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1、浙江省台州恩泽医疗中心（集团）护理书写质量检查评分表（2010版）病区病区 姓名 住院号 诊断 首席护士 得分 项目标准分评分标准评分说明扣分及理由体温单15眉 栏2各项目填写完整、正确、规范。不符规范或缺一处扣0.5分4042之间1用红笔记录入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。不符规范或缺一处扣0.5分生命体征8按要求描记体温、脉博、呼吸。降温后30-60分钟正确规范绘制降温符号。漏测或错划一处扣0.5分底 栏4正确记录体重、血压、入量、出量、尿量、大便次数等。不符规范或缺一处扣0.5分医嘱单10长期医嘱2护士首次接到医
2、嘱并开始处理的时间、签名。不符规范或缺一处扣0.5分长期备用医嘱1护士执行后记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。不符规范或缺一处扣0.5分临时医嘱3护士实际执行医嘱开始时间、签名。不符规范或缺一处扣0.5分皮试结果4结果有时间和双签名，若结果为阳性，“+”用红笔表示。时间不准确或单签名扣1分未用红笔表示扣1分缺皮试结果扣4分病情记录单70眉栏和底栏4各项目填写完整、正确、规范。引流量需在底栏填写引流类别并且每页统一。不符规范或缺一处扣0.5分首次评估10记录患者入院时的简要病史（包括患者拟什么主诉入院、入院时主要症状相关阳性体征及带入的管道、既往史等）、过敏史、Braden评分、跌倒危险因
3、子评分等内容。缺一处或与实际病情不相符扣2分，过敏史阳性者缺过敏表现扣0.5分未班内完成扣2分,超过24小时扣3分,超过48小时扣8分首次病情记录5记录入院后生命体征、主要的治疗、护理措施、健康教育及特殊情况（如吸氧及流量、心电监护、置管等）。缺一处或与实际病情不相符扣1分日常病情记录25记录内容：包括患者的病情变化、生命体征(心电监护)、症状体征、检验结果危急值、特殊治疗、特殊用药（血管活性药、病情变化或抢救时的用药）、护理措施、健康教育及效果等。手术前一天记录内容包括患者拟定XX时间行XX手术，常规术前准备。如果有特殊术前准备应写明具体项目。手术后记录内容包括麻醉方式、手术名称、返回病房时
4、间、麻醉清醒状态、生命体征、皮肤、伤口敷料情况、卧位、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况交代。记录频次：病危患者至少每2小时记录1次；病重患者至少每4小时记录1次；级护理至少每日记录1次；术前1天、术后当日记录1次；大手术后当夜每班记录；术后第一天记录频次按照护理级别要求记录。病情记录内容未客观、真实反映病情变化酌情扣1-2分心电监护未每小时记录监护内容（有特殊医嘱除外）缺一处扣0.5分主要治疗、护理措施缺记录酌情扣1-2分特殊用药未记录酌情扣1-2分手术记录欠全面酌情扣0.5-1分未按频次记录缺1次扣1分约束病人每日需有相应评估记录，缺1处扣0.5分健康教育4应记录实施的健康宣教内容和效果（用
5、代码或文字填写），并与实际相符。用代码记录每小格限填2项，如同一时间段健康效果不一样时应分格记录。记录欠规范扣0.5分,与实际不符扣2分。缺记录一处扣0.5分病情记录单70基础护理5应记录基础护理项目（用代码或文字填写），并与实际相符。用代码记录每小格限填2项。记录欠规范扣0.5分，与实际不符扣2分。缺记录一处扣0.5分出入量记录2各项目填写完整、正确、规范。出量包括量、性质两部分。记录欠规范扣0.5分缺记录一处扣1分压疮评估记录2评估记录频次：评分18分者，入院时记录一次；评分1318分者，每周记录一次；评分12分者，每周记录二次；压疮评分发生变化时应随时记录。已发生的压疮应每日记录压疮的部
6、位、面积、深度，发生变化随时记录。缺一处或与实际不相符扣0.5分跌倒评估记录2评估记录频次：评分4分者，入院时记录一次；评分4分者，每周记录一次；跌倒评分发生变化时应随时记录。发生跌倒时应记录跌倒时间、地点、患者情况和处理经过。缺一处或与实际不相符扣0.5分导管评估记录3包括各类高中低危引流管、深静脉留置管、PICC置管。首次需评估记录留置时间、部位、固定情况（有刻度的管道记录留置深度）、是否通畅、局部情况、宣教等。评估记录频次：高危导管至少每班（ICU按四小时）记录一次；中低危导管至少每天记录一次；深静脉留置管和PICC置管更换敷贴时记录一次；吸氧流量每班记录一次。发生变化随时记录。若导管拔
7、除、发生意外滑脱时应及时记录。评估后若无特殊情况只需在“基础护理”栏目内记录“G”即可。缺一处或与实际不相符扣0.5分输血记录2输血病人应记录输血宣教、开始时间、结束时间、输血过程有无反应。如有反应应客观、及时记录症状、处理情况及结果。缺一处或与实际不相符扣1分转出、转入记录2转出护理记录为“本科尚未解决的特殊情况（病情、专科情况、特殊用药、管道等）+转XX科继续治疗”。转入护理记录内容同首次病情记录，包括病情、压疮跌倒评估、主要的治疗、护理措施、健康教育等。记录不规范扣0.5分，缺记录扣4分记录缺项酌情扣0.5-1分出院记录2目前情况：应记录特殊情况（如带管道出院要写清管道和引流情况）；出院
8、指导：包括休息与活动、饮食、按医嘱用药与复诊、其他特殊指导（管道等）。记录不规范扣0.5分，缺记录扣4分出院指导缺项扣0.5分死亡记录2包括患者病情演变过程和护士配合抢救过程及死亡时间。无死亡时间扣1分不规范一处扣0.5分,缺记录扣2分书写基本要求5错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。字迹清楚，页面整洁，排序正确，页码标示准确。护理记录内容和关键时间点应与医疗记录一致。一处粘贴、涂改扣2分，重要部位扣10分，可累计超扣。字迹潦草不清酌情扣12分，页码未标扣0.5分。一处不一致超扣5分。附加内容各类交接、核查记录单填写完整、规范缺项或记录不规范一处扣0.5分检查者 检查日期 修定部门：台州恩泽医疗中心（集团）质量改进部修定日期：2010年7月
版护理书写评分标准最终定稿浙江省台州医院住院病历质量检查
