XX人民医院管理规章制度汇编

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1、XX人民医院管理规章制度汇编会 议 制 度1为加强院内职工学习，不断提高政治思想素质和业务水平，及时研究解决有关问题，应每15天召开一次班子会议，每月集中召开1次职工会议。2每位职工都要有政治学习笔记和业务学习笔记，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工作总结。3业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。4根据上级要求或文件精神，随时召开院内职工会议。学 习 制 度1每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。2每月要有学习笔记，自学和集中学习相结合。3要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，医院定期或不定期组织集中学习。4

2、医院每月检查一次学习情况，并组织一次专题讨论或知识讲座。5医院每月进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。6集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。急救与抢救工作制度1必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，应及时收住，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。3对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治

3、，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。4及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。5平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。6如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。设备管理制度1院内全部设备都需财务人员

4、建立台帐目录。2各科室（组）的设备由科室（组）负责人建立台帐目录。3全体医务人员均应爱护院内设备，谁损坏谁照价赔偿。4院内设备不得随意借给他人或外单位，需要调配必须经主要领导同意。5院内职工在调动时要交清全部财产，方可办理工资手续。6设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作，并做好相应记录。考勤制度1职工有事必须按规定向院领导书面请假，取得同意后，将自身业务移交代班人方可离开单位。2有事请假3天内由分管院长批准，3天以上由院长审批，1个月以上由领导班子研究后审批，1年以上报县卫生局批准。3、返院后应及时向院领导或办公室销假，不销假按旷工对待。4每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天

5、计算，旷勤1天以上扣发日平均工资的3倍工资，旷勤3天以上取消当月基础工资及日平均工资，旷工15天以上者，扣发当月所有工资，并上报县卫生局后按照有关规定予以开除。6、院长有事必须向卫生局请假，取得同意后，向院务会值班人员打招呼方可离院，如有虚假，查清后按旷工对待。出院入院管理制度1病人入院须持本院医生开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。 2病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。3病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。4病人出院须经任责医师批准，并通知病人，出具

6、出院后休息证明和交待出院后注意事项，收费室按规定办理出院手续。5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。6对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。药房工作制度1对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。2按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限、剧药、贵重药品。4调配处方时要严格执行三查四对制

7、度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。5配方时应细心认真，不得修改处方。6药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。7及时检查药品质量、效期，加强药品管理。治疗室制度1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。天天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许要室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接手续。3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、限、剧药、珍贵药应加锁保管，严格交接班。5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上作帽及口罩。6、无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡经常保持75度。7

8、、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即时毁型定期销毁。8、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。放射科（室）工作制度1、各项X线检查，须由临床医师具体填写中请单，急诊病人随到随检。各种非凡造影检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。3、重危或做非凡造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬运的病人应到床旁检查。4、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级执业医师签名。5、X线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填

9、写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6、天天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8、注重用电安全，严防差错事故。X线机应由操作人员负责保养，定期进行检修。检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检

10、验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由副院长审签。4.妥善保管好科室内危险试剂及物品，严防安全事故发生，严格执行院感控制制度，防治院内感染。注射室工作制度1、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。5、预备抢救药品器械，放

11、于固定位置，定期检查，及时补充更换，发现过期药品及时销毁。6、室内天天要消毒，定期采样培养。7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。差错事故登记处理制度1、各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论、总结经验。2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，特重大事故及时做好善后工作。3、对已发生的事故应严厉处理。门诊工作制度1、医院应由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任（组长）应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（凡是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师主持门诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进

12、行工作，人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。3、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任（组长）应定期出门诊，解决疑难病例。5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来白远地的病员应提前安全门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。8、门诊各科与住院外及病房应加强联系，以便根据病床使

13、用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9、加强做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。认真按要求填写门诊日志，做好疫情登记及报告。10、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11、门诊应经常保持清洁整洁，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。12、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病员的负担。冷链管理制度1冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。2冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做

14、到帐物相符。3冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。4冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。 5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和正确使用。6爱护冷链爱护物品，做到清法、规范运转。7对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观察、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放食物、肉类等与工作无关的物品。8对丢失、变买、损坏的的各种冷链器材，根据县级疾病预防控制机构配发的原始配发册照价赔偿预防接种卡、证、册管理制度1预防接种卡、证、册必须由实施接种者用蓝黑墨水或碳素笔认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要准确、齐全，时间（日期）栏、项填写均以公历为准。2预防接种

15、证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，预防接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇医院保管。3儿童迁移时，由寄居地的接种点或卡册保管单位将预防接种卡或接种证明交给儿童家长，并将接种资料留据存查；迁入地的接种点要主动向儿童家长索取预防接种卡、证或接种证明，无预防接种卡、证或接种证明的要及时补发。4接种单位至少每半年对所辖区域进行一次预防接种卡、证、册的核查和管理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接种点另行妥善保管。5凡在本地居住3个月以上，户口不在本地的07岁儿童，要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。安全注射管理制度1接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。2严格遵守安全注射操作规程。

16、3对已使用过的注射器具做安全处理。4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一用一销毁”，或使用合格的一次性注射器具。5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。院长职责1、根据医院的办院理念及医院经营发展方针，全面领导医院工作。 2、领导制订医院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向总经理汇报。 3、负责组织制订医院发展规划和年度工作计划，经总经理批准后负责组织实施。 4、根据医院经营的经营策略，认真组织各项经营措施的落实，确保经营目标的实现。 5、根据医院人事制度，负责向院委会提出工作人员的任免、奖惩，提升和解聘报告，开会讨论后组织实施。 6、负责组织本院承担

17、的医疗工作和保健及其他工作。 7、负责教育全体员工牢固树立医院的办院理念和“六心”服务宗旨，推进医院文化建设，创建医院品牌，把握医院发展方向，树立医院良好形象，并使之成为全体员工的自觉行为。 8、负责教育全体职工牢固树立全心全意为病人服务的思想和良好的医德医风，不断改入医疗作风和工作作风，推进医德医风建设。 9、负责建立和健全防范医疗事故和医疗纠纷的机制，确保医疗安全。督促和检查各项规章制度、岗位职责和技术操作规程的执行情况，及时研究和处理病人对医院工作的意见和要求。 10、代表医院从事相关的社交活动，业务往来及与卫生行政部门的联系。 11、因事外出或缺勤时，应向县卫生局请假，并安排一名副院长

18、代理工作。办公室主任职责1、在院长、副院长领导下，负责医院的文秘行政管理工作。2、正确理解领导意图，认真贯彻领导指示，安排、督办、检查实施结果，负责执行医院各项制度执行的监督、违规记录。 3、各类文件的收发登记、转移传阅、卷归档、保管使用。4.经常深入临床医疗一线，搞好科室协调，了解听取下面的意见和建议，及时向领导汇报，同时尽量拿出解决问题的办法和建议，供领导参考。 5、安排医院各种行政会议，负责会议服务和卫生，做好会议记录，负责综合医院的工作计划，总结及草拟有关文件，签印、打字等工作，组织所属职工努力完成各项工作任务。6.搞好日常接待工作，包括上级检查、来院人员的食宿安排的工作。7.负责医院

19、车辆调度管理和保养维修的日常监管。8.安排行政总值班和负责假日行政后勤的值班工作。9.负责完成领导临时交办的其他工作。医务科主任职责 、在院长和业务副院长领导下，组织实施医疗预防等工作，并总结汇报。 、组织拟订医疗业务工作计划，经医院批准后，具体组织实施。 、组织和落实医疗质量监控措施，对全院医疗质量入行全程监控和考核，防范医疗差错事故，落实医疗安全各项措施，提高医疗质量。 、负责组织重大的抢救及院内外会诊工作。 、深入科室，检查和考核各项医疗工作制度、岗位职责和技术操作规程执行情况，及时解决工作中存在的问题，不断完善管理制度。 、组织职工业务培训、继续教育工作、全院性学术活动，组织对专业技术

20、人员的考核，协助人力开发部做好卫技人员的晋升、奖惩、调配工作。 、加强沟通，协调和改进科室管理。 、对医疗事故和医疗纠纷进行调查、核实，并向医院提出处理意见。 、具体组织医疗统计、医疗信息管理、病案、图书和其他医疗资料管理等工作。 10、督促和检查药品、医疗器械的供应及使用的管理工作。 11、完成院领导交办的其他工作。护士长工作职责1、 在院长、副院长领导下，负责医院的护理工作，根据医院要求，制订明确的护理工作目标，做到年度有计划，有总结，季有重点，月有小结，周有安排，保证护理工作贯彻运转。 2、 健全护理指挥系统，充分发挥其作用，对护理系统的人、财、物要合理配置，科学组织，不断提高护士的工作

21、水平。 3、 组织实施督促检查护理工作的规章制度、常规、技术操作规程及质量标准的执行，检查指导护理人员做好基础和分级护理工作。 4、 负责指导对全院危重、手术、抢救工作。定期检查护理计划及实施情况。5、 负责拟定护士培训计划及落实情况，并组织全院护理人员进行技术培训，定期时行业务技术考核。考核成绩存入技术档案，作为护理人员的奖罚依据。 6、 对护理人员发生的差错事故，及时入行调查并提出处理意见。组织质控小组分析、鉴定、总结质控工作，加强全体护理人员医疗安全教育。 7、 审查各科室提出的有关护理用品的申报，计划和使用情况。 8、 定期深渗透临床督促检查护理工作质量，每季度大检查一次，做到逐级检查

22、、评价，以确保护理质量。 9、 及时掌握全院护理信息，健全各种记录，各种报表，创造条年组织护理科研工作。 10、 院长、副院长临时交办的其它工作。收费室人员职责1、 收费人员工作必须细心负责，态度热情和蔼，准确掌握收费标准。 2、 收费进要唱收、唱付，当面点清，防止差错。 3、 工作细心，做到人离款锁，当日现金上交存入信用社，下班时余款必须妥善保管，如因工作粗心，失职造成损失，由个人负责。 4、 收费处工作人员，必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如因脱离岗位发生的事故，由当事人负责。 5、 收费人员所收现金，除会计室出纳人员收取外，不得将公款私借，其他任何人不得在收费室调取现金，如有发现，按有关

23、财务法规处理。 6、 现金重地，非本处人员谢绝入内，以防差错事故发生。库房保管员职责1、负责对购回入库物资的质量、数量验收，办理入库出库手续。 要求：严格把好质量关，详看、细查、清点数量。符合入库规定，办理入库手续。 2、负责办理物资的出库，要求：先开出库单后方可发放，不得借出和送人情，准确核价。 3、负责按规定时间制订购买计划，及时报批。要求：每月30日前制订出购买计划；报计划时根据库存量，按需计划。 4、负责对库存物资每月盘点一次。每月2830日为盘点结账时间，其余时间随到随发。 5、负责记账和核对账目。要求：帐物相符，积压物资不超过三个月。 6、负责物资保管质量。要求：不霉烂变质，不无故

24、丢失损坏，注意防火，对积压物资及时做出处理意见。 7、负责搞好库房管理工作。要求：室内外干净整齐，分类存放，物资摆放整洁，标志清楚醒目。保卫人员职责1、在医院内保领导小组领导下和公安机关的业务指导下，负责医院治安管理和防范工作。 2、经常教育员工，增强法制看念，提高警惕，依靠群众，做好“四防”工作。 3、负责内部治安管理，同刑事犯罪和其它危害治安的行为作斗争。查破一般案件，协助公安机关侦破重大案件。 4、进行调查研究，发现犯罪份子和犯罪嫌疑分子，负责追查破坏嫌疑事件，参与调查重大事件。 5、协助有关部门做好保密工作。调解疏导矛盾纠纷，防止矛盾激化。 6、根据上级安全责任制的规定，制定具体的措施

25、制度，保障各项防范措施的贯彻落实。 7、完成公安机关交办的任务，组织好治安联防工作。 8、负责院领导临时交办的其它工作。医院各科室工作 管理制度 - 167 -检验科工作制度检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由副院长审签。

26、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 积极配合医疗，开展新的检验项目和技术革新。 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。检验科试剂管理制度1、检验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，由药房有计划地统一采购试剂。2、确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作

27、，做到账册、料物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的经营许可证、生产许可证、注册证复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。4、各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现及时处理。5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管并由专人负责。强酸、强碱试剂要单独保存，严防丢失，发现丢失要及时向院部报告。6、确要自配的试剂要经校正，记录校正结果、时

28、间、配制量及配制人。药品招标采购管理制度一、由分管院长主管药品招标采购管理工作，药事小组有关人员审议药品采购计划和购药渠道。二、药事小组每月召开一次例会，根据基本医疗保险用药目录和实际临床需要，负责制订本院“药品目录”,审议新药采购及停用药品的申请或意见。三、申请购药，只能申请药品品种、通用名称和临床要求，不得指定生产厂家及进货渠道。货源和进货渠道由药事小组根据药品质量提出审议意见。四、采购新剂型、新品种药品，应由医师提出，医生组长报分管院长批准，先小剂量和短期临床试用，经药事小组论证后，再拟订采购计划。五、计划外小批量药品采购经分管院长审批后方可购买。六、严禁采购以下药品： 1. 假冒伪劣药

29、品； 2. 无药品生产、经营企业合格证、许可证和营业执照单位推销的药品； 3. 采取商品贿赂行为推销的药品； 4. 其它违法销售的药品。七、订货洽谈必须二人以上在办公室进行，与药品采购无关的任何人均不得参与洽谈订货业务。八、药品采购必须在县卫生局招标确定的药品批发公司内进行，严禁私自采购未进行招标的药品批发公司的药品等，却有需要必须报院长审批。九、凡采购药品单次金额在1000元以上的必须报分管院长审批，单次金额在5000元以上的报药事管理领导小组审批，严禁私自进行大批量药品采购。十、药品采购人员严禁收受贿赂、红包或事物等；如发现采购员有违反上述规定行为的立即撤换，并按有关规定追究相关责任。十一

30、、药品采购管理由医院党支部实施监督。药品采购程序的补充规定一、增添任何新的医药品种，均必须经过药事会讨论、通过后方能购买。二、如因药品短缺，需要中途购买，或癌症、危急重症患者临时用药，或个人需要的药品，由临床医生或药房提出购药申请，经院长批准，由药品采购员填写“中途购药申请单”，注明药名、规格、数量和医药公司，院长签字后购买。三、购药计划由药品采购人员与医药公司联系，其他任何人员无权采购。如采购人员休假，或患者急需用药，由院长指定人员临时购买，事后向药品采购人员解释并补填“中途购药申请单”。四、任何未经正常购药程序而购入的药品，不得进入药库，所购入的药品，由购药人自己解决，本院不支付药款。五、

31、每月药品采购情况，由采购人员负责向药事会汇报；药事会成员有权监督各项药事规定执行情况，并有权提出质疑，由分管院长做出解释。药品不良反应监测登记报告制度根据国家药监局药品不良反应（ADR）报告和监测管理办法实施细则的有关规定，为加强药品监督管理，指导合理用药，建立药品不良反应报告体系，经药事管理委员会研究制定本制度。 一、组织领导 医院成立药品不良反应监测工作领导小组，药剂组负责人负责全院药品不良反应报告和监测管理。各科室成立药品不良反应报告和监测管理小组，由科主任、护士长及一名护士组成，具体负责药品不良反应报告。药品不良反应监测工作领导小组的任务是组织、指导医院药品不良反应监测工作，对疑难、复

32、杂的不良反应病例进行讨论复审，并向鹤峰县药品不良反应监测中心报告。 二、药品不良反应监测管理及报告程序 1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。 2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题，及时收集并反馈药品不良反应,对进一步提高用药安全，指导临床合理用药，保护患者利益具有极为重要的作用。 3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。无

33、论是单一用药还是多药联用，均应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。 4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据。 5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告，死亡病例须及时报告。加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价，出现群发药品不良反应，应立即向院部或直接向州、县ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。 6、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人

34、用药情况，及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报院部。 7、医疗组指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本病区的药品不良反应报告表，每季度收集至少两份合格的药品不良反应报告，并定期汇总到药事管理领导小组。 8、我院药事管理领导小组负责每季度初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理，每季末提交院药品不良反应领导小组讨论，完成药品不良反应报告单位评价意见的填写，并上报县药品不良反应监测中心。 9、医疗质量管理领导小组负责检查落实情况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室医疗质量分2分。 临床检验质量管理制度1、检验工作人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2、制订各项检

35、验的操作手册，生化、临检、免疫、细菌等检验，一切操作要做到规范化、程序化。3、对各种仪器、器皿，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。4、认真开展室内质控。做到日有操作记录，月有小结分析，年有总结，对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。5、认真参加各级组织的室间质控，对室间质控反馈情况认真分析并作整改和总结。6、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。医学影像质量管理制度一、放射室所用的器械、药品、显影粉、定影粉、胶片等必须从正规经营医药器械的公司采购，并保存好合格证。二、所有诊疗设备有损坏时，必须

36、请相关专业人员进行维修，不得自行调整。三、建立评片制度，废片及重拍片要有记录，并作出原因分析，提出整改措施。四、所有影响资料必须按规定保存，且保存5年以上，未经批准所有资料不得外借。五、放射室医师必须不断加强业务学习，按时参加上级组织的各类培训，逐步提高诊疗治疗。心电图质量管理制度1、由医师填写检查申请单。2、操作人员严格遵守操作规程，要求图像基线稳定、图像完整。遇有特殊病例须增加导联检查。3、心电图报告当天发出。遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随诊复查。4、书写检查报告时，应做到对图形分析认真、剪贴规范。5、各种资料须归挡统一管理。6、室内仪器、设备指定专人

37、管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。7、心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服。超声波质量管理制度1、由医师填写检查申请单，根据检查部位，通知患者做好检查前准备。2、严格遵守操作程序，检查过程中应认真观看，反复操作，以确保检查质量。3、B超报告结果当天发出。超声诊断报告由医师书写并签名。4、各种资料须归档统一管理。5、室内仪器、设备指定专人保管，每月对B超机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录，注意用电安全。6、讲究卫生、保持室内整洁。病案管理制度一、日常管理（一）病案管理人员负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病

38、案室。（三）病案管理人员负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）医疗组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案核对工作，按月造表及台帐。二、病案保管与供应（病案管理人员负责）1、负责临床以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务处同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管

39、，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提出讨论分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经院

40、长批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科室负责人批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经由院长签字。14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关

41、工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。院感控制方案及教育制度为切实加强院内感染控制，强化教育，防止传染病的流行和蔓延，特制订本制度。一、本院全体医务人员均为法定的传染病报告人，必须按有关制度做好疫情报告和处理，对疫情报告承担责任。二、清洁工和护工是医院卫生的专业队伍，但缺乏传染病的基本知识和技能 ( 临时工尤其如此 ) 。鉴于大部分清洁工和护士在病房工作，责成护理部负责清洁工和护工的培训和技术监督。 三、洗衣房对本院同志的衣物、普通病房的被套床单、传染病房的被套床单和该病房医护人员的隔离衣，均须彻底分开收集、洗净并按有关的规定消毒。洗衣房由总务科管理和领导。洗衣工的培训和技术监督，责成护理

42、部负责。 四、医院的污水均流向污水池。污水经污水处理站无害化处理后排出。污水池的管理和消毒工作由院办公室负责。五、医院一切有传染性和可能有传染性的物品，必须送焚烧炉，倒入污物后必须立即烧净，严禁倒入垃圾箱。事关院内外广大群众的健康与安全，责成院办公室负责监督，并向院部提出奖惩意见。 六、一次性针管、试管、口杯和输液器，统一由药房采购、监督和管理，严防劣质产品进入我院。用后由各护理单位一律毁形、消毒后焚烧处理。严禁倒入垃圾箱，严禁出售。 七、发热门诊和夏季的肠道门诊要做到四固定 ( 人员、诊室、器械、时间 ) 和六分开 ( 挂号、取药、病历、采血、注射、收费 ) 。 八、凡设有紫外线灯管的科室，

43、应做到以下几点：有专人负责、严格掌握紫外线消毒时间、两周擦拭灯管一次、每三个月检查紫外线灯管的强度一次。 九、护理部每月对手术室、供应室以及普通病房做空气监测一次，并做好记录备查。 十、浸泡消毒液必须高效。除镊子和筒可用 75 酒精或新洁尔灭 ( 液面须达到镊子的 1/2 至 2/3) 以外，其余器械一律用对肝炎病毒有效的高效消毒液，浓度要配准 ( 由药房负责 ) 。器械要打开关节，全身浸入，盒盖上标有可用的时间 ( 不超过一周 ) ，每周更换消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由护理部负责监督。 十一、送往供应室的器械，必须先由使用的单位或个人先用消毒液浸泡消毒 ( 包括换药用过的镊子、换

44、药碗、玻璃针管及其针头等 ) ，浸泡时要求消毒液面超出器械，注射器应拉开内栓吸入消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供应室。不经以上消毒清洗步骤者，供应室理应拒收。 十二、检验室人员必须十分慎重地对待血、尿、便、痰等标本和所接触的病人，一方面要注意自我保护，一方面要避免发生患者之间的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作台面都要消毒。被标本污染了的检验申请单，应要求重新填写后再送，否则检验室理应拒收。 十三、眼科、五官科、口腔科、放射科 等科室必须做到：每个病人用一套器械；每接触一位病人都要洗手；所用器械 ( 包括牙钻 ) 必须达到灭菌灭病毒的要求。十四、必须严格消毒灭菌的还有： 1 、尿壶、便盆。

45、在护理部监督管理下，各病房应指定专人负责，熟知消毒方法并付实施。 2 、门诊、病房和手术室的输液架、担架、担架车、橡皮布等，均应定期洗刷，进行化学消毒。 3 、各临床科室使用的压舌板，急诊室、手术室使用的开口器、导气管和气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都应有严格的消毒灭菌措施。 十五、保健科对救护车及其担架的消毒提出要求，并进行监督，将结果司机和医务科负责同志汇报。十六、供应室必须做到： 1 、灭菌后的物品不可有任何微生物。 2 、灭菌的和没有灭菌的物品分放两个手推车，不能混。3 、高压灭菌要有专人负责，严格掌握操作规程，做好记录，定期检修。 十七、限于财力，医院各项医

46、疗、护理、预防工作不可能事事处处都使用一次性塑料薄膜手套或一次性橡胶手套，责成业务副院长和护理部对各科室使用上述手套的范围作出决定。责成总务科按上述规定监督管理。 十八、作为医院的一项十分重要的制度，其要求纳入全院综合质量管理的范围，列为月检查和评定的内容之一。医疗废物管理制度医院医疗废物管理领导小组职责1、组织全院职工认真学习医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。 2、根据医疗废物管理条例，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程；制定意外事件发生时的紧急处理措施。 3、制定针对不同工种人员的培训计划，

47、并组织实施。 4、指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况。 5、管理医疗废物档案资料。 6、分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。临床科室医疗废物管理制度 根据国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物： 一、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 二、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。 三、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃

48、圾箱内，将放射性废物（放射源、同位素等）置于红色垃圾袋内。 四、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 五、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 六、传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 八、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。 九、科室指定专人负责医疗

49、废物的分类收集、登记、交接工作。医疗废物院内运输管理规定 一、运送人员每天下午4时30分从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从楼梯走道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。 二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。 三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 四、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。 五、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

50、 六、每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液（有效氯浓度1000ppm/L）对运送工具（推车及容器）进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。医疗废物集中存放场所管理规定 一、在一楼垃圾专用房间暂时贮存医疗废物，有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，防止渗漏和雨水冲刷。 二、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 三、医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。 四、每日用含氯消毒液（有效氯浓度1000ppm/L）对垃圾房的墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。 五、设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。医疗废物交接工作要求 一、运

51、送人员收集各科医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 二、科室实行登记记录。禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物。 三、运送人员将医疗废物运送到指定的位置进行销毁，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。 四、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。职业卫生安全防护要求 一、为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员配备必要的防护用品，如工作服、帽子、口罩、手套、胶鞋等，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。 二

52、、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院分管领导或办公室。 三、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同进进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。医疗废物管理意外事件应急预案 一、立即报告医院分管领导或办公室。 二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。 三、组织医院医疗废物管理领导小组成员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。 四、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域和污染

53、最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 五、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。 六、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 七、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗废物管理领导小组应当对事件的原因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。消毒供应室管理制度一、消毒供应室工作制度1、消毒供应室负责全院医疗器材清洗、消毒、灭菌以及敷料制备和供应工作。根据各科需要配置各种物品，并根据使用情况及时调整基数，保证临

54、床使用和减少无效储备。2、严格划分三区（污染区、清洁区、无菌区）。工作人员应严格遵守各区的工作流程和操作规程。3、各种无菌物品应注明品名、灭菌期、失效日期及打包人编号，并做到专架、专柜、专人保管，保证无菌物品质量。如超过有效期、外观检查不合格或疑为污染，应重新再处理，灭菌后发放。4、定期进行本室的各项监测，做好院内感染监控工作，确保工作质量。各种器材、敷料均应达到标准要求。5、建立各科室物品账目及请领、发放、报损制度，定期清点，以旧换新，做到帐物相符，杜绝物品丢失浪费；对发出的各种物品应专物专用，不得挪做它用。6、按时下收下送，保证无菌物品的供应。7、定期到使用科室征求意见，及时改进工作。8、

55、建立停电、停水、消毒锅故障时应急预案，以及意外事件的处置程序。二、消 毒 隔 离 制 度1、工作时间工作人员必须衣帽整洁，禁止戴首饰。2、收污物时必须戴手套，操作前后注意洗手。3、下收下送车“污”“洁”标记明显，工作完毕后用消毒液檫拭。4、各项操作应严格按所划分的区域进行，保持室内清洁、整齐。5、工作间不得存放私人物品，供应室各种器材均不得挪为私用。6、工作人员必须每年查体一次，患传染病、皮肤病等均应调离。7、各工作间每日进行空气、地面、物表消毒（回收间、粗洗间、精洗间、包装间、消毒间、监测间、无菌间）每月进行空气培养一次，应符合卫生学标准，并保留资料。8、传染病人用过的医疗用品，均需作特殊处

56、理。医疗仪器设备使用维护管理制度1、大型、贵重仪器必须有专人管理，帐目登记。2、各仪器应有严格的操作规程、注意事项和日常保养措施，并严格执行。3、每日上班前后得仪器设备进行清洁保养。4、每周对所负责的仪器进行检查，并登记。5、按照国家安全局计量国力规定，每半年对压力灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行效对鉴定，并记录。新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。6、仪器出现故障，护士长应立即通知设备科进行维修。7、维修后器械需经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期、损坏何种部件、维修结果及维修人员和验收人员。医德医风建设与廉洁行医规定1 遵守医德规范，救死扶伤，实行

57、社会主义人道主义，尽职尽责，全心全意为病人服务。任何时候不准以冷、硬、顶、推、拖的态度对待病人。 2 坚持原则，不以医谋私，不开人情处方、人情假或病情不相符合的诊断书或假报告。 3 严格执行医疗护理常规，按病情选用恰 当药物和必要检查，不得小病大治，开大处方，乱检查，增加病人或单位经济负担。 4 不收受和索取病人或家属 红包与礼物，不请吃，如无法谢绝，可通过组织妥善处理。 5 不得以患者名义为自己或熟人开“搭车”药，做“搭车”检查。不得为拉关系，把自费项目改为公费项目，或少收费、不收费。 6 遵守药品管理法和医院规章制度，不私自向病人销售药物或推销非医疗性商品。 7 未经批准不得在外兼职或利用业余时间行医，谋取私利。 8 爱护医院仪器设备