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1、一例多次上消化道出血高龄老年病人的急救与护理7l8护士进修杂志2001年9月第l6卷第9期一例多次上消化道出血高龄老年病人的急救与护理王芙蕊汪加慧(解放军海军总医院东六病区,北京1037)上消化道出血是消化系疾病的急症.本文报告一例老年高龄患者在25天内三次出现上消化道出血.失血总量约3350ml(每次失血量均在l000ml“上).经全力抢救,现已康复.1临床资料患者男性,84岁,因头晕待查人院.诊断:肝硬化,脾亢,冠心病,稳定性心绞痛.病史:慢性肝炎,肝硬化10余年,冠心病20余年.人院查体:体温36.3,脉搏78次/mln,呼吸18次/rain,血压15/8kPa.发育正常,面色苍白,神志
2、清楚,语言明确,活动自如家庭和睦,配偶,子女健在,心理活动正常.实验室检查:乙肝五项正常,CEA>10n,nrP8n,血清铁2.0mnoUL,总铁量69.4,ugml/L,铁饱和度3%.wBC3.2199/L,GR56%,RBC3.29109/L,HGB60g/L,PLT68tO”/L.BUN6.9rrmaol/L,Cr78nmol/L,血糖5,4mmoUL,丙氨酸氨基转移酶171U/L,总胆红素20.2gmol/L,结合胆红素7.0mnoUL,白蛋白39g/L,球蛋白3lk患者在住院25天内出现二次呕血,一次便血.第一次呕血与第二次呕血时隔15天,第二次呕血与便血时隔l0天.每次出血量
3、约1000ml上,出血总量约3350ml.发生时间为凌晨1:30,4:30及下午14:002临床特点2.1老年人因肝硬化食管,胃静脉曲张破裂出血较少见,据资料报道仅占10%.2.2老年人上消化道出血可无明显诱因,无先兆症状.即使少数病人有症状,也是以脑供血不足,心率加快,心绞痛休克,直致出现呕血或黑便,因此易误诊.2.3老年人常伴有多种脏器疾病,动脉血管硬化,血管不易收缩,止血功能差.当消化道出血时,给急救治疗和护理带来很大困难.此病例无任何诱因,两次均出现突然咳嗽,恶?个案护理?心,即刻呕出大量新鲜血液,一次为突然解暗红色血便,并伴恶.b.三次出血后随即出现面色苍白,大汗,四肢冰冷,神清,脉
4、搏细弱,心率加快120次,min,血压6.310.6/45.3kPa.在第三次出血后七天行纤维胃镜检查,诊断:重度食管静脉曲张.并行两条食管曲张静脉套扎术.套扎两周后,胃镜复查基本正常.套扎术后未出现再次出血及其他并发症.3护理3.1急救护理3.1.1克服紧张情绪,提高护士应激反应能力本例高龄病人25天内三次突然出现上消化道出血,若急救怠慢,则有死亡危险.护士在疾病护理工作中,随时可遇到病人病情突然变化的突发事件,为了更好地完成护理抢救工作,首先要克服自己的紧张情绪.提高应激能力.为此我们认为:(1)必须置身于临床工作之中,锻炼适应急症抢救的环境.做到:迅速调整情绪,动作敏捷,头脑清楚,急而不
5、乱,忙中有序;(2)必须娴熟护理操作基本技能,如:静脉穿刺,心肺复苏,急救药品的应用等.3.1.2镇定病人情绪,消除恐惧心理老年病人由于年老多病,对疾病充满了恐惧感,常受死亡之威胁,故易产生恐惧tk”理.待遇到病情突然变化时,生理应激反应和心理应激反应随之上升,恐惧心理不断加重,若不能及时调整,便会使病情恶化,加速死亡.我们采用和蔼简洁的语言与病人交流,安定病人,配合治疗,接受护理.3.1.3迅速建立静脉通道,维持有效循环立即建立静脉通道是急救的关键,保证输血,抗体克,止血,镇静等药物及扩容液体有效输人根据老年病人的用药及病情特点,特别要注意控制输入量及速度.尤其在补足血容量,维持基本生命体征
6、正常的情况下,预防心衰,肺水肿等并发症.紧急用药,输血,输液时,切记”三查七对”.护士进修杂志20D】年9月第】6卷第9期3.1.4维持基础生命体征估计出血量,并记录.本病例三次出血后收缩压均在6310kPa,脉搏均大于100次hnin,根据血压,脉搏与出血关系,估计每次出血量约在1000ml上根据老年人器官老化的特点,在低血容量灌注的状态下,易发生多器官衰竭因此,维持基础生命体征尤其重要我们做到使病人血压维持在不低于128kPa,保证丁病人各脏器的基本功能.呕血时病人取头偏一侧的平卧位,同时清理口腔及呼吸道的分泌物,保证呼吸道通气正常,给予氧气吸人23L/min,保证氧饱和度正常.持续并监护
7、生命体征变化.3.2并发症的护理老年病人各脏器功能减退,通常多种疾病并存,相互影响,相互累及.本病例三次出血后,均导致低血容量灌注状态.低灌注量可使老年人因器官老化本已功能低下的器官灌注量进一步下降,而易出现多功能脏器衰竭.急救后,加强病人多脏器疾病的护理,对预防心,脑,肺,肾,肝等脏器衰竭将起到重要作用.3.2.1加强心血管疾病的护理患者高龄,短期内大量失血,造成低血压状态,使冠状动脉血流量减少,心肌缺氧,在原有心脏病的基础上,可引起代谢性酸中毒,发生心功能不全.因此,我们采取:(1)持续心电监护,监测血气分析,血生化变化;(2)控制输液量及速度.在血容量不足,血压偏低时,调整输液(血)速度
8、为6o一8O滴/min.待血容量补足后,血压维持正常时,再次谰整输液(血)速度4o一5O滴/min.还可根据病情具体调整速度,使24h液体均匀输入,保证血压在正常范围,维持正常心功能.3.2.2加强护理,保护肾脏功能大量出血后处于低血压状态,使肾动脉收缩肾缺血,可出现少尿或无尿.本病例在满足灌注量的基础上,严格记录尿量及输入量,观察尿液的颜色.特别在补钾离子前,先计算尿液排除量,防止盲目输入造成高钾血症.同时将血压维持在12/8kPa以上的正常范围,保证肾脏的血流量.3.2.3早期发现肝昏迷,加强病人安全护理患者在三次出血之间发生过二次肝昏迷,发生肝昏迷前,本病例以精神症状为主,常以多语,兴奋
9、,寻衣摸床为开始症状,血氨测定均在正常范围或轻度增高.结合临床表现,我们把观察意识变化作为观察重点,一旦出现精神意识改变即提示应用抗肝昏迷的药7J9物,使治疗效果明显.保证大便通畅,也是预防肝昏迷的措施之一,督促病人按时服药,协助病人解便l一2次,d加上床档,预防坠床.3.2.4预防口腔粘膜损伤及肺部感染病人呕血时及时清理口腔分泌物,用生理盐水漱口口暇10%盂氏液后,即用4%的碳酸氢钠液漱口,保护口腔粘膜.病人出血后体弱乏力,以卧床为主为了预防肺部感染,我们实施f以下措施:(11在床上定时翻身,轻轻为病人拍背,鼓励病人轻轻咳嗽,排除肺内分泌物;(2)用生理盐水漱口34次/d;(3)病情好转时,
10、可取半卧位,做深呼吸训练l一2次,d.经过实施以上护理措施,取得j,良好的效果.3.2.5防治静脉炎急救时,应用的药物有许多对血管有较大的刺激,如垂体后叶素,氯化钾,支链氨基酸等药物,易发生静脉炎.本病例患者在输入垂体后叶素二天后,下肢大隐静脉穿刺处皮肤出现lmlrm圆型红斑,当时考虑为静脉炎的可能,立即更换穿刺部位,用5O%硫酸镁溶液温湿敷2次,d,二天后红斑变暗,边界无扩大,无破损五天后皮肤色素沉着,恢复正常通过此病例我们的经验是:老年人在维持静脉穿刺时,尽量选择上肢静脉血管.3.2.6加强饮食管理出血后,立即禁食,并要求病人及家属严格遵守.23天后随病情好转先给予少量无渣清流质口服,如:
11、米汤.但应注意:(1)预防肝昏迷,限制蛋白的摄人量根据病人的血氨浓度测定及精神症状,计算蛋白摄人,开始可限制蛋白每日每公斤体重01g左右,23天调整一次.;(2)避免有渣,粗纤维食物摄人,如:带骨肉类,油炸食品等(3)采用蒸,煮,炖的方法烹调食物;(4)采用少量多餐,每日45餐;(5)药物碾成粉末口服.4小结本病例高龄,25天内大量失血,经三次及时抢救,赢得了生存机会,挽救了病人的生命.我们的体会是:根据老年病人的特点,病情,心理,情绪等诸方面,预测病人可能要发生的危险,做到及时发现,及时诊治,及时护理,尽最大可能挽救每一位病人的生命.参考文献l牟善初现代老年急症学北枣:人民军医出版杜19973I7.2姚罱鹏内科护理学.北京:光四日报出版社,标签:快照
一例多次上消化道出血高龄老年病人的急救与护理
