效果监测制度查阅资料10一处不符合扣2分(5)热原反应追查制度查阅资料及执行制度5一处不符合扣2分(6)质量检查制度护长、质控员定期检查、评价，整改及记录5一处不符合扣2分(7)查对制度查阅资料5
5、一处不符合扣2分(8)差错事故登记制度差错事故经过、讨论、定性、整改有记录5一处不符合扣2分(9)下收、下送制度要求每天至少1次下收下送，实地检查5一处不符合扣2分(10)清洁卫生制度实地查看并了解制度执行情况5一处不符合扣2分(11)物品管理制度实地检查制度与实际管理是否相符5一处不符合扣2分(12)各级人员岗位职责要求各级人员熟记岗位职责，提问一名工作人员5一处不符合扣2分(13)小向物品的洗涤、包装、火菌、存放制度符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分(14)技术操作规程符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分3.必备设备70(1).污染区25供水方便有自来水、软水或去岗十水4一处不符合扣
6、2分通风降温设备空调或风扇4一处不符合扣2分软水交换器实地考查4不符合要求扣3分超声洗涤机或自动清洗系统实地考查5不符合要求扣5分针头清洗设备实地考查4不符合要求扣4分空气消毒(净化)设备紫外线灯等4一处不符合扣4分.清洁区25供水供气方便有自来水、蒸气5一处不符合扣1分标准评审细则及检查要点分值扣分标准寸/日八 头得分通风降温设备空调或风扇5一处不符合扣1分空气消毒（净化）设备紫外线灯等。（层流净化系统或中央空调除外）5一处不符合扣 1.5 分压力蒸气灭菌器下排式压力灭菌器或预真空压力灭菌器10不符合扣5分.无由物品存放区20无由物品存放柜、存放架有条件的医院用不锈钢存放架、柜5一处不符合扣
7、2分防尘设备有沙门、沙窗进行防尘。（要有缓冲区），层流净化系统或中央空调除外5一处不符合扣2分通风降温设备空调或排风扇、除湿机（层流净化系统或中央空 调除外）5一处不符合扣2分空气消毒（净化）设备三氧空气消毒机或层流净化系统等5不符合扣4分4.必备用品35.污染区25洗涤池（盆）实地查看。要求后不锈钢手工清洗池4一处不符合扣2分去污用具去污盆，清洗刷4一处不符合扣2分去热原物品、三效热原灭活剂等去热原物品4一处不符合扣2分各种有盖的消毒浸泡容器实地查看4一处不符合扣2分防护用品个人防护镜、防酸衣、胶鞋5一处不符合扣2分洗涤用具清洗筐或清洗架4一处不符合扣2分.清洁区10包装容器或包装材料实地查
8、看5不符合扣5分下收下送车实地查看5一处不符合扣2分三、管理200标准评审细则及检查要点分值扣分标准寸/日八 头得分1.组织管理15由护理部直接领导护理部定期对业务进行检查、指导，查记录5一处不符合扣2分科室有年计划、月安排查阅资料5一处不符合扣2分与临床各科协调合作好实地了解并检查记录5一处不符合扣2分2.护理业务技术管理20有完善的技术操作常规符合消毒技术规范要求5一处不符合扣2分重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。查学习资料、记录5一处不符合扣2分每季度进行专科理论、专科技能抽考一次查考试或查记录5一处不符合扣2分开展继续教育实行学分制查继续教育学分登记本5一处不符合扣2分3.质
9、量管理70物品质量管理45处理后待灭菌物品的合格率98%查待灭菌物品24件20a物品洁净干燥、无破损5一处不符合扣2分b包装规范、物品齐全，体积、体重/、超标下排式灭菌器物品包：体积不超过30cm x 30cm X25cm.,脉动真空式灭菌器物品包：体积不超过30cm x 30cm x 50cm.,金属包不超过 7kg,敷料包 不超过5kg5一处不符合扣2分c包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一 用一清洗实地抽查5一处不符合扣1分d各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、 无甯曲实地抽查5一处不符合扣1分无菌物品灭菌合格率达100%抽查无菌包12个25标准评审细则及检查要点分值扣分
10、标准a包装规范、后灭菌日期、有效期、责任者、校对者 签名、化学指示胶带实地抽查5一处不符合扣1分b物品齐全适用实地抽查5一处不符合扣1分c大包内有化学指示卡实地抽查5一处不符合扣1分d细菌培养一次/月不得检出微生物10一处不符合扣2分.环境卫生质量管理实地考查环境卫生情况20墙壁洁净、无污渍实地考查5一处不符合扣2分地板清洁实地考查5一处不符合扣2分物品、桌椅无尘，整齐有序实地考查5一处不符合扣2分无杂物、异味、蜘蛛网实地考查5一处不符合扣2分.质量分析会：每月召开质量分析会 1次，对物品 质量、空气质量、灭菌效果监测进行全面分析，对 存在问题及时整改，并有记录查记录5一处不符合扣2分4. 一
11、次性无菌物品管理符合医院感染管理规范要求、25无菌物品存放在无由区离地20cm,离天花板分50cm,离墙5cm的无菌物品储存架上。一次性无 菌物品应拆除外包装后方进入无菌区存放实地查有15一处不符合扣2分发放时监测外观及火菌后效期查实物10一处不符合扣2分5.下收下送管理20专人、专车实地查有5一处不符合扣2分标准评审细则及检查要点分值扣分标准收、送物品洁、污分开实地查有5一处不符合扣2分下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒实地查看5一处不符合扣2分下收下送车标志明显，分区存放实地查看5一处不符合扣2分6.消毒、火菌效能监测管理50.灭菌效能监测35高压蒸气灭菌器灭菌效果监测有完整的监测记录20
12、a工艺监测/每次灭菌查记录5一处不符合扣2分b化学监测/每次灭菌查标本5一处不符合扣2分c B-D试验一次/每日/每锅查测试纸5一处不符合扣2分d生物监测一次/每月查记录及生物剂在有效期内5一处不符合扣2分环氧乙烷气体灭菌器效能监测（三级医院）有完整的监测记录，15a、，幺火菌/每次灭菌查记录5一处不符合扣2分b、化学监测/每次灭菌查记录5一处不符合扣2分c、生物监测一次/每月查记录及生物剂在有效期内5一处不符合扣2分.空气消毒：污染区、无菌区用紫外线或二氧空气 消毒机，每天空气消毒一次（层流净化系统或中央 空调除外），每半年监测紫外线照射强生-次均有记 录。查记录5一处不符合扣2分.每天进行各种消毒液浓度监测一次并有记录查阅监测记录5一处不符合扣2分.每月做空气细菌培养一次查送检报告单5一处不符合扣2分注：1、广西壮族自治区医院消毒供应室审核验收评分标准总分为500分:（1）三级医院“一” “二” “三”项总分分别达到 35, 220, 165分以上为达标，其中一项不达标为不合格。25， 210， 165分以上为达标，其中一项不达标为不合格。（ 2）二级医院“一” “二” “三”项总分分别达到2、带号为一票否决。8
广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准
