餐饮食品稽查文书制作范本

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1、现场检查笔录 武食（2010）第 001号第 1 页共 1 页 被检查人： 市银行食堂 检查机关： 市食品药品监督管理局 检查时间： 2010 年 05 月 02 日 16 时 40 分至 17 时 10 分检查地点：市区路号银行食堂 检查记录：我们是市食品药品监督管理局执法人员张，丁，执法证名称是甘肃省行政执法证，编号是，我们依法对你单位进行现场检查，请予配合。现场检查情况如下： 一、现场检查该银行食堂无餐饮服务许可证从事餐饮服务。 二、从业人员王等3人未取得健康合格证明从事餐饮服务。 三、食堂操作间无防蝇设施，地面可见废弃菜叶、烟头。 四、冰箱无生熟标记，存放个人牛奶。 五、食品容器内外油

2、污多。 以上笔录属实当事人签名：王 执法人员签名：张 丁 2010 年 05 月 02 日 2010 年 05月 02日备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。监 督 意 见 书武食监（2010）第001号被监督人： 市银行食堂 法定代表人（负责人）： 王 地 址：市区路号 联系电话： 监督意见：根据现场检查笔录，提出以下意见： 一、餐具必须经彻底清洗消毒后方可使用。 二、洗肉、洗菜池应标识清楚，防止交叉污染。 三、严禁使用不符合卫生要求的塑料制品盛放食品。四、餐饮服务从业人员应当保持个人卫生，穿戴干净工作衣帽后方可进后堂。 五、垃圾桶应加盖放置，保持外观清洁。六、冰柜内生

3、熟应分开放置，防止交叉污染。当事人签收：王 （公章）2010年05月 02 日 2010年 05月 02日 备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。责令改正通知书武食责改（2010）第号市银行食堂 ：你（单位） 未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度；餐饮具未经严格清洗、消毒直接使用；餐饮服务提供者未取得健康合格证明后方可从事餐饮服务 的行为，违反了 餐饮服务食品安全监督管理办法 第十二条 规定，根据行政处罚法第二十三条规定，责令你（单位）于 2010 年 05 月09 日前改正。改正内容及要求如下： 一、建立食品、食品原料、食品添加剂和食

4、品相关产品的采购查验和索证索票制度。 二、餐饮具必须经严格清洗、消毒后放置于专用保洁柜内备用。三、餐饮服务提供者必须取得健康合格证明后方可从事餐饮服务。 当事人签名：王 （公章）2010年05 月 02 日 2010年 05月 02日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 询 问 笔 录武食（2010）第001 号 第 1 页共 1 页被询问人基本情况：姓名 赵 性别 男 年龄 36 民族 汉 工作单位 饭店 职 务 经理 身份证号 住址（联系地址） 凉州区街号单元号 询问机关： 武威市食品药品监督管理局 讯问人员： 陈 王 询问时间： 2010 年 10月 1 日 14

5、 时 25 分至 16 时 30 分询问地点： 饭店包间内 执法人员出示执法证件后询问，询问内容：我们是武威市食品药品监督管理局的执法人员 陈XX、王XX执法证件名称、编号是：行政执法证XXXXXXX、XXXXXXX。 我们依法向你调查你饭店涉嫌销售变质食品的有关问题，请予配合。调查记录： 问：陈XX 答：赵XX问:按照法律规定，对于我们的询问，您有陈述、申辩的权利，如果您认为调查人员与此次调查有利害关系可以申请调查人回避。对于我们的询问，请配合我们的工作，如实回答有关问题，故意隐瞒违法事实或作伪证将负法律责任。您对我们执法人员有要求回避的吗？答：没有。问：请问您的姓名、年龄、职务、住址及身份

6、证号码。答：我叫赵XX，今年XX岁，住址是胜利区XX街XX号XX单元XX号，现在是XX饭店经理，身份证号码是XXXXXXXXXXXXX。问：我局执法人员现场检查发现，您药店销售的标示标示XX食品厂生产、批准文号为XXXXXX、批号XXXXXX、规格XXXX的罐装荷兰豆已经超过有效期，属于不容许销售的情形，这件事情您知道吗？答：我知道。问：请问您药店销售的该批罐装荷兰豆是从哪购进的？什么时间购进的？ 答：是2009年X月X日由我直接到XXX公司采购的，有购货发票和清单。注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。 被调

7、查人签字：赵XX 2010年10月 1日被询问人签名：赵XX 执法人员签名： 陈XX、王XX 产品样品确认通知书武食样确（2010）第001 号 中粮集团公司 ： 本机关依法 2010 年 10月 1日在 南方饭店 采集到 罐装牛肉 样品，该样品标签标示的生产单位（进口代理单位）为 中粮总公司 ，生产日期（批号）为 2010.09.23 ，商标为 中粮 ，规格为 500g ，包装状况（储存条件）为 罐装 冰柜保存 。依据 食品安全法七十七条 规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 2010 年 11 月 1 日前，到 武威市食品药品监督管理局 进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加

8、盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。联系地址： 武威市凉州区东大街125号 邮政编码： 733000 联系电话： 0935-2226009 联 系 人： 吴 （公章） 2010 年 10月 1日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送产品生产或进口代理单位。证据先行登记保存决定书 武食登保（2010）第001 号 饭店 ：根据行政处罚法第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列证据以 封存 方式，从 2010 年 10 月 1日至 2010年 11月 1日，在 你冰柜中 进行登记保

9、存。证据名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期或批号菜刀1王麻子无案板1-无豆腐11kg李家豆腐坊2010.9.23以上证据在保存的期限内，未经本机关同意，不得销毁或转移。当事人签收： 王 （公章）2010年 10 月 1日 2010年 10 月 1日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。证据先行登记保存处理决定书 武食登保处（2010）第001 号 大酒店 ：根据行政处罚法第三十七条第二款规定，对本机关 2010 年 9月 23 日作出的 武食登保决010）第07004 号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，做出以下处理决定：1、销毁封

10、存的豆腐11kg。2、销毁封存的鲜肉1kg。 （以下空白）当事人签收： 钱 （公章）2010年10 月1日 2010年10 月 1 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。查封（扣押）物品决定书武食封扣决（2010）第001 号当事人： 饭店 法定代表人（负责人）： 李 地 址： 武威市凉州区路56号 联系电话： 0935- 你（单位）因 涉嫌销售变质食物 行为，涉嫌违反了 食品安全法二十条 规定，依据食品安全法第七十七条第一款第（四）项规定，本机关决定对你（单位）下列物品（见物品清单）予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，任何单位或个人不得销毁或转移上述物品。对你（单

11、位）涉嫌违法的行为，本机关将依法作进一步处理。如不服本决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本决定的执行。当事人签收：李 （公章） 2010 年 10 月 1 日 2010 年 10 月 1 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。行政处罚事先告知书 武食罚先告（2010）第001号 市餐厅 ：你（单位） 无餐饮服务许可证从事餐饮服务 行为， 违反了中华人民共和国食品安全法第二十九条第一款， 规定。依据 中华人民共和国食品安全法第八十四条规定，本机关拟对你（单位）做出1：立即停止一切餐饮服务； 2：罚款人民币七千元 行政处罚。如你（单位）对此有异议，根据行政

12、处罚法第三十一条和第三十二条规定，可在 2010 年 10月 07 日前到 市食品药品监督管理局 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。特此告知。 （公章） 2010 年 10 月 02 日当事人签收： 王 收件日期： 2010 年 10月 02 日 17 时 20 分备注：本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制陈述和申辩笔录武食（2010）第001 号 第 1页共 1页当 事 人： 大酒店 陈述申辩人： 王 承办机关： 武威市食品药品监督管理局 承 办 人： 吴 陈述和申辩地点： 武威市食品药品监督局六楼会议室 陈述和申辩时间： 2010年 10 月

13、 8日 14 时 15分至 16 时 25 分 陈述和申辩内容：问：请问您的姓名、年龄、职务、住址及身份证号码。答：我叫赵XX，今年XX岁，住址是胜利区XX街XX号XX单元XX号，现在是XX大酒店的经理，身份证号码是XXXXXXXXXXXXX。问：您对武食罚先告（2010）第001号行政处罚事先告知书认定的违法事实及拟做出的行政处罚有何异议？答：我药店对武食罚先告（2010）第001号行政处罚事先告知书认定的违法事实没有异议，愿意接受市食品药品监督管理局的处罚。但认为对我饭店以货值金额5倍的罚款过重。理由如下：1、我们并没有使用库房内的过期食品,相反我们还准备销毁这些食品,只是由于近期太忙,就

14、忘记了,希望食品药品监督管理局看在我们经营不易的情况下,能给予适当减免.陈述申辩人签名：王 执法人员签名：吴 2010年10 月8日 2010年10 月8日听证告知书武食听告（2010）第001 号 饭店 ：你（单位） 销售变质食物的 行为，违反了 食品安全法第二十八条第四款 规定，依据 食品安全法第二十八条第四款 规定，本机关拟对你（单位）做出 (1)没收封存物品 (2)罚款10万元的 行政处罚。根据行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。联系地址： 武威市食品药品监督管理局 邮政编码： 733

15、000 联系电话： 0935- 联 系 人： 李 当事人签收： 张 （公章） 2010 年 10月 1 日 2010 年 10月 1 日国家食品药品监督管理局制听证通知书武食听通（2010）第001 号 酒家 ：你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：1.听证时间: 2010 年 10 月 11 日 08 时 30 分2.听证地点: 武威市食品药品监督管理局六楼会议室 3.听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ）4.听证主持人: 李 听证员: 张 书记员: 王 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。委托代理听证的，通知代理人准时参加。逾

16、期视为放弃听证。联 系 人：李 联系电话：0935- 当事人签收： （公章）2010年10月7日 2010年10月7日 备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制听 证 笔 录武食（2010）第001 号第 1页共 1页当事人： 饭店 委托代理人： 张 案件承办机构： 武威市食品药品监督管理局 案件承办人： 李 听证员： 王 听证主持人： 贾 书记员： 赵 听证方式： A、公开听证 B、不公开听证听证地点： 武威市食品药品监督管理局六楼会议室 听证时间： 2010 年 10 月 11日 14 时 30 分至 17 时 30 分案 由： 饭店涉嫌使用鲜肉

17、没有动物检疫合格证 记录：听证主持人：按照法律规定，对于我们的询问，您有陈述、申辩的权利，如果您认为调查人员与此次调查有利害关系可以申请调查人回避。对于我们的询问，请配合我们的工作，如实回答有关问题，故意隐瞒违法事实或作伪证将负法律责任。您对我们执法人员有要求回避的吗？当事人称述：没有。听证主持人：下面进入听证会调查阶段。案件承办人：街道群众举报,饭店食物有异味,在监督员到达后对饭店后堂进行突击检查,查获鲜肉没有动物检疫合格证,饭店无法说明来源，经化验后证明鲜肉的兽药残留超标,为保障广大人民群众的生命安全,决定对饭店处以吊销餐饮卫生许可证的处罚。当事人称述：我对认定的违法事实没有异议，愿意接受

18、市食品药品监督管理局的处罚。但认为对我吊销餐饮卫生许可证的处罚不合情理。理由如下：是我们家自己圈养的猪,我自己杀了,拿到我自己的饭店出售,于情于理都说的过去,但你们对我处以吊销餐饮卫生许可证的处罚,是不是太不近人情了。听证主持人：案件承办人你们在有没有什么要说的?案件承办人：没有了。听证主持人：当事人有没有要说的?当事人称述：我该说的都说了,希望大家予以考虑。听证主持人：现在结束听证会,大家散会。当事人（代理人）签名： 张 听证人员签名：王 2010年10月1日 2010年10月1日 听证意见书武食（2010）第001 号本机关对 饭店出售变质食物案 案，拟做出 (1) 销毁封存物品。 (2)

19、作出罚款人民币4000元的 行政处罚，依照行政处罚法第四十二条规定，本机关于 2010 年 10 月 6 日进行了 公开 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。当事人陈述的内容和提供的证据主要为：1、认可事情过错；2、请求从轻处罚；案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：1、封存物品；2、检验报告单；3、询问笔录； 听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：采纳案件承办科室的合议意见，饭店出售变质食物违反了食品安全法第二十四条第四款;根据食品安全法八十五条第四款,同意销毁查封物品，罚款4000元。 听证人员签名：李 2010年 10 月 1日负责人

20、意见： 同意以上裁决。 负责人签名：陈 2010年10月 1日 重大案件集体讨论记录武食（2010）第001号 第 1 页共 2 页 当事人： 幼儿园 案 由： 造成300人食物中毒 讨论主持人： 陈 记录人： 刘 参加人员： 王 李 讨论时间： 2010年9月24日 讨论地点： 武威市食品药品监督管理局六楼会议室 主要违法事实（证据、法律法规依据、办案程序及处罚意见）：幼儿园食堂违法事实：XX幼儿园食堂于2010年6月3日至2010年9月23日期间，在未取得餐饮服务许可证的情况下,擅自从事餐饮服务，于2010年9月23日造成300名儿童集体食物中毒。相关证据：（1）举报人书面材料；（2）对该

21、幼儿园法人代表陈XX的调查笔录；（3）食品药品监督执法人员现场检查笔录；（4）现场拍摄实物照片及录像；（5）先行登记保存的食品；（6）幼儿园食品采购单据328张。法律依据：中华人民共和国食品安全法第二十九条第一款、第八十四条。处罚意见：1、封存所有成品和半成品食物； 2、处以货值金额5倍罚款60000元。讨论记录：陈：通过对该单位调查取证发现, 幼儿园食堂无餐饮服务许可证,后堂卫生条件差,食堂的大厨个人卫生习惯差,昨天到今天一直在拉肚子,是这次事故的主因.王：现在有没有对剩余的食物进行采样?李:已经送检,结果是痢疾杆菌,在儿童和厨师的排泄物中也检测到了痢疾杆菌。张:现在事情的原因就已经很明显了

22、,是大师傅手没洗干净做饭导致的,我估计他就根本没洗。王:现在封存的物品有哪些?李:已经把食堂内的食材全部封存,食堂进出的门全部都贴了封条。王:很好,还要通知厨房的工作人员做好准备,随时再次体检。李:知道了。王:这件事情社会关注度很高,大家最近都不要休息了,保持联系畅通,我建议根据相关法律规定停止幼儿园的餐饮服务活动、并罚款人民币60000元,赵你说下你的看法。赵:我同意这个提议,本着对群众负责的态度, 这件事情大家还是不要对外说的比较好，现在的工作是积极救治人员,把损失降到最低。陈:会议讨论结束。 讨论决定：责令幼儿园立即停止餐饮服务行为，罚款人民币陆万元整，对当事人下达听证通知书。本案事实认

23、定清楚，案件办理中程序合法，拟处罚的依据正确，拟处罚的意见适当。如当事人放弃陈述申辩，要求立即处理，仍按此下达处罚决定书，不再另行集体讨论。 主持人签名：陈 参加人签名： 王 李 陈 刘 记录人签名： 刘 周 贾 张 冯 2010年10 月 1日行政处罚决定书武食行罚决（2010）第001 号 餐馆 ：本机关于 2010 年 10月 1 日查明你（单位） 采买没有动物检验检疫证明的猪肉行为已违反了 食品安全法二十八条第六款 规定，现依据 食品安全法八十五条第六款 规定 ，决定予以你（单位） 罚款2000元； 的行政处罚。 罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 银行支行 ，地址 。逾期不缴纳罚款

24、的，依据行政处罚法第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 甘肃省食品药品监督局 或 武威市 人民政府申请行政复议，或三个月内向 凉州区 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 当事人签名：张 (公章) 2010年10月1日 2010年10月1日 备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 送达回执（ 2010）第 001号受送达人： 张 送达方式： 行政机关工作人员送达 送达机关： 武威市食品药品监督管理局 送达

25、文书名称及文号： 武食行罚决（2010）第001 号 送达地点： 武威市凉州区西大街32号 收件人签名：张 送达人签名：李王 2010年10月1日 2010年10月1日备 注： 无 查封扣押 物品清单武食封扣决（2010）第 001 号 第1页共1页编号名 称规格生产日期或批号数量包装状况或储存条件生产或进口单位1冰柜台-3-海尔集团2面粉25kg2010.6.2312袋装红太阳面粉厂3大米25kg2010.5.123袋装盛大米业4食盐1kg2009.026袋装中盐公司(以下空白)备注：本清单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。结 案 报 告武食结（2010 ）第001号当 事 人：

26、 饭店 案件来源： 举报 立案日期： 2010 年 8 月 15 日案 由： 销售变质食品 一、行政处罚决定书文号： 武食强申（ 2010）第 001 号1、执行方式：强制执行2、执行日期：2010.9.263、执行结果：执行完毕二、结案的理由：无餐饮服务许可证,擅自从事餐饮服务,抗拒行政处罚,现已由法院强制执行完毕,建议本案结案。经办人签名： 李 2010 年 10月 1日审批意见： 同意结案。 负责人签名：陈 2010年 10月 1 日备注：本报告一式两联，第一联留存卷宗，第二联备查。案件移送审批表武食移审（2010）第 001号案 由： 销售过期带包装食品 当事人： 饭店 法定代表人（负

27、责人）： 金 地 址： 武威市凉州区南大街56号 联系方式： 138 受移送机关： 武威市工商行政管理局 主要案情及移送理由：日常执法监督发现饭店销售过期带包装食品根据食品安全法第四条、第六条,现移送你单位进行查处.经办人签名： 王 部门负责人签名： 李 2010年10月 1日 2010年10月1日审核意见： 同意移送。 负责人签名：陈2010年10月 3日 审批意见：同意移送。 机关负责人签名：齐 2010年10月4日案 件 移 送 书 武食移（2010）第001号 武威市工商行政管理局 ：本机关于 2010 年 9 月 25 日受理的 销售过期带包装食品 案件，根据 食品安全法第四条、第六

28、条 规定，依法应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。移送的材料：1、现场检查笔录；2、询问笔录；3、封存物品清单； （公章）2010年 9月 28日 备注：本移送书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受移送单位。撤案决定书 武食撤（2010）第 001 号案 由： 送检样没有检测出异常,证据不足。 当事人： 饭店 法定代表人（负责人）： 黄 地 址： 武威市凉州区北大街33号 联系方式： 138 立案时间： 2010.8.13 承办机构： 武威市食品药品监督管理局 案情调查摘要：1、经群众举报饭店餐饮具消毒不完善。2、采样20份,委托武威市疾病预防控制中心检验。

29、撤案理由：根据送检样没有检测出异常，排除餐饮具卫生存在问题的嫌疑,案件证据不足,予以撤案。 经办人签名：王 2010年10月1 日审核意见： 同意 负责人签名：陈 2010年10月 1日审批意见： 机关负责人签名：王 2010年 10月1 日卷内文件目录 一、 案件受理记录 二、 立案报告 三、 现场检查笔录 四、 监督意见书 五 、 询问笔录 六 、 责令改正通知书 七 、 当场行政处罚决定书 八 、 非产品样品采样记录 九 、 产品样品采样记录 十 、 产品样品确认通知书 十一、 证据先行登记保存决定书 十二 、 证据先行登记保存处理决定书 十三 、 查封（扣押）物品审批表 十四 、 查封（扣押）物品决定书 十五 、 查封（扣押）物品处理决定书 十六 、 封条 十七 技术鉴定委托书 十八 检验结果告知书 十九、 案件合议记录 二十、 陈述和申辩笔 二十一、 听证告知书 二十二、 听证通知 二十三、 陈述和申辩笔录 二十四、 听证笔录 二十五、 听证意见书 二十六、 行政处罚决定书 三十、 送达回执 三十一、 没收物品处理审批表 三十二、 物品清单 三十三、 结案报告