足跟痛—足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能, 残疾和健康国际分类相关临床实践指南.doc

《足跟痛—足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能, 残疾和健康国际分类相关临床实践指南.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《足跟痛—足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能, 残疾和健康国际分类相关临床实践指南.doc（26页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、THOMAS G. MCPOIL, PT, PhDROBROY L. MARTIN, PT, PhDMARK W. CORNWALL, PT, PhDDANE K. WUKICH, MDJAMES J. IRRGANG, PT, PhDJOSEPH J. GODGES, DPT足跟痛足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能，残疾和健康国际分类相关临床实践指南J Orthop Sports Phys Ther. 2008:38(4):A1-A18. Doi:10.2519/jospt.2008.0302建议2引言4方法4临床指南：基于损伤和功能的诊断8临床指南：检查11临床指南：干预15建议汇总2

2、1参考文献23英文版审稿：Anthony Delitto, PT, PhDJohn Dewitt, DPTAmanda Ferland, DPTHelene Fearon, PTJoy MacDermid, PT, PhDPhilip McClure, PT, PhDPaul Shekelle, MD, PhDA. Russell Smith, Jr., PT, EdDLeslie Torburn, PT项目负责人：Joseph J. Godges(乔高杰斯)中文版主审译：Lilian Chen-Fortanasce(陈月),DPT中文版协调人：韩云峰中文版审译：韩云峰Lilian Chen-

3、Fortanasce(陈月), DPT郑海良, DPT中文版翻译：毛雨生普江艳鲁智勇建议病理解剖特征：若患者发生足跟部疼痛，临床治疗师应评估肌肉、肌腱、神经以及足底筋膜是否损伤。（基于专家意见建议）风险因素：临床医师应将踝关节背屈活动度受限和BMI过高作为非运动员发生足跟疼痛足底筋膜炎的诱病因素。（基于中等证据建议）诊断/分类：ICD是疾病与相关健康问题国际统计分类的英文缩写，ICF是功能、残疾及健康国际统计分类的英文缩写。将足跟痛患者归类于ICD的足底筋膜炎或ICF基于损伤分类的足跟痛时，下面的临床发现很有价值：足跟内侧区域疼痛；休息一段时间后，开始行走时最初几步疼痛明显，并随着负重时间的延

4、长疼痛增加；近期负重活动增加时足部开始疼痛。 (b28015，下肢痛；b2804，某节段或区域放射痛)。 此外，将足跟痛患者归类于ICD的足底筋膜炎与ICF基于损伤分类的足跟痛时，下面的物理检查很有价值。(基于中等证据建议) 触诊足底筋膜近端附着点 主动和被动的距小腿关节背屈ROM 跗管综合征试验 卷扬机试验 足纵弓角鉴别诊断：若出现下面两种情况， (1) 患者主诉活动受限或身体功能结构不足与本指南中诊断分类内容不一致，(2)使用旨在使患者出现的身体功能不足恢复正常的干预措施之后，患者症状仍无缓解，临床治疗师还应考虑足跟痛足底筋膜炎之外的其它诊断分类。(基于专家意见建议)检查疗效测量：临床治疗

5、师应使用有效的自我报告问卷，比如Foot Function Index(FFI), Foot Health Status Questionnaire(FHSQ), 或者Foot and Ankle Ability Measure(FAAM),在施加旨在减轻足跟痛足底筋膜炎导致的患者身体功能结构不足，活动受限和参与限制的干预手段先后，进行测试及评估。鉴于FAAM在物理治疗实践中已被证明有效，物理治疗师应考虑全程使用FAAM测试治疗过程中的变化。(基于强证据建议)检查活动受限测量：临床治疗师应使用简单可重复的方法对患者足跟痛足底筋膜炎相关的活动受限和参与限制进行测试，评估护理期间功能水平的变化。

6、(基于专家意见建议)治疗物理因子疗法：0.4%地塞米松或5%醋酸，应用离子导入法局部治疗，可在短期(24周)缓解疼痛，还可改善功能。(基于中等证据建议)治疗手法治疗：手法治疗与神经松解，可在短期(1-3个月)内缓解疼痛与改善功能，但支持证据很少。推荐手法包括：距小腿关节后向滑动，距下关节侧向滑动，第一跗跖关节前后向滑动，距下关节分离手法，可能存在神经卡压的部位周围软组织的松解，以及神经被动松解。(基于理论/基础证据建议)治疗拉伸：使用小腿肌肉和/或特定足底筋膜拉伸练习，可缓解短期(24个月)疼痛与改善小腿肌肉柔韧性。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次；每次拉伸时间或持续拉伸(3分钟)，或间歇(20秒

7、)拉伸。拉伸练习的方式并无优劣之分。(基于中等证据建议)治疗贴扎：使用跟骨或low-Dye贴扎法，可缓解短期(710天)疼痛。研究表明：贴扎可使功能得到改善。(基于弱证据建议)治疗足矫形器：预制或定制足矫形器，可短期(3个月)缓解疼痛及改善功能。预制或定制的足矫形器，在缓解疼痛和改善功能方面，似乎并无差异。目前尚无证据支持预制或定制足矫形器在处理长期(1年)疼痛和功能改善方面有效。(基于强证据建议)治疗夜间夹板：对症状超过6个月的患者，夜间夹板可作为一种治疗手段。使用夜用夹板的预期时间是13个月。夹板类型(前型、后型或短袜型)的选择对于治疗效果没有明显影响。 *这些建议与临床指南，均以2007

8、年5月前发表的科学文献为基础。引言指南目的 针对世界卫生组织（WHO） 的国际功能，残疾和健康分类（ICF）22中所描述的肌肉骨骼损伤患者，美国物理治疗协会（APTA）骨科分会长期以来不懈努力，致力于创建以循证为基础的骨科物理治疗管理的实践指南。临床指南的目的是： 描述以循证为基础的物理治疗实践指南，包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼问题的诊断，预后，以及对结果的评估。 使用世界卫生组织规定的与机体功能损伤和身体结构损伤以及活动受限、参与限制相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进行分类和定义。 对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功能结构损伤，活动受限和参与限制，确认现有最好证据支持的干预手段。

9、 确认评估针对身体功能和结构，以及个人活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰当测试方法。 运用国际术语为政策制定者描述骨科物理治疗师的操作。 为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉骨骼系统疾病的骨科物理治疗实践的信息 为骨科物理治疗师、学术教师，临床讲师，学生，实习生，住院医师以及研究员创造目前最好的骨科物理治疗实践参考刊物。意向声明 本指南并非试图被解释为或者作为临床护理标准。护理标准是根据患者个体所有可用临床数据而定的，同时会随着科学知识和技术的进步以及护理方式的发展而发生变化。这些实践参数只能被认为是指南。按其行事不能保证在每一位病人身上得到成功的疗效，不应认为该指南涵盖了所有正确的护理方法

10、, 也不应认为该指南排除其他旨在达到相同效果的可接受的护理方法。对于一个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须基于患者的临床数据，诊断和治疗选择的，以及患者的价值，期望和选择倾向等基础上。然而，我们建议当有关的临床医嘱明显偏离了指南的情况下，应记录在病人的医疗病例里面且说明原理。方法美国物理治疗协会（APTA）骨科分会指定内容专家，作为有关跟腱的肌肉骨骼系统疾病的临床实践指南作者及发展者。这些专家的任务是，使用ICF术语来定义机体功能和结构的损伤，活动受限与参与限制，这样可以（1）根据患者损伤形式而分类, 并以此确定的干预策略，（2）并作为治疗过程中功能改变的测试方法。内容专家的第二个任务是

11、描述所定义的损伤形式分类的支持证据，并描述损伤形式分类相应的活动受限及机体功能和结构损伤的患者的干预手段的证据。APTA 骨科分会的内容专家们也认识到，由于同质人群损伤或功能水平的改变的证据使用ICD23术语不能很方便的搜索，只根据基于ICD术语的诊断分类对证据做系统性的搜索和综述对于基于ICF的临床实践指南来说是不够的。这种方法，虽然不够系统，但使得内容专家能够搜索物理治疗师处理的常见肌肉骨骼疾病的分类、疗效测试和干预手段相关的科学文献。 本指南依据2007年5月之前发表的科学文献编写而成，于2008年发行。2012年，或在具有价值的新证据出现之后，将重新回顾修订。在过渡时期，关于本指南的任

12、何更新都将公布在美国物理治疗协会骨科分会的官方网站上：www.orthopt.org证据水平 具体的临床研究文章将根据英国牛津循证医学中心的标准进行分级。高品质的诊断性研究，前瞻性研究或随机对照试验获得的证据从较低质量的诊断性研究，前瞻性研究或随机对照试验（例如，较低的诊断标准和参考标准，随机选择不当，不设盲法，随访率80）获得的证据病例对照研究或回顾性研究病例系列研究专家意见证据等级 本指南中支持建议的证据的整体强度等级的划分标准由Sackett等人19描述，由MacDermid修订，并由本项目的协调人与审阅人采用。在此修订了的系统中，经典的A，B，C级和D级的证据已被修改，以包涵了专家共识

13、意见和基础科学的研究，从而体现生物或生物力学上的可信度。建议等级证据强度A强证据级研究占优势，和/或级研究支持建议。至少须包括一项I级研究。B中等证据一项高质量的随机对照试验，或者多项级研究支持建议C弱证据一项级研究或多项水平和IV的研究支持，并有专家的共识声明。D相互矛盾的证据针对该主题不同结论的高质量的研究，建议基于这些矛盾的研究E理论基础证据多项动物或尸体研究，从概念模型/原理或基础科学研究证据支持该结论F专家意见基于指南专家团队的临床实践总结出的最佳实践意见综述过程 美国物理治疗协会（ATPA）骨科分会也从以下领域挑选一些顾问，作为本临床实践指南早期草稿的审阅者： 案例审查 编码 风湿

14、病学 医学实践指南 骨科物理治疗进修教育 物理治疗学术教育 运动物理治疗进修教育本临床实践指南作者采用审阅人提出的意见对指南进行编辑，然后递交骨科与运动物理治疗杂志发表。此外，临床实践指南初稿与反馈意见模板，将会一同发给几个在骨科与运动物理治疗临床一线工作的物理治疗师。通过他们的反馈意见，明确指南的实用性、有效性与影响。所有从临床一线物理治疗师处收回的反馈意见对本临床实践指南的描述是： “非常有用”； 一份“可准确描述本行业的综述性文献”； 一份“对骨科物理治疗临床实践具有巨大积极影响”的指南分类在ICD-10主要编码中，关于足跟痛的相关疾病是M72.2足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜炎。在次要编码

15、中，相关疾病是G57.5跗管综合征/G57.6跖神经病变/莫顿氏跖痛症。在美国使用与之对应的ICD 9CM的编码，其中728.71足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜挛缩，足底筋膜炎(创伤)；355.5跗管综合征；355.6跖神经病变/莫顿氏跖痛症、神经痛或神经瘤。在检查和治疗时，足底筋膜、足底筋膜近端附近的跖神经、跗管周围软组织的临床病理特征常常相互重叠，与足跟痛原发组织的定位鉴别诊断非常困难。与足底筋膜炎、跗管综合征和跖神经病变相关的ICF身体功能的主要编码，是与疼痛相关的感觉功能。这些编码是b28105下肢痛与b2804某一节段或区域的放射痛。与足底筋膜炎相关的ICF身体结构的主要编码，是S750

16、23足踝韧带及筋膜，S75028足踝的结构、神经。与足底筋膜炎相关的ICF活动及参与的主要编码，是d4500短距离行走，d4501长距离行走，与d4154持续的站立姿势。 与足跟痛相关的ICD-10与ICF主要和次要编码见下表。与足跟痛相关的ICD-10和ICF编码疾病和相关健康问题的国际统计分类ICD-10一级编码M72.2足底筋膜纤维瘤病足底筋膜炎ICD-10二级编码G57.5G57.6跗管综合征跖底神经病变功能，残疾和健康的国际分类ICF一级编码身体功能b28105b2804下肢痛某一节段或区域的放射痛身体结构S75023S75028足踝的韧带与筋膜足踝的结构、神经活动与参与d4500d

17、4501d4154短距离行走长距离步行持续站立姿势ICF二级编码身体功能b 7100b7101b7203b7300b7401b770单关节的灵活性（增加或减少）多关节的灵活性（增加或减少）跗骨的灵活性（增加或减少）单块肌肉和肌群的力量（实质性减弱）肌群的耐力步态的功能模式（避痛步态）身体结构S75020S75022S75028S198足踝骨骼（跟骨/足跟骨刺）足踝的肌肉（趾短伸肌，拇展肌，小指外展肌，腓肠肌/比目鱼肌）足踝结构，特指跗管/屈肌支持带结构；神经系统结构，特指胫神经及其分支活动与参与d 4101d4104d4106d4302d4303d4350d4351d4502d4503d455

18、1d4552d4553d4600d4601d4602下蹲站立转换身体重心用臂搬运用肩、髋、背搬运用下肢推动踢在不同的斜坡上行走围绕障碍物行走攀登跑跳在家里移动在家以外的建筑物内移动在家和其它的建筑物以外移动临床指南基于损伤功能的诊断发病率医护人员认为，足底筋膜炎是他们治疗的最常见的足部疾病。据估计，每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎，相当于10%的美国人在一生中曾遭受足底筋膜炎的折磨48。2000年，APTA骨科分会足踝专业组，对 500多名组员进行了调查，收到了117名治疗师的回复47。100%的回复显示：足底筋膜炎是其在临床中最常见的足部疾病47。Rome等49报道：足底筋膜炎在运动和

19、非运动人群中均普遍存在，占所有主诉需要足部专业治疗的成年人的15%。Taunton等54进行了一项回顾性案例对照分析研究，其中的2002例跑步相关损伤病例均来自同一运动医学中心。他们报告：足底筋膜炎是足部最常见的疾病，占所有损伤的8%。病理解剖特征足底腱膜或筋膜由3束组成：外侧束、内侧束和中间束。中间束起自跟骨底面的内侧结节，组织坚韧，呈带状，向足趾走行，在跖骨头前分成5个小束。每一小束又分成两半，分别附着在每一近节趾骨之上。因中间束只是附着在跟骨与每一足趾的近节趾骨之上，因此当足趾伸展时，跖筋膜即出现功能性短缩。Hicks20首先用“卷扬机效应”来描述足底筋膜的这种功能性的缩短。在步态支撑相

20、的后半段,“卷扬机效应”可以协助足旋外。 下述足内附肌与中间束具有相同的附着点：趾短屈肌，拇外展肌和跖方肌内侧头。由胫神经发出的跟骨内侧支，分布在跟骨脂肪垫区。在穿过跗管时，胫神经分成足底内、外侧神经。若足底内、外侧神经及其各自的分支被卡压，可导致“跗管综合征”。足底外侧神经的第二支，也被称为“Baxters神经”，也可能被卡压。在跟腱与足底腱膜之间，似乎存在解剖连接。Snow等51报告：在尸体的足部，跟腱与足底筋膜间的解剖连接为纤维。他们指出：连接跟腱与足底筋膜之间的纤维的数量，伴随着足老化，呈持续减少。 以足跟痛为主诉的足底筋膜炎患者，最常见的异常部位，是足底腱膜中间束在跟骨内侧结节的起点

21、或末端附近。偶尔，患者也会主诉疼痛与症状在中间束的中部，恰在足底筋膜发出5个分支之前的部位。 足底筋膜炎在血清反应阴性关节病患者身上表现为肌腱末端病变，一般症状出现在两侧。系统性风湿性疾病，可发生自发性末端症，其原因不明16。足底筋膜末端病，也可伴随赖特综合征、牛皮癣性关节病、强直性脊柱炎与胃肠性脊柱关节病等而发生30,56。F 当一个患者患有足跟痛时，除了足底筋膜，医生还应对其肌肉、肌腱、神经进行评估。风险因素 足底筋膜炎病因尚不明确，且病因多样。Riddle等48为明确足底筋膜炎在非运动人群中的风险因素，应用配对样本对照试验方法，设置试验组与对照组进行研究。试验对象50名，均符合足底筋膜炎

22、的诊断标准，单侧发病。研究指出：当踝跖屈活动性减小时，跖筋膜炎的发生风险增加。在该研究人群中，其他可增加足底筋膜炎发生的风险因素有：长久站立的工作人群与BMI大于30kg/m2的人群。另外，踝跖屈、肥胖、与负重相关的工作，均是独立的风险因素，其中跖屈ROM减少尤为重要48。 最近，Irving等24进行了一项回顾性系统综述，检查与慢性足跟痛相关的危险因素。他们报道：在非运动人群中，体质指数在2530 kg/m2范围内,与跟骨骨刺呈强相关；另外，足底筋膜炎的发生与下述因素呈弱相关：BMI增大的运动人群、年龄增大、踝跖屈活动性减少、第一跖趾关节伸展活动性减少、长时间站立。Irving 与他的同事2

23、4发现：足的动态运动及静态姿势，与足底筋膜炎的发病无明确关系。 在关于足静态姿态与动态运动的研究中，Irving等24的发现非常有趣：跑步者跖筋膜炎的高发生率，是由反复的足过度旋内产生微小创伤所致。Messier与Pittala37、Wearing等58，以患足底筋膜炎的跑步者与步行者为研究对象，对足动态运动进行了回顾性评估。两项研究均报道：试验组与对照组的结果无差异，但这两项研究的样本量都很小。B 临床医师应该考虑，在非运动人群中，踝关节跖屈活动性受限和较高的体质指数，是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。临床过程根据病例研究的长期随访资料，其中病例主要是骨科门诊就诊患者，大多数患者，即80%的患

24、者，症状在12个月内可被消除34,60。诊断/分类 在独立临床评估的基础上，通过合理的确定程度对足底筋膜炎进行诊断。 患者的典型主诉：足部在不负重一段时间后，重新负重时，足跟部出现隐痛4,5,8,10。 早晨醒后或休息一段时间后，行走的前几步，足跟部疼痛最为明显。 在一些病例中。疼痛非常严重，以致出现避痛步态。 患者经常主诉，活动增加，如行走或跑步后，足跟部疼痛减轻，但在晚间足跟部疼痛会加重。 病史通常显示：患者在近期内运动量发生改变，例如，行走或者跑步距离的增加；或因工作变动而需要长时间站立或行走。 在大多数病例中，患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛，感觉异常并不常见。B 将患者列入足底筋膜

25、炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类 (b28015下肢痛与b2804某一节段或区域放射痛) 时，下面的临床表现非常有用：足跟内侧疼痛；休息一段时间后行走的最初几步，疼痛明显；负重时间延长，疼痛加重；近期负重活动增加，疼痛常常突然发生。另外，将患者列入足底筋膜炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类(b28015下肢痛与b2804某一节段或区域放射痛)时，下面的临床检查非常有用： 触诊足底筋膜近端附着部； 主动与被动踝关节背屈ROM； 跗管综合征试验； 卷扬机试验； 足纵弓角度。鉴别诊断 在诊断足跟痛时，建议应该与下列疾病相鉴别4,8： 跟骨应力骨折 骨挫伤 脂肪垫萎缩 跗管综

26、合征 软组织，原发性，或转移性骨肿瘤 Paget骨病 Sever病 S1神经根病变导致的反射痛F 若出现下面两种情况，除了足跟痛/足底筋膜炎，临床医师应该考虑其他的诊断分类。(1)患者身体功能与结构的受限或损害，与指南中诊断/分类部分的介绍内容不一致；(2)在使用旨在使患者身体功能损害恢复正常的干预措施后，患者的症状仍无缓解。影像学 对足底筋膜炎的诊断而言，影像学检查不是必须的8,39。当医护人员有疑问时，影像学检查非常有用，用来排除可能引起足跟痛的其他原因或者对足底筋膜炎进行确诊。8在最近的一项研究中，Osborne等41对患者足X线侧位片的改变进行了评估，并与对照组对比。试验组27例，均为

27、足底筋膜炎患者，对照组79例，由一个单盲观察者对非负重位的X线片进行评估。研究发现：试验组的85%与对照组的46%发现跟骨骨刺。而足底筋膜变厚和脂肪垫异常，是区分足底筋膜炎组别的两个最好的指标，敏感性为85%，特异性为95%。研究者得出如下结论：跟骨骨刺不是区分两组差别的重要特征；当需要影像学检查时，侧位非负重位的X线片是评估软组织改变的首选41。临床指南检查疗效测量I 本指南采用的大多数回顾性研究，都使用了下面问卷作为功能改变结果的调查问卷，包括Foot Function Index(FFI)、Foot Health Status Questionnaire(FHSQ)、Foot and A

28、nkle Ability Measure (FAAM)，其中只有FAAM在物理治疗实践中得到验证33。FAAM量表，它由一个包括21个项目的日常生活活动（ADL）分量表和一个单独的8个项目的运动分量表组成。每项活动均对应相应分数。Martin等33在4周的治疗时间内通过151名患者针对ADL，通过130名患者针对运动分量表验证了FAAM的测试内容、内部结构、得分稳定性及反应性。ADL和运动分量表的重测信度分别为0.89和0.87。Martin等33报道：FAAM 中ADL和运动分量表之间最小的临床重大差异为8分和9分。A临床治疗师应该使用有效的自我调查问卷，比如FFI，FHSQ或者FAAM，在

29、针对缓解足跟痛足底筋膜炎所致的机体功能和结构损伤、活动受限和参与限制的治疗干预前后使用。FAAM已经在物理治疗实践中得到了验证，物理治疗师应考虑使用FAAM全程对疗效进行测试。活动受限测量 在与足跟痛/足底筋膜炎相关的文献中，除了本指南疗效测试一节提及的自我调查问卷，没有专门报道活动受限测试。然而，在整个治疗期间，评估患者功能水平的改变，临床医生可以选择使用以下方法： 在过去的24小时内，出现踝、足或足跟痛的时间百分比； 由坐位或卧位开始行走时最初几步的疼痛水平 单足站立时的疼痛水平 站立一定时间如30分钟的疼痛水平 步行一定距离如1000米的疼痛水平 另外，Patient-Specific

30、Functional Scale是用来量化足跟痛患者活动受限与运动水平改变的问卷53。该量表可以帮助临床医师收集不同于本指南疗效测试部分的自我调查问卷的功能相关结果。F 临床治疗师应使用简单可重复的方法测量足跟痛足底筋膜炎相关的活动受限和参与限制，评估治疗期间患者功能水平的改变。身体损伤测量踝关节主动与被动背屈ICF分类身体功能损伤测量：单关节灵活性描述在膝关节伸展时，测量踝关节主动背屈活动性测试方法患者俯卧，足放在治疗台的边缘。检查者要求患者踝关节主动背屈，或检查者被动背屈患者踝关节。在背屈的过程中应确保足不发生外翻或内翻运动。在主动或被动背屈活动的终末，检查者使测角仪的固定臂与腓骨长轴在一

31、条直线上，使移动臂与第五跖骨长轴在一条直线上。变量性质连续变量测量单位度测试属性有充分证据支持背屈活动度测试者内信度(主动活动性测量的ICC为0.640.92，被动活动性测量的ICC为0.740.98)。另有一些证据支持测试者间信度，ICC为0.29-0.8135。跗管综合征的诊断：背屈外翻试验ICF分类神经系统结构与其他特定结构损害测试描述在非负重情况下，踝背屈，足外翻，所有足趾伸直，保持此姿势5-10秒，如果患者的症状被引出即为阳性。测试方法患者坐位，检查者最大限度地使患者踝背屈、足外翻、伸直足趾，保持此姿势5-10秒，轻敲跗管区域，判断Tinel征是否阳性，或患者主诉局部神经压痛。变量性

32、质名义变量测量单位无测试属性Kinoshita 等25测试了50位正常人与37位患者。37位患者，共44只足为需手术治疗的跗管综合征患者。正常组测试未引出症状或体征。测试有症状的44只足，33只足麻木或疼痛加重，41只足Tinel征变得更加明显。基于Kinoshita等*研究，麻木症状加重的诊断准确性指数 95%置信区间敏感性 0.81 0.67-0.90特异性 0.99 0.97-1.00阳性似然比 82.73 5.221309.51阴性似然比 0.19 0.100.22基于Kinoshita等*的研究，显著的Tinel征的诊断准确性指数 95%置信区间敏感性 0.92 0.810.97特异

33、性 0.99 0.910.99阳性似然比 84.07 5.96485.48阴性似然比 0.08 0.030.22尸体模型Alshami等人在6具尸体的研究发现：使尸体踝背屈、足外翻、跖趾关节伸展，可明显增加对胫神经、足底外侧神经与足底内侧神经的牵拉，同样也会明显增加对足底筋膜的牵拉。在研究中，两种操作手法(踝背屈及足外翻、跖趾关节伸展)，可致牵拉被显著增加。手法同样可使胫骨明显移动(6.9mm,P=.016)，还可使足底外侧神经向远端偏移(2.2mm，P=.032)。*使用Altman惯例，以计数为零的2-2列联表进行诊断性研究（所有4个单元加0.5）卷扬机试验ICF分类身体结构损害测试：足部

34、筋膜与韧带描述在负重和非负重两种情况下，伸展第一跖趾关节，引发足底腱膜的卷扬机效应，判断足跟痛能否被激发。测试方法试验在两种体位进行操作：非负重和负重体位。非负重体位：患者坐位，测试者将患者踝关节固定在中立位，一手放在第一跖骨头后。然后，测试者伸展患者第一跖趾关节，趾间关节可屈曲。测试者被动伸展，即背屈患者第一跖趾关节，直至其活动的终末或患者疼痛被激发。负重体位：让患者站在台阶上，被测试足的跖骨头放置在台阶边缘，受试者双足均匀地承担体重。然后，测试者被动地伸展第一跖趾关节，趾间关节可屈曲。被动伸展患者第一跖趾关节，直至活动范围的终末或出现疼痛。变量性质名义变量测量单位无测试属性De Garce

35、au等13对此试验进行了研究。试验组选用22位足底筋膜炎患者，对照组选用43位其他患者。实验组无一位患者的另一足出现疼痛，在负重体位与非负重体位，对照组患者也无人诉说疼痛或症状。22位患者中7位(31.8%)）足底筋膜炎患者在负重体位测试时出现疼痛，仅有3位患者在非负重体位测试时出现疼痛。卷扬机试验具有很高的特异性(100%)，但无论在负重体位还是非负重体位，其敏感性都很差（32%）。基于在De Garceau 等*研究，负重体位试验的诊断准确性指数 95%置信区间敏感性 0.33 0.17-0.53特异性 0.99 0.91-1.00阳性似然比 28.70 1.71-480.43阴性似然比

36、0.68 0.51-0.91基于在De Garceau 等*研究，非负重体位试验的诊断准确性指数 95%置信区间敏感性 0.18 0.070.40特异性 0.99 0.911.00阳性似然比 16.21 0.88298.75阴性似然比 0.83 0.67-1.02尸体模型在6具尸体上的研究，Alshami等2报道：伸展所有跖趾关节，可显著增加跖筋膜的牵拉(0.4%，P=0.016)。然而，这种方法也可显著增加胫神经的牵拉(0.4%，P=0.016)。*使用Altman惯例，以计数为零的2-2列联表进行诊断性研究（所有4个单元加0.5）足纵弓角ICF分类身体功能损伤测量：多关节灵活性描述第一条线

37、连接内踝的中点至足舟骨结节，第二条线连接第一跖骨头内侧最凸出部至足舟骨结节，两条线的夹角即是足纵弓角。测试方法患者站立，双足均匀地承担体重，触诊内踝中点、足舟骨结节、第一跖骨头内侧最凸出部，并用笔标出。然后，使用量角器测量3点以足舟骨结节为顶点形成的角度。变量性质连续变量测量单位度测试属性McPoil与Cornwall36报道：足纵弓角(LAA)，是足的静态姿态测量，能够很好地预测人在行走时足的动态姿势。在研究中，他们记录了50位研究对象的双足内侧面的数字图像，并用其计算纵弓角度。研究者还报道：测量纵弓角时，测量者内信度和测试者间信度已被证明满意。到现在，LAA仅被作为判断导致胫骨内侧应力综合

38、征风险水平的准确阈值52。LAA提供了一个与形成足底筋膜炎相关的足部结构及功能的测量方法。临床指南干预 已经报道过很多的足底筋膜炎的治疗干预方法，但支持这些治疗方法的高质量随机对照研究却很少12。消炎药物消炎药的使用，包括口服非类固醇抗炎药(NSAIDs)与注射激素。尽管抗炎药在物理治疗临床中并不常用，但在临床处理足底筋膜炎时，患者却常常询问治疗师是否应该使用消炎药，医护人员也常常给足底筋膜炎患者开NSAIDs处方。然而，评估单独使用NSAIDs的临床随机试验还并未开展。仅有有限证据支持注射激素能够在短期内缓解疼痛12。使用激素注射时，一个主要的担忧是存在继发足底筋膜断裂与脂肪垫退变的风险。A

39、cevedo与Beskin1对765例诊为足底筋膜炎的患者进行了回顾性调查研究，他们发现：在122例接受激素注射的患者中，有44例(36%)因注射而致足底筋膜断裂。更为重要的是，在27个月内随访中，发现50%发生筋膜断裂患者的恢复一般或较差1。一项最新研究显示，注射激素后筋膜断裂的风险很低或无。在触诊引导下，Gence等15对30例足底筋膜炎患者的47个足跟施予激素注射，注射之后1个月与6个月，使用疼痛强度与超声检查进行疗效评估，并对对照组的30例健康者也进行超声检查。与对照组相比，初次超声检查，患者组足底筋膜明显增厚；注射后1个月检查，患者组疼痛水平明显降低，筋膜厚度明显变薄；6个月后检查，

40、患者组筋膜厚度进一步变薄。他们指出：在激素注射后，并未发现明显的筋膜断裂或其他副作用。Tsai等55对25例诊为足底筋膜炎患者施予激素注射，并对触诊引导下注射(n=13)与超声引导下注射(n=12)进行了评估。他们使用痛觉计评估压痛，使用视觉模拟量表评估疼痛，分别在注射前、注射后1周、注射后2个月与注射后1年，进行疗效评估。在注射后2周，两组患者的压痛与疼痛量表分数均有显著改善。然而，足底筋膜炎的复发率，触诊引导组(6/13)明显高于超声引导组(1/12)55。物理因子疗法 Gudeman等18进行了一项安慰剂对照治疗的双盲研究。他们将39例(44足)研究对象分配至2个治疗组。由不同原因有4足

41、被淘汰。20足分配至安慰组，使用离子电渗疗法，治疗用药仅为磷酸盐缓冲剂。20足分配至治疗组，使用离子电渗疗法，治疗用药为0.4%地塞米松磷酸钠制剂。除了接受为期23周的离子电渗疗法，两组患者还接受6次物理治疗，包括冰敷、拉伸足底筋膜与小腿肌肉、使用具有粘弹性的足跟矫形器。分别在治疗前、6次治疗后与治疗后1个月，使用Maryland Foot Score量表，进行与疼痛及功能改变相关的疗效评估。治疗前与6次治疗后，治疗组与安慰组相比，有明显的巨大改善；治疗后1个月，两组在疼痛与功能上没有差别。作者指出：由于离子电渗疗法在缓解长期疼痛与功能障碍方面没有作用，因此，适用于需要即刻减轻疼痛症状的患者1

42、8。 目前最新的研究是Osborne与Allison40进行的一项双盲随机对照试验。他们将31例诊为足底筋膜炎的患者，分到3个治疗组。3个治疗组包括：安慰组，10例，使用药物0.9%氯化钠；离子电渗组，11例，使用药物0.4%地塞米松；离子电渗组，10例，使用药物5%醋酸。每例患者均在2周内接受6次物理治疗，并在2周内持续使用贴扎法。患者也被指导进行小腿拉伸练习。开始治疗前、2周治疗结束时与治疗结束后2周，独立使用视觉模拟量表，评估疼痛与僵硬。结果显示：使用醋酸与地塞米松的2组，离子电渗疗法与low-Dye贴扎法联合使用，具有很好的短期缓解疼痛与功能改善的作用。与地塞米松组相比，醋酸组可明显改

43、善晨起疼痛；仅可在地塞米松组观察到在治疗后2周内可持续缓解疼痛的患者40。B 0.4%地塞米松或5%醋酸离子电渗疗法，具有短期(24周)缓解疼痛与功能改善的作用。手法治疗 对足底筋膜炎而言，手法治疗作为一种干预手段，只有有限证据支持。Young等61报告4例足底筋膜炎或单侧足跟痛患者的物理治疗。4例患者的症状持续时间为652周。作者使用疼痛评分量表与自我功能量表，在13个月的时间内进行了结局评估。4例患者全部接受手法治疗与拉伸练习，其中2例患者使用足跟矫形器，其他患者接受额外的力量练习。在此案例研究中使用的手法治疗技术包括：踝关节向后滑动、距下关节侧向滑动、第一跗跖关节前/后滑动、距下关节分离

44、手法。在此案例研究中，使用干预手段的结果是4例患者的疼痛与功能得到快速改善。Meyer等38报告1例足底筋膜炎患者的物理治疗。该患者足跟痛8个月，站立与行走受限，直腿抬高踝背屈足外翻可刺激到胫神经而诱发足跟痛。因此，该患者的足跟痛存在神经性因素。该患者的检查发现，与Coppieters及其同事11在8具防腐尸体上的研究发现一致。Coppieters等报告：直腿抬高加强试验可使胫神经受到明显牵拉与移位。Meyer等38描述的该足跟痛患者，接受了被动与主动软组织松解，而软组织松解的目的是恢复与神经伴行的软组织的无痛活动。施行神经被动松解程序时，患者坐位，前屈头部与躯干。由于发现受试者踝关节背屈受限

45、、足过度旋内与胫骨后肌力弱，为控制足过度旋内与减少作用在足底筋膜上的应力，使用low-Dye贴扎法与治疗性训练。该患者在随后的1个月内接受了10次治疗，其足跟痛消除，站立与行走耐力也完全恢复。尽管案例研究只提供低水平证据，Young等61与Meyer等38的发现，为将来的足底筋膜炎手法治疗效度的随机对照的临床试验提供了基础。E 只有很少的证据支持使用手法治疗与神经松解疗程序具有短期(13个月)的缓解疼痛与改善功能的作用。推荐的手法治疗程序包括：踝关节后向滑动、距下关节侧向滑动、第一跗跖关节前/后滑动、距下关节分离手法、可能发生神经卡压部位附近的软组织松解，被动神经松解程序。拉伸许多作者建议小腿

46、拉伸应作为足底筋膜炎治疗计划中的干预手段之一18,39,40,42,45。踝背屈ROM减少是导致足底筋膜炎的风险因素，跟腱与足底筋膜之间拥有结缔组织相连接，均为小腿拉伸练习提供了一些合理的理由。 Porter等43进行了一项前瞻性随机盲法研究，用来评估为改善踝背屈ROM进行的小腿拉伸的持续时间与练习频度，也用来评估由美国骨外科学会描述的下肢与足踝模块患者的治疗结果。试验参加者包括：54例进行持续拉伸练习的足底筋膜炎患者，40例进行间歇拉伸练习的足底筋膜炎患者，41例健康者为对照组。试验参加者在指导下进行小腿肌肉的拉伸练习。练习时站在台阶边缘，足跟悬在台阶边缘之外，保持膝伸展与足位于中立位(无外

47、展与内收)。持续拉伸组，3分钟/次， 3次/天。间歇拉伸组，间歇拉伸5组/次， 20秒/组，2次/天。持续拉伸组与间歇拉伸组的每位参加者，在开始拉伸练习之前，应进行踝背屈ROM与功能的结果评估，随后每月评估1次，连续评估4个月。试验受试者未被提供其他治疗干预手段。试验持续4个月，至试验结束时，持续拉伸组有40人，间歇拉伸组有26人始终坚持拉伸练习。结果显示：拉伸练习的2组之间的结果无差异，2组踝背屈ROM增加近似。此外，2组参加者的踝背屈ROM的增加与疼痛减轻相关43。 DiGiovanni等14进行了一项前瞻性的随机研究，判断足底筋膜特定拉伸是否比小腿拉伸更有效。作者假设：足底筋膜特定拉伸，

48、除了可以更大地改善功能，还更容易被多数患者接受。101位受试者开始时被分为2组：小腿拉伸(n=50)与足底筋膜特定拉伸(n=51)。2组患者均接受非处方软鞋垫、3周一疗程的NSAIDs、与足底筋膜炎相关的患者教育。足底筋膜组织特定拉伸练习，患者坐位，将一手手指与患足足趾交叉，向胫骨方向牵拉足趾，直至足弓感到有牵拉感。为了证实是否正在牵拉筋膜，可指导患者用另一侧手触摸筋膜底部的张力。在站立位，指导小腿拉伸组练习，面墙而立，患足在前，足前部抵墙，健足在后，身体向墙壁倾斜，拉伸患侧小腿。在在拉伸练习时，要求小腿拉伸组患者应站在其足矫形器上，足尖轻微向内站立。两组患者应按要求练习：每组拉伸的保持时间为

49、从1数到10，每次重复拉伸10组，每天练习3次。最初的101例患者，练习足底筋膜特定拉伸的46例患者中24例(52%)在第8周足跟痛或是消除或是改善很大，与之相比，练习小腿拉伸的36例患者中只有8例。然而，以下几点值得注意：(1)此研究不是盲法研究；(2)退出研究的患者的百分比过大(小腿拉伸，28%；足底筋膜拉伸，10%)；(3)只分析了完成8周试验的患者的数据14。B 小腿拉伸与/或足底筋膜特定拉伸的练习，可短期(2-4个月)缓解疼痛与改善小腿肌肉的柔韧性。小腿拉伸练习量的安排，可一天2次或3次，可持续拉伸(3分钟)或间歇拉伸(20秒)，无论持续拉伸，还是间歇拉伸，练习效果基本相同。贴扎粘性

50、带贴扎可短期缓解足底筋膜炎患者的疼痛。Osborne与Allison40的研究报告与前面提到的关于物理因子治疗的讨论相同，联合使用离子电渗法与low-Dye贴扎法4周后评估发现可短期缓解疼痛与僵硬。 Hyland等21进行了一项前瞻随机对照试验，比较了跟骨贴扎与假性贴扎及拉伸练习的效果。41例足底筋膜炎患者分为4组：跟骨贴扎组(n=11)，假性贴扎组(n=10)，拉伸组(n=10)，对照组(n=10)。拉伸组进行小腿拉伸与足底筋膜特定拉伸练习。跟骨贴扎的程序设计是使跟骨内翻，如此，可使足的位置更加满足生物力学要求。在治疗前与治疗后1周，使用疼痛视觉模拟量表与患者特定功能量表(PSFS)，对患者

51、疗效进行评估。结果显示：尽管拉伸练习与假性贴扎可减轻疼痛，但与跟骨贴扎相比，跟骨贴扎的效果更加显著；尽管跟骨贴扎在试验前后存在极大差异，但并未发现4组之间在功能改善上存在差异。然而，此研究存在以下不足：(1)不是盲法研究；(2)分到每组的研究对象的数量较少；(3)仅提供了1周的随访。 Radford等46进行了一项受试者盲法随机试验研究，验证足底筋膜炎患者使用low-Dye贴扎法在缓解疼痛与改善功能方面的效度。研究的样本量为92例患者。92例患者被平均分为2组，每组46例。一组使用假性超声与low-Dye贴扎法，另一组仅使用假性超声。结果评估包括：行走第一步时疼痛；使用疼痛视觉模拟量表评估；使

52、用足健康状况问卷(FHSQ)，判断足部疼痛、足部功能、足部一般健康状况的改变。开始治疗前与治疗后1周，进行疗效测试。贴扎组使用足部贴扎时间平均为7天(时间范围：39天)。Radford等46报告了相似的发现：行走时的第一步疼痛，low-Dye贴扎组与假性组相比，存在较小的显著性差异。2组FHSQ分数无显著差异。此研究的不足为无对照组与短期随访的疗效测试。C使用足跟贴扎与low-Dye贴扎，可短期(710天)缓解疼痛。研究显示：贴扎还可引起功能的改善。足矫形器在足底筋膜炎保守治疗计划中，经常使用足矫形器。使用足矫形器的合理理由是可减少异常足旋内，而异常足旋内可引起足底筋膜内侧束应力的增加。到现在

53、为止还没有明确的证据证明足底筋膜炎与足部活动的关系。尸体样本研究指出：静止负荷时，足矫型器具可减少足底筋膜的张力；减少足内侧纵弓的塌陷；减少与旋内相伴的足部的延长26,27,28。已有7项随机对照临床试验研究，讨论了足矫形器具在足底筋膜炎治疗中的信度9，59。其中2项研究评估了磁性鞋垫在足跟痛治疗中的效果，两项研究均指出：在足跟痛的治疗中，与非磁性鞋垫相比，磁性鞋垫并未提供额外的益处。 其余的5项研究重点比较了不同类型的足矫形器，其中包括：定制矫形器、预制矫形器、毡制足弓垫、足跟杯与足跟垫。Lynch等31对3种足底筋膜炎保守治疗方法的信度进行了比较研究。103例研究对象，被分到3个治疗组：消

54、炎治疗包括注射皮质类固醇与口服NSAIDs(n=35)；一个可调节的粘弹性的足跟杯(n=33)；机械治疗最初使用low-Dye贴扎，随后使用定制矫形器(n=35)。疗效测试主要是以视觉模拟评估量表为基础的疼痛评估，而且随访患者3个月。作者报道：与其他2组相比，机械治疗组疼痛明显减轻且退出试验者少。研究中仅仅以疼痛作为疗效测试的方法，而足矫形器组的效果是否受贴扎的影响也不确定31。 通过评估60例足底筋膜炎患者，Turlik等57重点地讨论了足矫形器的效果。60例患者分为2组：定制功能性足矫形器组(n=26)与凝胶类跟骨垫组(n=34)。然而，实施干预的准确时间不清楚，至少3个月内随访大多数患者

55、，5例退出跟骨垫组。为了评估患者的干预结果，作者制定了5项调查指标。作者报告：定制功能性足矫形器组的干预结果优于跟骨垫组。非常遗憾的是，作者所制定的结果评估量表，未经信度与效度检验，而且分组也未采用盲法57。I Pfeffer等42进行了一项多中心随机试验研究，15个足踝骨科诊所招募了236例足底筋膜炎患者。在研究中，应用5种不同的治疗手段对患者进行干预：(1)仅小腿拉伸；(2)硅胶跟骨垫与小腿拉伸；(3)嵌入式毡制足弓垫与小腿拉伸；(4)橡胶足跟杯与小腿拉伸；(5)定制功能性足矫形器与小腿拉伸。在8周之内随访患者，使用Foot Function Index(FFI)评估结果。他们报告：与定制

56、矫形器治疗组及仅应用拉伸治疗组相比，使用预制嵌入物(硅胶垫、嵌入式毡制足弓垫、橡胶足跟杯)治疗组具有显著的干预结果。尽管此试验8周的干预时间非常短，试验结果显示：预制矫形器有效，拉伸结合预制矫形器比单独拉伸更有效42。 以255例足底筋膜炎患者为对象，Martin等22对定制足矫形器与预制足弓支持物及夜间夹板进行了比较。患者被随机分到3个治疗组。除了使用视觉模拟量表评估在工作、休闲与锻炼时的疼痛，还使用患者行走时第一步疼痛的自己主诉，进行主要的疗效测试。研究开始时，登记患者255例，最终12周随访时，仅见193例。预制矫形器组患者与夜间夹板组患者的坚持治疗率最低，退出人数最多，分别为21%与2

57、6%。在12周随访时，3组之间疼痛的减轻无显著差异。作者并未指明使用足定制矫形器患者的坚持治疗率最大32。I 在使用足矫形器处理足底筋膜炎的效度研究中，Landorf等29进行的参加者盲法随机试验研究，是至今研究时间最长的最综合的临床研究。研究中，136例足底筋膜炎患者被随机分到3个治疗组中，(1)假性薄软泡沫矫形器(n=46)；(2)预制的坚固泡沫矫形器(n=44)；(3)定制的半刚性热塑塑料矫形器(n=46)。疗效测试使用的是属疼痛与功能范畴的Foot Health Status Questionnaire(FHSQ)。在治疗之前、3个月与12个月分别进行疗效测试。在3个月与12个月随访时

58、，每组仅丢失12位成员。因此，在12个月时随访总人数为131人。在3个月之后， FHSQ疼痛与功能的得分上，使用预制与定制矫形器的效果优于假性矫形器，仅在功能上有显著性差异。在12个月随访回顾时，3组间的疼痛与功能得分无显著差异。因此，预制及定制矫形器在疼痛与功能上仅有短期效果；在1年以后，使用3种足矫形器的所有患者的结果相似29。A 使用预制与定制足矫形器，在减轻疼痛与改善功能上有短期(3个月)效果。在疼痛减轻与功能改善的程度上，预制与定制足矫形器相比，两者无差异。在疼痛处理与功能改善上，目前仍无证据支持长期(1年)使用预制与定制足矫形器有效。夜间夹板 Crawford与Thomson12在

59、回顾研究中报道仅有有限的证据支持将夜间夹板作为对病程超过6个月的足底筋膜炎患者的干预治疗手段。在使用夜间夹板时，使用时间是临床争论的一个关键问题。Batt等7要求40例慢性足底筋膜炎患者使用夜间夹板912周，获得了良好疗效。Powell等44发现：37例慢性足底筋膜炎患者，仅使用1个月的夜间夹板即足以改善88%。因此，基于有限证据显示：为充分地改善临床症状，夜间夹板的使用时间应为13个月。 在近期的一项前瞻随机研究中，Ross等50对单独或联合使用足矫形器与夜间夹板的效果进行了研究。43例患者，症状持续时间平均4.2个月，被分到3组中：仅足矫形器组(n=13)，足矫形器与夜间夹板组(n=15)

60、，仅夜间夹板组(n=15)，并对患者进行为期1年的随访。38例1年后的随访资料有效。在既往的研究中均使用后型夜间夹板，而Roos等50却使用了前型夜间夹板。除了日常监测患者坚持治疗率，还使用Foot and Ankle Outcome Score(FAOS)进行疗效测试。结果显示：使用足矫形器与夜间夹板时，坚持治疗率良好(至少为75%)；在前6周或1年后随访时，3组患者的疼痛均减轻；使用FAOS评估功能改善，FAOS的结果支持足矫形器的使用效果超过夜间夹板。 绝大多数夜间夹板的设计，无论是前型还是后型，都是使用刚性热塑性塑料预制而成，因此对患者而言不是很舒适，容易导致患者不愿使用。最近，成功地制作了一种柔软的短袜型夜间夹板，可在市场买到。新型夜间夹