血流感染标本和呼吸道标本操作规范及临床意义

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1、血培养血培养 呼吸道标本呼吸道标本 ( (痰标本、咽部标本）痰标本、咽部标本）尿培养尿培养脑脊液培养脑脊液培养生殖道标本培养生殖道标本培养抽吸物和组织标本的培养（需氧、厌氧培养）抽吸物和组织标本的培养（需氧、厌氧培养）伤口拭子伤口拭子粪便培养粪便培养采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室送至微生物实验室培养检测培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌如有细菌,则极有可能为致病的细菌则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定进一步进行鉴定/药敏试验药敏试验.医师开出医嘱医师开出医嘱护理人员收集送检样本护理

2、人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果采血时机不合适采血时机不合适采血套数不够采血套数不够采血量不足采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗血流感染与血培养血流感染与血培养的规范实践的规范实践想采就采想采就采怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原

3、因的发烧不明原因的发烧(38)或体温过低或体温过低(36) 白细胞增多（白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（ 1,000/ul） 休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，腹部术后感染，) 心率异常加快心率异常加快 低血压或高血压低血压或高血压 呼吸频率加快呼吸频率加快血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度体温体温03060时间 (分钟)成人成人“一套一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫也叫“一份一份”注意：一

4、次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一套一套”，采集第二套应从另，采集第二套应从另一个穿刺点获得。一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。特殊患者才考虑厌氧培养。Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548采集采集1套无法判断是套无法判断是病原菌还是污染病原菌还是污染菌。菌。2

5、 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2 2套，套，3 3套更好套更好初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1 1套标本套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断对结果进判断关于标本采集间隔时间对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2-3套血培养，因为体套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血

6、作血培养，可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成分钟内完成3套血套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内小时内报告阴性，则继续采集报告阴性，则继续采集2套血培养。套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至分钟至1h采集采集1套，连续采套，连续采集集3套标本。如果套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。套血培养。 血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非

7、越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为为1：41：10关于采集血液量采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共，共20ml；要求至少采两份标本，；要求至少采两份标本，即即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总

8、血量下，一般为总血量下，一般为1-3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染各种血液标本的采集顺序各种血液标本的采集顺序血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。标本要高。所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是污染率的指标是 3% 3%（100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出个标本出现污染）。现污染）。 皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消推

9、荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。毒剂。碘町作用碘町作用1min碘伏作用碘伏作用1.5-2min洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于少于2个月婴儿皮肤消毒）个月婴儿皮肤消毒）培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子6060秒。秒。3.3.自然自然。4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5.颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。，以避免血液凝集。培养瓶的储存温度关于未用培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能

10、冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。夜班血培养的送检夜班血培养的送检 “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”关于夜班血培养的送检关于夜班血培养的送检采血部位 关于从静脉留置装置直接采血关于从静脉留置装置直接采血不可以不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管

11、相关性血流感染的采血方法。感染的采血方法。血培养标本的拒收瓶子上帖的标签错误或未帖标签。瓶子上帖的标签错误或未帖标签。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血液凝固。血液凝固。推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的分离率和分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。血培养报阳时间Bourbeau PP., Foltzer M. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may

12、 not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509 血培养的危急报告制度1.初步报告 血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、显微镜镜检，初步药敏试验，并将结果向临床主管医生进行紧急报告。2.二级报告 阳性报警的血培养转种培养基培养1618小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及初步药敏结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。3. 最终（书面）报告 报告最终菌种鉴定及药敏试验结果菌种鉴定对判断血培养污染的价值当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白

13、色假丝酵母菌时，90%以上是血流感染病原菌。分离出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。棒状杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等很少是菌血症的病原菌，如重复检出才考虑为病原菌。les)/episode2-3 sets (4-6 bottles)/episode9,000-10,000 bottles/month100,000 bottles/year上呼吸道标本上呼吸道标本 Upper Respiratory Tract Specimens上呼吸道感染：绝大部分呼吸道感染局限于口

14、咽、鼻咽和鼻腔口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致 咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。 下呼吸道感染下呼吸道感染 下呼吸道标本下呼吸道标本自然咳痰自然咳痰诱导痰诱导痰 气管内吸取物气管内吸取物支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液保护性毛刷保护性毛刷支气管灌洗液支气管灌洗液 肺部组织肺部组织病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒病毒支原体、衣原

15、体与立克次体支原体、衣原体与立克次体原虫原虫寄生虫寄生虫 咳痰途经口咽部不可避免地受到污染不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的浓度可达唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。现象。我国痰细菌培养现状标本送检率低标本送检率低苛养菌检出率极低苛养菌检出率极低结果重复性差结果重复性差报告速度慢报告速度慢感染菌与污染菌不易区分感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距药敏结果与治疗反应存在差距咳痰标本的采集标本采集方法标本采集方法 医师或护士直视下采集标本医师或护士直视下采集标本 病

16、人先漱口，去除表面的菌群病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！临床上约半数咳痰标本不合格！痰标本的正确采集标本质控标本质控标本质量标本质量带血痰带血痰唾液唾液oror诱导痰诱导痰 (?)(?)脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰细胞学筛选标本细胞学筛选标本n 合格标本合格标本 下呼吸道咳出的痰，含下呼吸道咳出的痰，含鳞状上皮细胞少，白细鳞状上皮细胞少，白细胞较胞较多多。白白细胞：鳞状细胞：鳞状上皮细胞上皮细胞2.5：1。细胞内细菌细胞内细菌胞内细菌胞内细菌 提示感染提示感染柱状纤毛上皮细胞柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬

17、细胞肺泡巨噬细胞滑石颗粒滑石颗粒淀粉样小体淀粉样小体见于迁延长时间的呼吸道疾病见于迁延长时间的呼吸道疾病弹性纤维弹性纤维库什曼螺旋体库什曼螺旋体呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提示混合厌氧菌感染皮细胞提示混合厌氧菌感染你看见多少种形态？你看见多少种形态？呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌= =抗酸杆菌抗酸杆菌呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？肺中的结节吸出物，不规则肺中的结节吸出物，不规则“球菌球菌”，分叉，无短链，链的末端的呈尖

18、状，都，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌（通常来自脑或肺组织证明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌（通常来自脑或肺组织的标本）的标本）肺炎肺炎-可接受的可接受的不合格标本不合格标本评述评述很少的鳞状上皮细胞很少的鳞状上皮细胞10个个/低倍视野低倍视野可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的采集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。污染。很多的中性粒细胞很多的中性粒细胞很少有或没有中性粒细胞很少有或没有中性粒细胞免疫抑制的病人也会出现免疫抑制的病人也会出

19、现中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养很多中性粒细胞混合有形态多很多中性粒细胞混合有形态多样的细菌（革兰氏阴性杆菌，样的细菌（革兰氏阴性杆菌，纺锤形，革兰氏阳性球菌）纺锤形，革兰氏阳性球菌）吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于只会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断的方法。诊断的方法。许多或中等量的中性粒细胞，许多或中等量的中性粒细胞，以一种形态的细菌为主以一种形态的细菌为主酵母菌样，酵母菌是一种酵母菌样，酵母菌是一种很少引起肺炎的细菌

20、，常很少引起肺炎的细菌，常由口腔污染由口腔污染成双革兰氏阳性球菌，短链成双革兰氏阳性球菌，短链=肺炎链球菌肺炎链球菌革兰氏阳性菌成群排列革兰氏阳性菌成群排列=金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性球杆菌（小）革兰氏阴性球杆菌（小）=流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰氏阴性杆菌大且肥厚革兰氏阴性杆菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他肺炎克雷伯菌或其他肠道菌肠道菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌=卡他莫拉菌卡他莫拉菌呼吸道标本的涂片评估模式呼吸道标本的涂片评估模式痰标本的培养常用培养基作用及成分平板的初步判读平板的初步判读细菌的初步鉴定细菌的初步鉴定培养结果的判读有意义：有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上

21、生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)(+)，结合临床症，结合临床症状判断（状判断（+）；）； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致( (肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) )； 3d 3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌； 涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。培养结果的判读无意义：无意义： 痰培养有上呼吸道正常菌群痰培养有上呼吸道正常菌群( (如

22、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等) )； 痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)(+)生长；生长； 不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项; ; 对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌。涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌。某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，

23、G+球菌与G-杆菌数量约100比1 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感 结果分析： G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌定植菌，病原菌是G+球菌。某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效 痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素，小孩康复良好。 分析：鲍曼不动杆菌为定植菌定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。谢谢谢谢! !