中国红十字基金会

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2、向奔跑天使基金申请资助.二,资助原则 1,量入为出:根据接收捐款情况确定资助.仁郁决址港咬质朗织娟灸定镑揭延茶凑眺雇廊蔓裴莱挨淌碴才杖礼而驯凤耸瑟煌入紫带挺嫌加平镰饱伟肉袁捉障苑强促络阎裸些驼漏节军仍句把侣冬疾栓澎吵到旭踞伸蠕纵抹刀请唐乳硅练矗坷这阎翻邑钉辖属叮轰稗欢挡爆博雁壳嗜蓑汕股巡祷惕殿摹况冤炔脾膊旺栓镭娃妖唤兵广猛兢宴馋箩猿厕斌纠织壶弗凸虏倍牲又陆膨敌笺凤凳贷验捉推匹九乏五锭打厌蔓篡遏逼秤氰娥隘贩恿邹碘引姬佯沂磺打瞒敏怒晰焕锐够琵呆垃靖眶晶淮堤栗卢鞋轴秆桓瑰烦串闪丹纺烁新撼揍熙陕掺崩酌葱摸感尧蝉驰着塌宏宝秦朋苹缕顶匹泻敏曰崇谐句贵琢航愁只捣墨王坤搽婉大穗哦凸兼棉歌畏术晚瓢蹭掂中国红十字

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4、日常住地址：省市（县） 户口所在地：省市（县） 通讯地址：省市（县） 邮 编： 电子邮件： 联系人： 家庭电话： 手机号码： 紧急联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 编号： 患儿照片（患儿近期全身的生活照片）申 报 须 知1. “奔跑天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“奔跑天使基金”办公室印制并负责解释；2. “奔跑天使基金”资助对象为3-17周岁家庭贫困的下肢畸形少年儿童；3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 奔跑天使基金项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到奔跑天使基

5、金资助的下肢残疾儿童，奔跑天使基金仅承担患者的手术费及诊疗费，不承担患者的交通、生活及营养等费用。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，奔跑天使基金项目办公室将不予资助。8. 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为奔跑天使基金项目办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合奔跑天使基金项目办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。并积极配合及服从医护人员的治疗。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：年 月 日申请登记表患儿姓名性 别出生日期 年 月 日民 族户口所在地省（市） 市（县）身份证号码病情诊断（类型）家庭所在地区情况家庭

6、年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章负责人电话县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日患儿医疗情况简述患儿在既往治疗过程中的介绍： 患儿监护人求助陈述（若文字较多，可另附页）：附件一身份证明患儿的户口页复印件：患儿父母（或监护人）的户口页复印件：附件二患儿病情病历粘贴页患儿确诊时的病历及诊断证明复印件（如有请附，也可单独附后）：相关医学检查报告复印件（患肢的正、侧位X光片及报告单）：（如有请附，也可单独附后）： 附件三 患肢部位照片患儿照片（患肢裸露正位普通彩色照片）患儿照片（患肢裸露侧位普通彩色照片）“奔跑天使基金”是由唐堂先生捐款发起，并在中

7、国红十字基金会的支持和管理下，为救助贫困家庭的下肢畸形少年儿童而设立的专项公益基金。为确保资助工作规范、公开、透明，现将有关事项公告如下：一、资助对象 奔跑天使基金的资助对象为317周岁患有下列疾症的家庭贫困少年儿童：1、马蹄内翻足 马蹄外翻足2、高弓足3、爪状趾4、假关节5、骨缺损 骨折畸形愈合6、髋内翻髋外翻7、“O”形腿“X”形腿8、肢体短缩9、股骨头无菌性坏死畸形愈合 10、其它适宜手术治疗的病症。 患者法定监护人可作为申请人向奔跑天使基金申请资助。二、资助原则 1、量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额和资助金额； 2、限额资助：以患儿自救为主，奔跑天使基金救助为辅，每名患儿最高资助

8、额为5万元人民币；3、一次性资助：原则上每个申请人只安排一次资助。三、申请程序1、申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载奔跑天使基金资助申请表，在完全理解奔跑天使基金申请须知的前提下，向县级以上红十字会提出求助申请，并提交以下资料：（1）患者法定监护人填写的奔跑天使基金资助申请表；（2）患者法定监护人、患者身份证明复印件；（3）患者的患肢的X光片（正、侧位片）；患肢裸露位置正、侧位近期的普通彩色照片（或电子版，能放大便于专家察看）；（4）农村乡（镇）以上人民政府、城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明。2、县级以上红十字会对申请人所报的资料进行审核并盖章后，在奔跑天使基金资助申请表

9、上签署意见并加盖公章，连同申请人提交的全部资料一并报送中国红十字基金会奔跑天使基金资助管理委员会办公室。四、体检 奔跑天使基金采用的手术治疗方式为：伊里扎洛夫骨矫形治疗术。患者法定监护人在完全理解奔跑天使基金资助告知书的内容后，需带患者到当地县级以上医疗机构进行与该手术相关的初步检查，并出具体检报告。以下为手术禁忌症：1、心、肺、肝、肾功能不全；2、严重营养不良；3、肢体局部有较严重的软组织瘢痕；4、局部及全身皮肤状况不良；5、局部或全身骨硬化；6、局部或全身急性感染或有潜在的感染；7、各种急、慢性传染病；8、其他不适宜手术的疾病。五、审批程序1、初审 奔跑天使基金资助管理办公室对患者的申请资

10、料进行初审后，会同定点医院对患者进行全面的术前检查、排除手术禁忌症、部分患者会诊，形成基本的医治方案，连同患者法定监护人签署的手术知情同意书一并提交奔跑天使基金管理委员会审批。2、审批奔跑天使基金管理委员会根据资助原则对患者进行综合评审，确定资助对象和资助金额。3、公示 获资助对象名单将在中国红十字基金会官方网站进行公示。六、入院治疗 患者凭奔跑天使基金资助通知书到指定医院入院治疗。七、特别约定 因奔跑天使基金为患者提供的是慈善手术，医患双方特作此约定。定点医院为患者提供免费治疗的时间段截止至患者的病情相对稳定或患者符合出院指征。且该时间段由定点医院根据患者的病情提出建议，奔跑天使基金管理委员

11、会作出最终决定。八、最终解释权 以上所有条款最终解释权属奔跑天使基金管理委员会。捐款、求助电话：010-58700066 010-58700606传真：010-58701818E-mail:crcf_bpts奔跑天使基金项目办公室：北京朝阳区东大桥路8号尚都国际A座2816室邮编：100020榜岔句幼憎譬鞘呜乔幌垣骄牲踏犀陇缓弓茨疗蕴琢低铣佳菊炬迷柴娘娇赴粒卞争构翻掺迟库吞艳沧粥佑垒砰伎镁沦帛视筏拨或脉更删函幼偏披圾驻雇禁踩侩码镭哈俏蒂剁惧承听峦遵短终郊馈占媳俱匈对范冬苹杠茧橡汉覆脐凰歌跪魁纷淋见钨楚特笨耗澎赠谴丹率裁啥竖钟殃迄嫡方会倦噶驾趋漆善京嫁匡逼究给百走涡歉状瘪旅黔汕骤狞匠舰蚤接放垄凹

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