第九章慢性肺心病

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1、2021-9-211慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）承德市中心医院承德市中心医院 呼吸内科呼吸内科 景卫革景卫革第九章第九章2021-9-212讲授目的和要求讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）肺、心功掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）肺、心功能代偿期及能代偿期及肺、心功能肺、心功能失代偿期失代偿期临床表现特点临床表现特点、诊断方法诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功心功能不全的处理要点能不全的处理要点n了解慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解慢性肺心病原因及肺动脉高压的发

2、病机制n了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施2021-9-213概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断治疗治疗并发症并发症预后预后讲授主要内容讲授主要内容2021-9-214一、概述一、概述概念：肺源性心脏病概念：肺源性心脏病(cor pulmonale(cor pulmonale) )n是指由是指由支气管支气管-肺组织肺组织、胸廓胸廓或或肺血管病变肺血管病变 肺肺血管阻力增加，产生肺动脉高压血

3、管阻力增加，产生肺动脉高压 继而右心室继而右心室结构或（和）功能改变的疾病结构或（和）功能改变的疾病n根据起病缓急和病程长短，可分为根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性急性和慢性肺心病两类，临床上以慢性肺心病多见肺心病两类，临床上以慢性肺心病多见n急性肺心病常见于急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞2021-9-215一、概述一、概述概念：慢性肺源性心脏病概念：慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病简称慢性肺心病n是由于是由于肺组织、肺血管肺组织、肺血管或或胸廓胸廓的慢性病变引起的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常肺组织结构和（或）功能异常n产生的肺血管阻力增加，肺动脉高压产生的

4、肺血管阻力增加，肺动脉高压n使右心室扩张或（和）肥厚使右心室扩张或（和）肥厚n伴或不伴右心功能衰竭的心脏病伴或不伴右心功能衰竭的心脏病n并排除先心病和左心疾病引起者并排除先心病和左心疾病引起者2021-9-216一、概述一、概述流行病学流行病学v 肺心病是呼吸系统的常见病、多发病，严重威胁着人民肺心病是呼吸系统的常见病、多发病，严重威胁着人民的健康。我国肺心病的健康。我国肺心病1515岁患病率岁患病率6.76.7v 地区差异地区差异：北方：北方 南方，南方，寒冷地区、高原地区、潮湿地区寒冷地区、高原地区、潮湿地区患病率高患病率高v 城市差异城市差异：农村：农村 城市城市v 年龄差异年龄差异：4

5、54545岁，发病率较高岁，发病率较高v 吸烟吸烟：吸烟量越多，时间越长，患病率越高：吸烟量越多，时间越长，患病率越高v 冬、春季节和气候骤变时，易急性发作冬、春季节和气候骤变时，易急性发作2021-9-217按原发疾病部位不同分三类按原发疾病部位不同分三类支气管支气管-肺疾病肺疾病 以以COPD最常见，约占最常见，约占80%-90% 其次为其次为支气管哮喘、支气管扩张支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化及各种原因引核、尘肺、特发性肺间质纤维化及各种原因引起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎等起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎等 二、病因二、病因2021

6、-9-218胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病少见，严重脊椎后凸、侧凸，脊椎结核、类风湿、胸膜少见，严重脊椎后凸、侧凸，脊椎结核、类风湿、胸膜粘连及胸廓成形术造成胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉病粘连及胸廓成形术造成胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉病变如脊髓灰质炎变如脊髓灰质炎均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管变形，导致肺功均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管变形，导致肺功能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化，缺氧，肺血管收缩狭窄，阻力升高，肺动脉高纤维化，缺氧，肺血管收缩狭窄，阻力升高，肺动脉高压，肺心病压，肺心病二、病因二、病因2021

7、-9-219二、病因二、病因肺血管疾病肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺小动脉炎，累，肺小动脉炎，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉高压高压 均可导致均可导致肺动脉狭窄、阻塞肺动脉狭窄、阻塞肺动脉高压和肺动脉高压和右心室负荷增重，发展为慢性肺心病右心室负荷增重，发展为慢性肺心病 2021-9-2110其他其他n原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症等均可产生低氧血症n引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢引起肺血管收

8、缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病性肺心病二、病因二、病因2021-9-2111 肺动脉高压形成肺动脉高压形成 心脏负荷增加，心肌受损心脏负荷增加，心肌受损 多脏器损害多脏器损害 三、发病机制三、发病机制2021-9-2112肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hypertensionpulmonary hypertension，PHPH）标准标准n肺动脉高压肺动脉高压：海平面、静息状态下，右心导管测：海平面、静息状态下，右心导管测量肺量肺A A平均压平均压25mmHg25mmHg，或者运动状态下，或者运动状态下30mmHg30mmHgn根据静息肺根据静息肺A A平均压水平分为平均压水

9、平分为“轻轻”（26-35mmHg26-35mmHg）“中中”（36-45mmHg36-45mmHg）“重重”（45mmHg45mmHg）三度）三度n超声心动图拟诊肺动脉高压标准为肺动脉收缩压超声心动图拟诊肺动脉高压标准为肺动脉收缩压40mmHg40mmHg2021-9-2113三、发病机制三、发病机制肺动脉高压的形成：肺动脉高压的形成：是一个长期而复杂的过程是一个长期而复杂的过程肺动脉高压形成的功能因素肺动脉高压形成的功能因素缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调等综合因素作用缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调等综合因素作用引起肺小动脉收缩、红细胞增多、血液粘度增加等，引起肺小动脉收缩、红细胞增多、

10、血液粘度增加等，使循环阻力增加使循环阻力增加肺动脉高压形成的病理解剖因素肺动脉高压形成的病理解剖因素肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁硬化、血栓形成肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁硬化、血栓形成及肺毛细血管床的大面积减少，导致循环压力增高及肺毛细血管床的大面积减少，导致循环压力增高2021-9-2114血液粘稠度增加及血容量增多血液粘稠度增加及血容量增多n慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加度增加n缺氧使肾素缺氧使肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统活性增醛固酮系统活性增强，加重水钠潴留，血容量增加，心脏负荷强，加重水钠潴留，血容量增加

11、，心脏负荷随之增加随之增加2021-9-2115心脏负荷增加，心肌受损心脏负荷增加，心肌受损n肺动脉高压使肺动脉高压使右心负荷增加右心负荷增加，日久则，日久则右心室肥大右心室肥大，右，右心排血量下降心排血量下降n慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱等，直慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱等，直接使接使心肌产生缺氧性、中毒性损害心肌产生缺氧性、中毒性损害n肺心病早期尚能代偿肺心病早期尚能代偿n晚期特别是在急性加重期右心功能失代偿，心室扩张，晚期特别是在急性加重期右心功能失代偿，心室扩张，发生右心衰竭发生右心衰竭三、发病机制三、发病机制2021-9-2116多脏器损害多脏器损害 肺心病引

12、起多脏器损害与缺氧及二氧化碳潴留、肺心病引起多脏器损害与缺氧及二氧化碳潴留、酸碱失衡及电解质紊乱、低灌注、感染性休克、酸碱失衡及电解质紊乱、低灌注、感染性休克、多种因子损害内皮细胞等因素有关多种因子损害内皮细胞等因素有关 如合并如合并肾功能不全肾功能不全、肝功能不全肝功能不全、消化性溃疡消化性溃疡、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血等等 三、发病机制三、发病机制2021-9-2117发展缓慢发展缓慢原有肺、胸疾病的症状体征外原有肺、胸疾病的症状体征外逐步出现逐步出现肺心功能衰竭肺心功能衰竭以及以及其它器官功能损其它器官功能损害害的征象的征象临床依据病情将其分为临床依据病情将其分为肺、心功能代偿期

13、肺、心功能代偿期和和肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期但有时其界限不明显但有时其界限不明显四、临床表现四、临床表现2021-9-2118肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期症状症状 咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降乏力、劳动耐力下降急性感染加重，少有胸痛、咯血急性感染加重，少有胸痛、咯血四、四、临床表现临床表现2021-9-2119四、四、 临床表现临床表现肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期体征体征 不同程度发绀、肺气肿体征，偶有干、湿性罗音不同程度发绀、肺气肿体征，偶有干、湿性罗音 心音遥远，心音遥远，P2A2，三尖瓣区可出现收缩

14、期杂音，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚 部分患者因肺气肿使胸内压增加，阻碍胸腔静脉部分患者因肺气肿使胸内压增加，阻碍胸腔静脉回流，可有颈静脉充盈，此期的肝界下移是膈肌回流，可有颈静脉充盈，此期的肝界下移是膈肌的下降所至，而不是肝淤血肿大的下降所至，而不是肝淤血肿大2021-9-2120肺、心肺、心功能失代偿期功能失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭 肺心病多发生肺心病多发生型呼吸衰竭型呼吸衰竭 症状症状 呼吸困难加重，夜间为甚呼吸困难加重，夜间为甚常有头痛失眠、食欲下降常有头痛失眠、食欲下降但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、精神恍惚、但白天嗜睡

15、，甚至出现表情淡漠、精神恍惚、谵妄等表现谵妄等表现 四、临床表现四、临床表现2021-9-2121四、临床表现四、临床表现呼吸衰竭呼吸衰竭体征体征 n明显紫绀明显紫绀n球结膜充血水肿球结膜充血水肿，严重时出现视网膜血管扩张、，严重时出现视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现视乳头水肿等颅内压升高的表现n腱反射减弱或消失，出现病理反射腱反射减弱或消失，出现病理反射n因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现，如因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现，如皮肤潮红、多汗皮肤潮红、多汗2021-9-2122右心衰竭右心衰竭 体循环淤血表现体循环淤血表现 症状症状 气促更明显，心悸，食欲不振，恶心呕吐等气

16、促更明显，心悸，食欲不振，恶心呕吐等 体征体征紫绀更明显紫绀更明显颈静脉怒张颈静脉怒张心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音甚至出现舒张期杂音肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性下肢水肿，重者可有腹水，少数患者可出现肺水肿及全心下肢水肿，重者可有腹水，少数患者可出现肺水肿及全心衰体征衰体征四、临床表现四、临床表现2021-9-2123四、临床表现四、临床表现右心衰竭右心衰竭 其他其他 n肺心病急性发作期病情变化快，发生呼吸衰竭时，容易肺心病急性发作期病情变化快，发生呼吸衰竭时，容易并发并发酸碱失

17、衡酸碱失衡、电解质紊乱电解质紊乱、消化道出血消化道出血、甚至出现、甚至出现肺肺性脑病性脑病n由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的疾病，因此部分病人出现疾病，因此部分病人出现肝肾功能不全肝肾功能不全、肾上腺皮质功肾上腺皮质功能减退能减退、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）等，最终可出现等，最终可出现多脏多脏器功能衰竭综合征（器功能衰竭综合征（MODSMODS），），直接威胁病人生命直接威胁病人生命2021-9-2124五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 n二图一片二图一片协助诊断（主要是发现肺动脉协助诊断（主要是发

18、现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）高压、右心室肥厚、右心室扩大者） 包括：包括：心电图心电图、超声心动图超声心动图和和胸片胸片n其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）治）、痰菌检查（用药）2021-9-2125X X线检查线检查n肺、胸基础疾病特征，急性肺部感染特征肺、胸基础疾病特征，急性肺部感染特征n肺动脉高压及肺心病征象肺动脉高压及肺心病征象右下肺动脉干扩张，其横径右下肺动脉干扩张，其横径15mm15mm；其横径与气管横径；其横径与气管横径之比值

19、之比值1.071.07；动态观察右下肺动脉干增宽；动态观察右下肺动脉干增宽2mm2mm以上以上肺动脉段突出或其高度肺动脉段突出或其高度3mm3mm中央动脉扩张，外周分支纤细中央动脉扩张，外周分支纤细圆锥部显著突出或其高度圆锥部显著突出或其高度7mm7mm右心室增大征右心室增大征一至四项中的一项一至四项中的一项可提示，两项以上可提示，两项以上者可以诊断者可以诊断符合第五项标准者符合第五项标准者可诊断可诊断2021-9-2126右下肺动右下肺动脉干扩张脉干扩张肺动脉肺动脉段突出段突出2021-9-2127右下肺动右下肺动脉干扩张脉干扩张肺动脉肺动脉段突出段突出右心室右心室增大增大2021-9-21

20、28右下肺动脉干扩张，右下肺动脉干扩张，其横径其横径 15mm 15mm横径与气管横径之比值横径与气管横径之比值1.071.07肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出或其高度或其高度 3mm 3mm 右心室增大征右心室增大征2021-9-2129心电图检查心电图检查n主要条件主要条件n额面平均电轴额面平均电轴9090nV V1 1 R/S 1 R/S 1n重度顺钟向转位重度顺钟向转位(V(V5 5 R/S R/S1)1)nRVRV1 1SVSV5 51.05mV1.05mVnaVRaVR R/S R/S或或R/Q 1R/Q 1nV V1 1-V-V3 3呈呈QSQS、QrQr、qrqr（酷似心梗图形

21、）（酷似心梗图形）n肺型肺型P P波波n次要条件次要条件n右束支传导阻滞（完全或不完全性）右束支传导阻滞（完全或不完全性）n肢导低电压图形肢导低电压图形2021-9-2130 具有一条主要条件即可诊具有一条主要条件即可诊断，两项次要条件为可疑肺断，两项次要条件为可疑肺心病的心电图表现心病的心电图表现2021-9-2131额面平均电轴额面平均电轴9090肺型肺型P P波波V V1 1 R/S 1R/S 1完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2021-9-2132肺型肺型P波波2021-9-2133电轴右偏，重度顺钟向转位，电轴右偏，重度顺钟向转位，RvRv1 1+Sv+Sv5 5 1.05m

22、V 1.05mV，肺型，肺型P P波波2021-9-2134超声心动图检查超声心动图检查n右心室流出道内径右心室流出道内径30mm30mmn右心室内径右心室内径20mm20mmn右心室前壁厚度右心室前壁厚度5mm5mmn左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值21.41.4n肺动脉瓣曲线出现肺高压征象肺动脉瓣曲线出现肺高压征象具有两项条件，可诊断具有两项条件，可诊断2021-9-2135血气分析血气分析动脉血气分析是肺心病动脉血气分析是肺心病实验室实验室检查中检查中最重要的项最重要的项目之一目之一，特别是肺、心功能失代偿期尤为重要，特别是肺、心功能失代偿期尤为重要n是呼吸衰竭诊断及其分型的标准

23、是呼吸衰竭诊断及其分型的标准n是酸碱失衡判断的必要条件是酸碱失衡判断的必要条件n同时又是病情监护、指导治疗的关键信息来源同时又是病情监护、指导治疗的关键信息来源肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当碳酸血症，当PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，表，表示有呼吸衰竭示有呼吸衰竭2021-9-2136血常规血常规 红细胞及血红蛋白可升高红细胞及血红蛋白可升高 合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加血清学检查血清学检查 部分患者可有肾功能或肝功能改变部分患者可有肾功能或肝功能改

24、变 血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化很重要，指导治疗很重要，指导治疗 除钾以外，其他多低于正常除钾以外，其他多低于正常血液检查血液检查2021-9-2137肺功能检查肺功能检查n对早期或缓解期肺心病患者有意义对早期或缓解期肺心病患者有意义2021-9-2138痰细菌学检查痰细菌学检查n对急性加重期肺心病可以指导抗生对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用素的选用2021-9-2139六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断2021-9-2140患者有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病或患者有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病或肺血管病变肺血管病变并引起肺动脉高压、右室

25、增大或右心功能不全，并引起肺动脉高压、右室增大或右心功能不全，如如P2A2，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压增高等流征阳性，下肢水肿及体静脉压增高等心电图、超声心电图、心电图、超声心电图、X线胸片有右心增大肥厚线胸片有右心增大肥厚的征象的征象且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可诊断且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可诊断诊断诊断2021-9-2141鉴鉴 别别 诊诊 断断n冠心病冠心病 易合并存在易合并存在n风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖

26、瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎的病史，其他瓣相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X X线、心电图、超声心动线、心电图、超声心动图有特殊表现图有特殊表现n原发性心肌病原发性心肌病 多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X X线线表现等表现等2021-9-2142七、治疗七、治疗急性加重期治疗急性加重期治疗缓解期治疗缓解期治疗2021-9-2143治疗原则治疗原则是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能功能纠正缺

27、氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症积极处理并发症 急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2144控制感染控制感染氧疗氧疗控制心力衰竭控制心力衰竭 利尿剂利尿剂 正性肌力药正性肌力药 血管扩张药血管扩张药 控制心律失常控制心律失常抗凝治疗抗凝治疗加强护理加强护理急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2145 控制感染控制感染 有效地控制呼吸道感染是急性加重期治有效地控制呼吸道感染是急性加重期治疗的关键疗的关键 n参考痰菌培养结果及药物敏感试验选择抗生素参考痰菌培养结果及药物敏感试验选择抗生素n无培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰氏染

28、色选无培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰氏染色选用抗生素用抗生素n 社区获得性感染，即院外感染，社区获得性感染，即院外感染，G菌占多数。医院菌占多数。医院感染感染G菌为主，或选用二者兼顾的抗生素。常用的有菌为主，或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢菌素类，注青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢菌素类，注意真菌感染可能意真菌感染可能急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2146氧疗氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩吸氧鼻导管吸氧或面罩吸氧并发呼吸衰竭根据病情选用经并发呼吸衰竭根据病情选用经鼻

29、导管吸氧或面鼻导管吸氧或面罩吸氧罩吸氧、经无创机械通气或有创机械通气氧疗、经无创机械通气或有创机械通气氧疗急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2147控制心力衰竭控制心力衰竭与其它心脏病心力衰竭有所不同与其它心脏病心力衰竭有所不同因慢性肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸因慢性肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心衰便能改善，患者尿量增多，水肿消退，功能后心衰便能改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大肝缩小，压痛消失，不需加利尿剂肿大肝缩小，压痛消失，不需加利尿剂但对一般治疗无效的危重患者，可适当选用但对一般治疗无效的危重患者，可适当选用利尿、利尿、正性肌力药正性肌力药或或血管扩张

30、药血管扩张药急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2148利尿剂利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷，消除水肿的作用有减少血容量、减轻右心负荷，消除水肿的作用原则上选作用轻的利尿剂，小剂量、短时间使用原则上选作用轻的利尿剂，小剂量、短时间使用如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪25毫克毫克13次次/日；尿量多时加日；尿量多时加10%氯化氯化钾钾10毫升毫升3次次/日，或加保钾利尿剂，如氨苯喋啶日，或加保钾利尿剂，如氨苯喋啶50100毫克毫克13次次/日，重症急需利尿者可用呋噻日，重症急需利尿者可用呋噻米（米（furosemide）20毫克肌注或口服毫克肌注或口服 急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-21

31、49急性加重期治疗急性加重期治疗利尿剂应用副作用利尿剂应用副作用 电解质紊乱电解质紊乱，低钾低氯碱中毒，使缺氧加重，低钾低氯碱中毒，使缺氧加重 痰液粘稠不易咳出痰液粘稠不易咳出和血液浓缩和血液浓缩 2021-9-2150强心剂强心剂 慢性肺心病患者由于缺氧和感染，对洋地黄慢性肺心病患者由于缺氧和感染，对洋地黄耐受差耐受差疗效差，易发生心律失常疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心律衰竭有，这与处理一般心律衰竭有所不同所不同剂量应小，一般为常规量的剂量应小，一般为常规量的1/2或或2/3，同时选用作用，同时选用作用快、排泄快的药物快、排泄快的药物，西地兰，西地兰0.20.4毫克入液缓慢静毫克入液

32、缓慢静注大于十分钟注大于十分钟用药应注意纠正缺氧和血钾用药应注意纠正缺氧和血钾急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2151强心剂应用指征：强心剂应用指征： 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到感染已控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到良好疗效，而反复水肿的心力衰竭患者良好疗效，而反复水肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 出现急性左心衰出现急性左心衰急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2152血管扩张药血管扩张药 降低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量，增强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量，增强心肌收缩力，对部分

33、顽固性心衰有效对部分顽固性心衰有效血管扩张药扩张肺动脉，同时扩张体动脉，造成平均动脉血管扩张药扩张肺动脉，同时扩张体动脉，造成平均动脉压下降至反射性引起心率增快，压下降至反射性引起心率增快，PaO2下降，下降，PaCO2升高等升高等不良反应不良反应常用硝酸酯类、钙拮抗剂常用硝酸酯类、钙拮抗剂川穹嗪、川穹嗪、NO有一定降低肺动脉压效果有一定降低肺动脉压效果 急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2153 控制心律失常控制心律失常 一般经治疗慢性肺心病的感染、纠正缺氧后，一般经治疗慢性肺心病的感染、纠正缺氧后，心律失常自行消失心律失常自行消失如果持续存在可根据心律失常的类型选择药物如果持续存在

34、可根据心律失常的类型选择药物 急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2154 抗凝治疗抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成脉原位血栓形成急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2155加强护理加强护理 n严密观察严密观察n翻身拍背，排出分泌物，是改善通气功能的一翻身拍背，排出分泌物，是改善通气功能的一项有效措施项有效措施急性加重期治疗急性加重期治疗2021-9-2156治疗目的治疗目的增强患者免疫功能，去除诱因，减少或避免急性增强患者免疫功能，去除诱因，减少或避免急性加重期发生加重期发生，希望心肺功能部分或全部恢复，如，希望心肺

35、功能部分或全部恢复，如长期氧疗，调整免疫功能等长期氧疗，调整免疫功能等慢性肺心病患者多营养不良，营养疗法有利于提慢性肺心病患者多营养不良，营养疗法有利于提高呼吸肌力，改善缺氧高呼吸肌力，改善缺氧缓解期缓解期2021-9-2157肺性脑病肺性脑病 概念：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而概念：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统的一种综合征引起精神障碍、神经系统的一种综合征但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等碱中毒、感染中毒性脑病等肺性脑病是慢性肺心病首要死因肺性脑病是慢性肺心病首要死因，应积

36、极防治，应积极防治八、并发症八、并发症2021-9-2158酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼衰时，由于缺氧、二氧化碳慢性肺心病出现呼衰时，由于缺氧、二氧化碳潴留，当机体不能代偿时，可发生不同程度的潴留，当机体不能代偿时，可发生不同程度的酸碱失衡和电解质紊乱，使心衰、呼衰、心律酸碱失衡和电解质紊乱，使心衰、呼衰、心律失常病情更为恶化。失常病情更为恶化。八、并发症八、并发症2021-9-2159心律失常心律失常 多表现为多表现为房早及阵发性室上速房早及阵发性室上速，其中，其中紊乱性房紊乱性房性心动过速最具体征性心动过速最具体征，也可有房扑、房颤，也可有房扑、房颤 少数由于

37、急性严重缺氧出现室颤甚至心脏骤停，少数由于急性严重缺氧出现室颤甚至心脏骤停，与洋地黄中毒鉴别与洋地黄中毒鉴别八、并发症八、并发症2021-9-2160休克休克 不多见，一旦发生预后不良不多见，一旦发生预后不良 发生休克的原因发生休克的原因 严重感染严重感染 失血（上消化道出血）失血（上消化道出血） 严重心衰或心律失常严重心衰或心律失常八、并发症八、并发症2021-9-2161消化道出血消化道出血弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）八、并发症八、并发症2021-9-2162 慢性肺心病常反复急性加重，使肺功能损慢性肺心病常反复急性加重，使肺功能损害，病情逐渐加重，多预后不良害，病情

38、逐渐加重，多预后不良 病死率病死率10%-15% 积极治疗可延长寿命、提高生存质量积极治疗可延长寿命、提高生存质量 九、预后九、预后 2021-9-2163复习思考题复习思考题试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？2021-9-2164试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？n患者有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病或患者有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病或肺血管病变肺血管病变n并引起肺动脉高压、右室增大或右心功能不全，并引起肺动脉高压、右室增大或右心功能不全

39、，如如P2P2A2A2，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压增高等流征阳性，下肢水肿及体静脉压增高等n心电图、心电图、X X线胸片、超声心电图有右心增大肥厚线胸片、超声心电图有右心增大肥厚的征象的征象n且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可诊断且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可诊断2021-9-2165慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？n是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能n纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留n控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和

40、心力衰竭n积极处理并发症积极处理并发症 2021-9-2166试述慢性肺心病心功能不全的处理要点？试述慢性肺心病心功能不全的处理要点？慢性肺心病患者在积极控制感染，改善呼吸功能慢性肺心病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后等一般治疗无效的危重患者，考虑后等一般治疗无效的危重患者，考虑利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/21/2至至1/31/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征指征血管扩张剂：顽固性心力衰竭者试用血管扩张剂：顽固性心力衰竭者试用2021-9-2167